Тема: «Психическое и физическое развитие детей»

Задача №1

При диспансерном осмотре в поликлинике ребенок держит голову, приподнимает плечевой пояс лежа на животе, улыбается, отрывисто «гулит», снижены безусловные рефлексы – хватательный, ладонно-ротовой, Галанта, Переса.

Задание:

Какому возрасту соответствует развитие ребенка?

Задача №2

Ребенок здоров, держит голову, фиксирует взор. Масса тела 5 кг. Длина тела – 58 см. (При рождении 3500 и 52 см соответственно).

Вопрос: какому возрасту соответствует ребенок?

Задача №3

Дайте характеристику здоровому ребенка 6 месяцев: рост, вес, уровень развития моторных и речевых навыков.

Ответ: средний рост 65-68 см, вес – 7800-8500г., ребенок берет игрушку, манипулирует ей, рассматривает, становится на четвереньки, садится, ползает, появляется лепет.

Задача №4

Дайте характеристику здорового ребенка 1 года: рост, вес, уровень развития моторных, речевых и коммуникативных навыков, игровая деятельность, самообслуживание.

Задача №5

Ребенок, 2 года. Вес 12 кг, рост 85 см, фразовой речи нет. Реакция на осмотр негативная. Гиперактивен. Внимание сосредатачивает на 5-10 сек. Игрушками не интересуется.

Вопрос: оцените уровень физического и психо-речевого развития ребенка.

Тема: «АФО кожи, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата».

1. Ребёнок 6 мес, при осмотре выраженные лобные бугры, краниотабес, облысение затылка, ладьевидные вдавления на боковых поверхностях грудной клетки, утолщения в зоне перехода костной части рёбер в хрящевую. Поставьте диагноз.

2. У новорожденного на 3 сутки отмечается появление желтушности кожных покровов. Общее состояние ребёнка удовлетворительное, грудь сосёт активно, не срыгивает, физиологические рефлексы в полном объёме, печень и селезёнка не увеличены. У матери группа крови А(II), Rh(+). Поставьте диагноз.

3. Ребёнок 2 года, температура несколько дней до 39,8ºС, выраженная интоксикация, щадит правую ногу, не ходит, при осмотре – отёк и гиперемия мягких тканей в верхней трети правого бедра, гиперестезия. Поставьте диагноз.

4. Ребёнок, 10 лет, предъявляет жалобы на боли в левом коленном суставе, ограничение движений. При осмотре выявлена деформация сустава, припухлость, гиперемия кожи в области сустава, боль. Известно, что 2 недели назад ребёнок был болен ОРВИ. Поставьте диагноз.

5. Новорождённый на 3-й день после выписки из родильного дома грудь сосёт активно, периодически не обильно срыгивает. Отмечается гиперемия и отёчность около пупочной ранки. Дыхание пуэрильное, ЧД =42. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 138 в мин. Поставьте диагноз.

Тема: «АФО органов кровообращения. Врожденные пороки сердца».

ЗАДАЧА 1

За консультацией к детскому кардиологу обратилась мать с ребенком 11 месяцев, ранее необследованного (проживали в сельской местности). Основная жалоба: одышка с рождения, при кормлении усиливается цианоз, а также плохой аппетит и недостаточные весовые прибавки. С 10 месяцев 2 раза в неделю появились приступы беспокойства, одышки, выраженного цианоза, тремор подбородка.

Ребенок от III беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 и 2 триместрах беременности. 2 предыдущие беременности заканчивались мертворождением. Роды 1, самопроизвольные, стремительные, 37 недель. Вес ребенка при рождении 2750 г, длина тела – 48 см.

При осмотре ребенок с явлениями гипотрофии (масса тела - 6.200 г.), обращают на себя внимание выраженный цианоз лица, фаланг пальцев кистей и стоп, слизистых оболочек, деформации пальцев кистей и стоп в виде “барабанных палочек” и “часовых стекол”.

