&6 Цитологическая оценка влагалищных мазков.
Для гормональной цитодиагностики производится подсчет тех или иных клеток мазка (количественная характеристика). Кроме того, оценивается расположение клеток в препарате (пластами или раздельное), наличие или отсутствие их складчатости. Для количественной оценки кольпоцитологических данных используют индексы созревания, кариопикнотический и эозинофильный.
Индекс созревания (ИС), или числовой
Представляет собой процентное соотношение во влагалищным мазке трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и парабазальных. Определяют ИС путем подсчета в нескольких полях зрения 100 -200 и более клеток в мазке. Изображают его в виде формулы, в которой слева записывают процент парабазальных клеток, посредине - промежуточных, справа - поверхностных. Отсутствие какого-либо вида клеток обозначают цифрой 0.
Возможно несколько вариантов индекса созревания.
А. Выраженная атрофия - в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, а промежуточные и поверхностные отсутствуют (например, ИС= 100/0/0).
Б. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, а поверхностные клетки отсутствуют (например, ИС =80/20/0 или 65/35/0.)
В. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки (например, ИС=0/80/20). Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой направленной вправо (например, ИС=0/60/40).
Г. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки (например, ИС=0/15/85 или 0/0/100). Уменьшение пролиферации может быть обозначено стрелкой, направленной влево.
Кариопикнотический индекс (КИ).
Представляет собой процентное отношение всех поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству во влагалищном мазке. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывает пролиферативные изменения слизистой оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структуры ядер эпителиальных клеток.
Эозинофилъныы индекс (ЭИ) (подсчитывается только при полихромном методе окраски)
Представляет собой процентное отношение всех зрелых поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к общему количеству клеток во влагалищном мазке. При подсчете ЭИ величину ядер поверхностных клеток во внимание не принимают. Величина ЭИ находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенного влияния. Качественная оценка мазка производится по индексам складчатости и скученности.
Индекс складчатости.
Представляет собой отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к общему количеству клеток во влагалищном мазке. Этот индекс выражен при прогестероновой стимуляции. В этом случае происходит скручивание или свертывания краев цитоплазмы клеток, в результате чего они приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости чаще всего дают описательно, как дополнение к индексу созревания, либо оценивают по 3-х балльной системе.
Индекс скученности или группировки клеток.
Представляет собой соотношение клеток, находящихся в скоплениях (от 4 и более),к клеткам, к клеткам расположенным раздельно. Этот индекс так же, как и индекс складчатости, отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища. Оценивается в плюсах или баллах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).
Клеточные элементы слизистой оболочки влагалища: 1 - поверхностный эпителий; 2 - промежуточный эпителий; 3 - парабазальный эпителий.
Схема изменения степени профлиферации эпителия влагалища (сдвиг вправо)
&7 Микроэкология влагалища.
Если об инфекциях передаваемых половым путем нам известно многое от врачей древнего Египта, Галена, Авинценны до Нейссера и Эрлиха шло накопление знаний о симптомах, лечении и профилактике этих инфекций, то вопрос, что такое нормальное состояние слизистых оболочек гениталий, естественный баланс их микрофлоры, остается открытым.
Для многих современных женщин стало привычным состояние «условного здоровья»: эпизоды выделений из влагалища, чувство дискомфорта (ощущение избыточно влажного или сухого влагалища, нарушение чувствительности, появление странного запаха), иногда ноющие боли в низу живота.
Как правило, обследования на инфекции, передаваемые половым путем, дают отрицательный результат. Тем не менее, описанные явления беспокоят женщину. Порой это приводит к неуверенности в себе, тревоге, боязни оттолкнуть партнера и, как следствие – к глубоким нарушениям сексуальности: «привычному», обыденному и часто нежелательному коитусу.
Нормальная миклофлора влагалища у женщин характеризуется большим разнообразием видов бактерий и подразделяется на облигативную, характерную для здоровых женщин, и транзиторную части. При самых разнообразных неблагоприятных внешних воздействиях – в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, возникновении гинекологических заболеваний как инфекционной, так и не инфекционной этиологии – в генитальном тракте могут происходить качественные и количественные изменения миклофлоры.
Следует отметить, что антибактериальная терапия является одной из причин развития дисбактериоза влагалища.
В настоящее время установлено, что влагалищной флоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммунизирующая и др. функции. Ее следует рассматривать не только как индикатор определенного состояния влагалища, но и как индикатор здоровья в целом, так как влагалищный биоценоз является интегрированным показателем суммарных влияний эндокринной, иммунной, сосудистой и др. систем организма.
В женских половых органах постоянно происходят циклические изменения, связанные, прежде всего, с функцией яичников. Следовательно, нормальную микрофлору можно представить в виде динамической системы, которая в физиологических условиях повергается влиянию менструального цикла, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий. Кроме того, на микрофлору могут оказывать влияние инвазивные, диагностические и лечебные манипуляции, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. Однако, несмотря на постоянные изменения, микрофлора гениталий относительно стабильна.
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов была разработана и используется в работе оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища.
Нормоценоз – характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
Промежуточный тип биоценоза влагалища – характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
Дисбиоз влагалища выражается значительным уменьшением или полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
Вагинит – полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, морфологический пейзаж воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.