1. Поставить диагноз по классификации.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. Составить алгоритм лечения.

Тема: «Хронические бронхолегочные заболевания. Бронхиальная астма».

Тема: «Микробно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей».

Больной К., возраст 3 года 8 месяцев, поступил в стационар 27.08.01 г.

Жалобы при поступлении: рвота, повышение температуры до 39,5, после приема жаропонижающих препаратов снижается на 2-2,5 часа, снижение аппетита, вялость.

Анамнез заболевания: Заболел вечером 23.08.01 г. В течение 3-х дней ребенок получал симптоматическую терапию (жаропонижающие препараты, обильное питье в виде морсов, компотов). Вечером 26.08.01 г. на высоте температуры 3-х кратно рвота. Утром 27.08.01 г. отмечается фебрильная лихорадка и однократно рвота. Бригадой «Скорой помощи» ребенок был госпитализирован в стационар.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, во втором триместре беременности мама перенесла о.р.в.и., угроза прерывания беременности во втором триместре беременности. Роды 2, срочные в срок 38 недель, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Вскармливание естественное до 1 года. Привит по «календарю».

Перенесенные заболевания: частые о.р.в.и. (не реже 1 раза в 2 месяца), краснуха. Неоднократно ребенок госпитализируется в инфекционную больницу с клиникой острого кишечного заболевания (рвота, жидкий стул).

Однако посевы кала на дизгруппу были отрицательными. В последние полгода наблюдается у врача дерматолога – беспокоит зуд и расчесы на коже.

Анализ амбулаторной карты:

Неоднократно в анализах мочи отмечены изменения в виде лейкоцитурии, удельный вес мочи монотонен 1010 – 1014.

Специализированного обследования для выявления генеза лейкоцитурии не проводилось

Наследственный анамнез:

По линии матери

Мама 33 года – здорова

Брат 8 лет – вторичный хронический пиелонефрит (пузырно-мочеточниковый рефлюкс II степени, активный и пассивный с обеих сторон)

Бабушка 61 год – бронхиальная астма

Дедушка 63 года – желчекаменная болезнь (эндоскопическая операция на желчном пузыре)

Сестра 31 год – Вторичный хронический пиелонефрит (состояние после операции по поводу гидронефротической почки справа), прооперирована в возрасте 12 лет.

Ее дочь 11 лет – атопический дерматит

По линии отца

Отец 44 года – язвенная болезнь желудка (оперирован в 1998 году)

Бабушка 69 лет – гипертоническая болезнь

Дедушка 73 года – язвенная болезнь 12-перстной кишки, варикозное расширение вен нижних конечностей

Брат 35 лет – здоров

Сын брата 5 лет – здоров

Объективно:

Состояние ребенка при поступлении тяжелое, обусловлено симптомами интоксикации. Ребенок отстает в физическом развитии: вес 18 кг, рост 89 см.

Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Кожные покровы бледные с сероватым колоритом, на коже рук (плечо, предплечье), ног, передней брюшной стенки следы расчесов. Отмечается пастозность лица (веки), передней брюшной стенки, голеней. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. Живот доступен пальпации, безболезненный. Печень +2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярно, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез не учитывался.

В стационаре проведены следующие исследования:

Общий анализ крови:

Эрит. – 3,1 •10¹² Нв – 87 г/л

Тром. 230 • 10 ⁶

Лейк. – 7,8 • 10 ⁹

Э	Б	Н				Л		М
3	2	Ю 0	П 11	С 45	36		5

СОЭ 43 мм/ч

Общий анализ мочи:

Количество – 30 мл

Прозрачность – мутная

Рн – 6,0

Удельный вес 1008

Лейкоциты – сплошь в поле зрения

Эритроциты – единичные

Цилиндры – нет

Слизь - +++

Бактерии - +++

Соли – нет

Биохимический анализ крови:

Мочевина – 28,9 ммоль/л

Креатинин – 0,34 ммоль/л

УЗИ внутренних органов (прилагается).

Экскреторная урография (прилагается).

Задание:

1. Предварительный диагноз

2. Необходимые исследования для уточнения диагноза (отметить лишь необходимые):

3. Клинико-лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, посев мочи на стерильность, посев крови на стерильность, биохимия крови (белок и фракции, сахар крови, мочевина, креатинин, билирубин и фракции, липоротеиды, холестерин, К, Na, КЩР, фибриноген, щелочная фосфотаза, Са, СРБ), функциональные пробы почек (отметить какие).

4. Инструментальные методы исследования: радиоизотопная ренография, цистография, урография, артериография, биопсия почечной ткани, Rh-грудной клетки, Rh-брюшной полости обзорная).

5. Тактика ведения больного

6. Прогноз заболевания

ЗАДАЧА

Девочка, 6 лет, поступила в отделение с жалобами:

учащенные, болезненные мочеиспускания, температура до субфебрильных цифр 37,4 –37,8, мутная моча.