При осмотре область сердца не изменена, границы относительной тупости не изменены. При аускультации сердца тоны удовлетворительной громкости, выявлен грубый систолический шум, локализующийся вдоль левого края грудины во II – IY межреберных промежутках. Второй тон над легочной артерией ослаблен. Печень + 1,0 см выступает из-под края реберной дуги.

Результаты параклинических методов обследования:

1. Электрокардиография – отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Рентгенография органов грудной клетки – обеднение легочного рисунка, тень сердца небольшая, форма сердца в виде «деревянного башмачка».

3. УЗИ-сердца – дефект межжелудочковой перегородки, стеноз выходного отдела правого желудочка, гипертрофия правого желудочка, аорта расположена над дефектом межжелудочковой перегородки, снижение сократительной способности миокарда.

1. Поставить клинический диагноз.

2. Провести дифференциальный диагноз.

2. Определить тактику лечения.

Эталон ответа:

1. ВПС (ТЕТРАДА ФАЛЛО)

2. С ДРУГИМИ ВПС, КАРДИТОМ

3. ПОДЛЕЖИТ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА (В НИИПК)

ЗАДАЧА № 2

Родители больного С., 6 мес. при поступлении в стационар предъявляют жалобы на трудности при кормлении: одышка, ребенок делает паузы, вдохи; беспокойство, отставание в массе тела, повышенную потливость.

Анамнез заболевания: указанные жалобы появились с 2-х месячного возраста. Ранее обследование не проводилось.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 20 недель. 1 беременность закончилась мертворождением. Роды 2, самопроизвольные в срок 38-39 недель. Масса тела при рождении – 3100 г., длина тела – 49 см. С рождения наблюдения у невропатолога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. В течение 6 месяцев – 2 раза пневмония.

Объективный осмотр: Масса тела – 4800 г., длина тела – 56 см. Кожные покровы бледные. Пастозность голеней. ЧД – 42 в мин, ЧСС – 154 в мин. Дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. Сердечный горб. Верхушечный толчок смещен влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся. При пальпации – систолическое дрожание в третьем – четвертом межреберье слева. Границы сердца: верхняя – II ребро; правая – 1 см кнаружи от правой парастернальной линии; левая – 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультация области сердца – грубый систолический шум в III-IV межреберье у грудины. Акцент II тона над легочной артерией. Печень +4 см – из-под края реберной дуги. Селезенка +1 см – из-под края реберной дуги. Диурез достаточный.

Результаты параклинических методов обследования:

1. Электрокардиография – отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, правого предсердия.

2. Рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка. Увеличение сердца за счет правых отделов сердца.

3. УЗИ - сердца – дефект межжелудочковой перегородки, увеличение полостей левого желудочка, правого желудочка, гипертрофия миокарда, легочная гипертензия, снижение сократительной способности миокарда.

1. Поставить клинический диагноз.

2. Провести дифференциальный диагноз.

2. Определить тактику лечения.

ЗАДАЧА №3

В кардиологическое отделение поступил Коля С., 6 лет с жалобами на боли в области сердца, похолодание конечностей, эпизоды повышения АД 1 раз в 2 недели (максимум до 150/90 мм.рт.ст.), сопровождающиеся головными болями в лобной и затылочных областях, быстрое утомление при незначительной физической нагрузке.

Анамнез жизни: Ребенок от III беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 и 2 триместрах беременности. 2 предыдущие беременности заканчивались мертворождением. Роды 1, самопроизвольные, стремительные, 39 недель. Вес ребенка при рождении 2950 г, длина тела – 50 см. На первом году жизни наблюдение у невропатолога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. ОРВИ – 3-4 раза в год.

При объективном обследовании обращают внимание особенности телосложения: хорошо развитый плечевой пояс, широкая грудная клетка, таз узкий, мышцы нижних конечностей слабо развиты. Масса тела – 18 кг, длина тела – 110 см.

