71. Финансовые средства государственной системы омс.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются из средств ЕСН, зачисляемых в Федеральный и территориальные фонды ОМС. Сейчас это суммарно 3,6% от ФОТ, а с 2005 года - 2,8%, в ФОМС – 0,8%, в ТФОМС – 2%, а так же за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

С 2003 года в системы ОМС ряда субъектов РФ поступают так же дополнительные платежи по обязательному медицинскому страхованию неработающих пенсионеров по старости. Это происходит в ряде территорий, принимающих участие в эксперименте по модернизации ОМС, в том числе и в нашей области. В эксперимент область вошла в числе первых пяти: Белгородской, Орловской, Самарской, Томской и Костромской областей. Эксперимент ПФР будет продолжен и в 2005 году.

С 2005 года в систему ОМС будут поступать средства государственного бюджета на организацию обязательного медицинского страхования детей в порядке эксперимента по переходу на страховые принципы оплаты медицинской помощи.

Для реализации государственной политики в области ОМС в России созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в форме самостоятельных некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, налоговых поступлений на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на ее проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования относятся ко II уровню бюджетной системы РФ, расходование их регулируется Бюджетным кодексом и законами о бюджетах фондов.

Доходы территориальных фондов ОМС в 2003 году составили 155,7 млрд. рублей, из них поступления средств ОМС - 151,8 млрд. рублей, налоговые поступления составили 89,6 млрд. руб. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения составили 49,9 млрд. рублей, средств ПФР поступило 1,3 млрд. рублей. В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю составляют налоговые поступления – 59,0%, а страховые взносы на страхование неработающих из органов исполнительной власти – 32,9%.

Структура поступления средств чрезвычайно варьирует и носит пестрый характер. Например, в г. Москве и Чеченской республике до сих пор отсутствуют страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В республиках Адыгея и Ингушетия и Усть-Ординском Бурятском автономном округе налоговые поступления составили чуть более 20% в структуре поступлений. В 8 субъектах РФ доля страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения не превышает 10% (Ярославская, Саратовская, Магаданская и другие области).

71. Страховщики по обязательному медицинскому страхованию. Их организационно-правовые особенности. Права и обязанности смо.

Страховщиками в медицинском страховании являются страховые медицинские организации. Страховыми юридическими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют право быть учредителями страховых медицинских организаций. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

• защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Анализ деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования России за период с 1993 по 2002 годы показал, что страховщики за этот период не смогли обеспечить всеобщность ОМС в Российской Федерации, не сумели существенно повлиять на структурную эффективность системы здравоохранения и не позволили перейти к страховым принципам оплаты медицинской помощи. В Орловской области страховые медицинские организации в качестве страховщиков работают с 1 октября 2003 года. Это филиалы СМО ЗАО «Солидарность для жизни» и СМО ОАО «Газпроммедстрах». Страховщики были отобраны согласно антимонопольному законодательству по конкурсу.