Анамнез заболевания: заболела остро, после прогулки в холодную промозглую погоду, появились учащенные болезненные мочеиспускания, повысилась температура. В лечении фитотерапия – почечные сборы. Отчетливой положительной динамики отмечено не было. Госпитализируется в стационар.

Задание:

1. Предполагаемый диагноз и дифференциальный диагноз.

2. Терапия

3. Прогноз

Задача

Девочка 8 месяцев, поступила в отделение с жалобами:

Повышение температуры до фебрильных цифр в течении 3-х дней, рвота, жидкий стул, отказ от еды, беспокойство при мочеиспускании.

Анамнез заболевания: заболела остро 3 дня назад, когда повысилась температура до 39,8. Получала жаропонижающие препараты (парацетамол), использовались также физические методы для снижения температуры. Вчера появилась рвота и жидкий стул.

Анамнез жизни: ребенок от первой нормально протекавшей беременности. Роды в срок. До настоящего времени ребенок не болел. Но в 5 и 7 месяцев отмечались немотивированные подъемы температуры в течении 1-2 дней (получал жаропонижающие средства) – интерпретировалась температура как реакция на «прорезывание зубов».

В приемном покое стационара сделаны исследования:

Общий анализ крови:

Эрит. –4,4 •10¹² Нв – 87 г/л

Тром. 330 • 10 ⁶

Лейк. – 5,8 • 10 ⁹

Э	Б	Н				Л		М
1	2	Ю 0	П 8	С 43	41		5

СОЭ 42 мм/ч

Общий анализ мочи:

Количество – 20 мл

Прозрачность – мутная

Рн – 7,0

Удельный вес 1008

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – сплошь в поле зрения

Эритроциты – нет

Слизь - +++

Бактерии - +++

Задание:

1. Диагноз и дифференциальный диагноз

2. Необходимые исследования для уточнения диагноза (отметить лишь необходимые):

3. Клинико-лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, посев мочи на стерильность, посев крови на стерильность, биохимия крови (белок и фракции, сахар крови, мочевина, креатинин, билирубин и фракции, липоротеиды, холестерин, К, Na, КЩР, фибриноген, щелочная фосфотаза, Са, СРБ), функциональные пробы почек (отметить какие).

4. Инструментальные методы исследования: радиоизотопная ренография, цистография, урография, артериография, биопсия почечной ткани, Rh-грудной клетки, Rh-брюшной полости обзорная).

5. Терапия.

6. Прогноз заболевания

Тема: «Гломерулонефриты у детей. Острый постинфекционный гломерулонефрит. Хронические гломерулонефриты. Вопросы почечной недостаточности в детском возрасте».

ЗАДАЧА № 1

Мальчик 12 лет, поступил в приемный покой детской больницы с

жалобами: головная боль, отеки, изменение цвета мочи («мясные помои»).

Анамнез заболевания: Ребенок 2 недели назад перенес фолликулярную ангину, получал антибактериальную терапию (ампициллин перорально в течении 7 дней) и симптоматическую терапию (жаропонижающие препараты). Состояние мальчика улучшилось. Посещал школу. Вчера утром появилась головная боль, тошнота, а вечером мальчик отмечает изменение цвета мочи (стала красно-бурого цвета). Утром ребенок отмечает отсутствие диуреза, появление видимых отеков. Госпитализирован в стационар.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Мальчик адекватен, отвечает на вопросы. Кожные покровы бледные. Отмечается пастозность век, поясничной области, передней брюшной стенки, голеней. Слизистые сухие. В зеве спокойно. Тоны сердца отчетливые, ЧСС 82 в мин. Артериальное давление 150/ 90. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Над легкими перкуторно легочной звук, аускультативно дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Диурез снижен (в течении 12 часов отсутствие диуреза при обычной питьевой нагрузке). Мочеиспускание безболезненное, визуально моча темно-бурого цвета. Стул регулярно.

1. Поставить диагноз по классификации.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. План обследования.

4. Принципы терапии.

ЗАДАЧА № 2

На приеме у врача ребенок 10 лет.

Жалобы: слабость, утомляемость, головная боль, снижение аппетита, боли в животе. Часто болеет острыми респираторными заболеваниями. В течение последних двух месяцев беспокоит кожный зуд.

Анамнез заболевания: В возрасте 5 лет ребенок обследован в урологическом отделении детской клинической больницы. После проведения полного рентгенурологического обследования был поставлен диагноз: Двусторонний уретерогидронефроз. Вторичный хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение. Была проведена реконструктивная операция. В последующие годы ребенок наблюдается у детского уролога. В терапии получал противорецидивное лечение по поводу вторичного пиелонефрита, однако, несмотря на проводимые мероприятия процесс имел непрерывно рецидивирующее течение.

Объективно: Физическое развитие пациента оценивается ниже возрастной нормы. Кожные бледные. Отмечается пастозность век, передней брюшной стенки, нижних конечностей.