Аускультация легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно – легочной звук. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с эпицентром по левому краю грудины и акцентом II тона на аорте. Систолический шум на основании сердца проводится на спину и в межлопаточное пространство. Пульс на лучевых артериях хорошо выражен, напряжен, на артериях стоп и в подколенной ямке пульс ослаблен. АД на верхних конечностях -150\90 мм.рт.ст.; на нижних конечностях – 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий при пальпации. Печень – по краю реберной дуги. Диурез достаточный.

Данные параклинического обследования:

1. Электрокардиография: электрическая ось отклонена вправо, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка со смещением ниже изолинии интервала S-T, отрицательный зубец в отведениях V5-6.

2. Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок нормальный, сердце имеет шаровидную конфигурацию с приподнятой верхушкой, расширенной восходящей аортой.

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назначить дополнительный план обследования.

3. Определить тактику лечения.

Тема: «АФО органов дыхания»

Задача 1.

Мальчик 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненный. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хрипы практически исчезают. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно: определяется ясный легочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: НЬ-115 г/л, Эр- 3,2х10¹²/л, Лейк - 8,4х10⁹/л, п/я - 2%, с-21%, э-7%, л- 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.

Задание

1.Выделите основные синдромы

2. Составьте план обследования больного.

3.Необходимо ли в данном случае рентгенологическое исследование?

4. Перечислите анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.

5. Какие физикальные признаки бронхообструктивного синдрома Вы знаете?

Тема: «АФО органов кроветворения, мочеобразования и мочевыделения».

Набор анализов крови, мочи

Общий анализ крови: НЬ-115 г/л, Эр- 3,2х10¹²/л, Лейк - 8,4х10⁹/л, п/я - 2%, с-21%, э-7%, л- 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.

ребенка в 1 сутки жизни эритроциты — 3,5×10¹²/л, гемоглобин 130 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты 30%, тромбоциты 297×10⁹/л, лейкоциты 25×10⁹/л, миелоциты 4%, юные 9%, п/ядерные 12%, с/ядерные 57%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, СОЭ 6 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

4 года ОАК: Er – 4,5; Hb – 123 г/л; Тр – 300; L – 10; Э – 3; Пя – 2;

С – 37; Л – 51; М – 7. СОЭ – 13 мм/час.

1,5 мес ОАК - эритроциты 3,4*10¹², гемоглобин 92 г\л, лейкоциты 10,9*10⁹, эозинофилы 1, п\я 4, с\я 36, лимфоциты 48, моноциты 11, тромбоциты 272*10⁹ , СОЭ 8 мм\часОбщий Анализ мочи

Тема: «АФО ЖКТ. Вопросы вскармливания»

Задача №1

В отделение раннего возраста из детского дома поступил Михаил К., 9-ти месяцев с жалобами на то, что в последнее время ребенок перестал вставать, постоянно плачет, стал хуже есть; после сна на коже головы, груди обильное потоотделение; стали выпадать волосы на затылке; при громких звуках вздрагивает, отмечается тремор подбородка; частый и обильный стул.

Из анамнеза: родился с массой 2500 г.В настоящее время масса составляет 7 000 г. В родильном доме мать от ребенка отказалась (социально неблагополучная семья - отец и мать страдают алкоголизмом). Воспитывается в детском доме (в одном из районов области). С 2 месяцев получал цельное коровье молоко от прикорма отказывается. На момент поступления выпивал в сутки до 2 литров цельного коровьего молока.

1. Оценить погрешности кормления.

2. Провести необходимую коррекцию питания.

Задача 2.

Мама с ребенком, 8-ти месяцев, на амбулаторном приеме у педиатра в день «здорового» ребенка.

Мама предъявляет жалобы на покраснение и шелушение кожи щек, усиливающееся на улице при холодной погоде; стойкие опрелости в кожных складках.

Анамнез заболевания: Изменения на коже мама связывает с введением в 5 месяцев первого прикорма в виде 5% манной каши. Ребенок в настоящее время получает в сутки 3 раза 5% манную кашу по 200,0; 2 раза – грудное молоко.