Данные лабораторного исследования:

Анализ крови. Hb – 85 г/л; Эр – 3,1*10/л; L- 5,1*10/л; п – 3%; с – 51%; э – 4%; б – 1%; л – 35%; м – 5%; СОЭ – 15 мм/ч.

Анализ мочи. Б – 0,99 г/л; уд.вес – 1008; лейкоциты – 1-2 в п/зр; эритроциты – един., цилиндры –гиалиновые 3-6 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 54 г/л; альбумины – 45,0 %; мочевина – 12 ммоль/л; креатинин – 0, 14 ммоль/л.

УЗИ почек: Гидронефротическая трансформация почек с обеих сторон. Доплерография сосудов почек: Повышение индекса резистентности сосудистой стенки.

1. Предварительный диагноз

2. План обследования

3. Принципы терапии

4. Тактика наблюдения за пациентом

5. Прогноз

ЗАДАЧА № 3

Мальчик В., 1,5 года поступил в нефрологическое отделение детской больницы.

Жалобы: выраженные отеки, урежение мочеиспусканий (2 раза в сутки).

Анамнез заболевания: вчера утром мама отметила «припухлость» век, голеней, сглаженность голеностопных суставов. Участковым педиатром было назначено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, объем и ритм спонтанных мочеиспусканий. Результат общего анализа мочи – удельный вес 1026, белок – 6, 0 г/л, лейкоциты – единичные в п/ зр, эритроциты – единичные в п/зр, эпителий – 1-2 в п/зр. Направлен в стационар.

Анамнез жизни: ребенок от второй нормально протекавшей беременности. Роды в срок. На грудном вскармливании до года. До настоящего времени 2-х кратно перенес ОРВИ. Ребенок страдает атопическим дерматитом. Наблюдается у аллерголога.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Выраженные отеки лица, передней брюшной стенки, асцит на уровне пупка, отеки наружных половых органов, нижних конечностей. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений 98 в мин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Диурез снижен (выпито 780 мл, выделено 140 мл). Стул оформленный, 1 раз в сутки.

1. Поставить диагноз по классификации.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. План обследования.

4. Принципы терапии.

5. Прогноз заболевания.

Задача 4

В приемный покой детской клинической больницы 8 сентября 1998 года обратились родители с девочкой 10 лет.

Жалобы на момент поступления: тошнота, рвота, интенсивная головная боль.

Анамнеза заболевания: 22 августа девочка диагностирована гнойная ангина (боли в горле, повышение температуры до фебрильных цифр, интоксикация, в зеве - лакунарная ангина). С 22 августа ребенок получает антибактериальную терапию (ампициллин в/м). 23 августа на коже появилась мелко-точечная сыпь, которая была расценена как аллергическая. Был отменен ампициллин и назначен гентамицин в/м. Сыпь угасала постепенно. Температура 27 августа зарегистрирована как субфебрильная, таковой и оставалась в течение последующей недели. В зеве также отмечена положительная динамика. Однако, родители отмечают в последующие 10 дней у ребенка вялость, слабость, снижение аппетита. 8 сентября ребенку стало значительно хуже: она отказывалась от еды, отмечается рвота желчью, выпитой жидкостью. Родители самостоятельно доставили ребенка в стационар.

Анамнез жизни: ребенок от первой, нормально протекавшей беременности, роды в срок 39-40 недель, вес при рождении 3250, рост 49 см. На грудном вскармливании до 1 года. До года ничем не болела. Прививки по возрасту.

Проба Манту май 1998 года – отриц. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу – 1995 год.

Объективно: Девочка очень вялая, несколько заторможена, с трудом отвечает на вопросы. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, небольшая пастозность век, передней брюшной стенки, голеней. На поверхности ладоней и подошв отмечается шелушение. В зеве спокойно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легким легочной звук. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Границы сердца документировано расширение влево. Аускультативно отмечается приглушенность тонов, ослабление первого тона на верхушке. Частота сердечных сокращений до 96 в мин. Артериальное давление 140/90 мл рт ст. Живот обычной формы, мягкий. Пастозность передней брюшной стенки. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Стул был утром, оформленный.

1. Поставить диагноз по классификации.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. План обследования.

4.Неотложные тактические и лечебные мероприятия.

5. Принципы терапии.

6. Прогноз заболевания.

ЗАДАЧА №5

14 января 1999 года в поликлинику обратился подросток 13 лет с жалобами на головные боли, слабость, снижение аппетита, тошноту, на боли в поясничной области, изменение цвета мочи (темно-красного цвета). Вышеперечисленные жалобы появились, со слов ребенка, несколько дней назад ( 3-5 дней ?, точно не помнит).

Из анамнеза известно, что в конце декабря - начале января у мальчика отмечались небольшие катаральные явления (явления ринита), самочувствие страдало незначительно, температуру не измерял.