Объективно: Состояние удовлетворительное. При осмотре несколько беспокоится. Кожные покровы бледные, сухие, несколько пастозные; гиперемия и шелушение щек, шелушение на ягодицах; опрелости в паховых складках. По органам без особенностей. Вес ребенка – 9500, при рождении – 3300.

Задание:

1. Оценить правильность вскармливания.

2. Провести коррекцию кормления.

Задача 3. Мать с ребенком, 3-х месяцев, на амбулаторном приеме у педиатра в день «здорового» ребенка стала жаловаться на то, что в последнее время ребенок стал беспокойным, часто просыпается ночью, стул стал реже (1 раз в 2-3 дня). Из анамнеза известно, что родился с массой 3 300 г, в 3 месяца весит 5000 г, получает грудь матери (6 раз в сутки).

При «контрольном» кормлении получил 70 мл молока.

Задание:

1. Оценить физическое развитие (долженствующий вес).

2. Соответствие объема молока потребностям ребенка.

Меры, необходимые для коррекции питания

Тема: «Итоговое занятие по вопросам пропедевтики»

Тема: «Пограничные состояния новорожденных детей. Учение о недоношенном ребенке».

Доношенная девочка массой 3100г., ростом 52 см родилась от второй беременности, протекавшей с нефропатией II степени, с оценкой по Апгар 7/8 баллов. Состояние ребенка удовлетворительное. Приложен к груди через 2 часа после рождения., с первого дня находится совместно с матерью. Сосет грудь активно, не срыгивает. Пуповинный остаток удален на 3 сутки. Вакцинация БЦЖ, взятие крови на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз проведены на 3 сутки жизни.

Ребенок выписан из роддома в удовлетворительном состоянии на 5 сутки жизни. Кожные покровы с легким желтушным оттенком, с единичными элементами токсической эритемы на разгибательных поверхностях ручек. Отмечается нагрубание обеих молочных желез. Дыхание пуэрильное, ЧД 44 в мин. Сердцебиение ритмичное, отчетливое, ЧСС 136 в мин. Живот мягкий. Половые губы отечные, из половой щели скудное слизистое отделяемое. Стул желтого цвета, переваренный.

адача 12. Транзиторная желтуха. Токсическая эритема. Половой криз.

Задание

1. Какие пограничные состояния отмечаются у ребенка?

2. Какие ошибки допущены при ведении новорожденного в родильном доме?

3. Каковы современные принципы организации и поддержки грудного вскармливания?

4. Какие прививки проводятся новорожденному в родильном доме?

5. В каком возрасте проводится скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз?

6. Какими критериями определяются сроки выписки из родильного дома?.

7. Каковы преимущества ранней выписки из родильного дома?

Тема: «Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза. Судорожный синдром».

Новорожденная девочка, возраст 2 дня. Родилась от III беременности, I срочных родов. Первые 2 беременности закончились самопроизвольным выкидышем на 8-ой и 12-ой неделях. Настоящая беременность протекала с явлениями нефропатии II степени. Дважды, в 6 и 18 недель мать перенесла ОРВИ. Матери 35 лет, отцу 43 года. Продолжительность родов 16 часов. Масса тела девочки при рождении — 2550 г., длина — 49 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте — 6 баллов, на 5 минуте — 8 баллов.

Ребенок при осмотре на 1-е сутки жизни вялый, крик слабый, отмечается мышечная гипотония. Рефлексы орального автоматизма живые. Защитный рефлекс вялый, выявляется после длительной латентной фазы. Рефлекс ползания практически отсутствует. Рефлексы опоры и автоматической походки вялые. Кожа сухая, бледно-розовая, с желтушным оттенком. Подкожно- жировой слой развит слабо. Отмечается деформация ушных раковин, высокое небо, прогнатизм, глазной гипертелоризм. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

При обследовании получены следующие результаты: ОАК: гемоглобин 220 г/л, эритроциты 6.5×10¹²/л, лейкоциты 15×10⁹/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 60%, лимфоциты 28%, моноциты 8%, тромбоциты 200×10⁹/л, гематокрит 65%. Билирубин на 2 сутки жизни — 85 мкмоль/ л, фракция непрямая.

Бак.посевы с кожи подмышечной впадины, наружного слухового прохода отрицательные. Реакция Сейбина-Фельдмана отрицательная у матери и ребенка. Противогерпетические антитела методом иммуноферментного анализа в крови матери и ребенка не обнаружены. В моче цитомегалы не выявлены. IgM в пуповинной крови — 0.1 г/л, СРБ (-). Нейросонография — ишемия головного мозга.

В последующие дни состояние ребенка улучшилось. Стал активнее, рефлексы периода новорожденности живые. К груди приложен на 1-е сутки. Убыль массы составила 200г. С 6-го дня начал прибавлять в массе. Сохранялась слабая желтушность кожи. Выписан на 7 день жизни с массой тела 2500г в удовлетворительном состоянии.

• Задача 9. Осн.: Гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС I-II, острый период, синдром угнетения. Соп.: Задержка внутриутробного развития по диспластическому типу. Коньюгационная желтуха.

Задание

1. Выделите факторы риска перинатальной патологии.

2. Выделите основные синдромы.

3. Какие заболевания возможны у ребенка?

4. Какое обследование необходимо провести ребенку?

5. Сформулируйте предварительный диагноз.

6. Интерпретируйте данные дополнительных методов исследования.

7. Обоснуйте и сформулируйте заключительный диагноз.

8. В какой диспансерной группе должен наблюдаться ребенок? Риск проявления какой патологии сохраняется у ребенка и почему?

9. Какие изменения гомеостаза имеют место у новорожденных с задержкой внутриутробного развития?

Задача № 16

Ребенок М. от первой беременности, первых родов. Матери 35 лет, страдает хроническим пиелонефритом. У матери плоскорахитический таз. Ребенок родился при сроке беременности 38 недель. В родах у матери вторичная родовая слабость, применялась медикаментозная стимуляция. Роды затяжные, первый период — 26 часа, второй — 35 мин. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов, массой 3400, рост 53 см, окружность головы 34 см, груди — 33 см. С первых суток состояние ребенка оценивалось как тяжелое. Ребенок возбужден, сосет слабо, реакция на осмотр повышена, гиперестезия, поза скованная, симптом «открытых глаз». Голова запрокинута назад. Большой родничок 1,5×1,5 см, выбухает, умеренно напряжен. Кожа бледная. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких дыхание ослабленное. Тоны сердца приглушены. Ребенку была назначена антигипоксическая, седативная, гемостатическая терапия.

Состояние стабилизировалось, на 7 сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных. К концу месячного возраста у ребенка отмечается расхождение черепных швов, большой родничок увеличился до 4×3 см (при выписке из роддома был 1.5×1.5 см), сохраняется «глазная» симптоматика, срыгивание, мышечная дистония, рефлексы угнетены. Окружность головы 39 см, окружность груди 35 см.

Дополнительные методы исследования:

1. Ликвор (3 сут.) — ксантохромия, мутный, эритроциты до 800 в 1 мм³, реакция Панди +++, белок 3,2 г/л, сахар 0,5 ммоль/л.

2. Нейросонография (4 сут.) — Мультифокальные рассеянные ишемические очаги в субкортикальных зонах.

3. Нейросонография (28 сут.) — расширение и ассимметрия полостей боковых желудочков.

4. Заключение окулиста (28 сут.) — на глазном дне мелкоточечные кровоизлияния, застойный диск зрительного нерва.

Задача 16. Ишемически-геморрагическое и травматическое повреждение ЦНС III, субарахноидальное кровоизлияние, острый период, синдром внутричерепной гипертензии.

Задание

1. Выделите синдромы в первые сутки жизни, какой синдром является ведущим.

2. Интерпретируйте данные дополнительных методов исследования на 3-и сутки жизни.

3. Поставьте клинический диагноз ребенку на 3-и сутки жизни.

4. Какие факторы обусловили развитие данной патологии.

5. Какие еще дополнительные методы исследования необходимы ребенку.

6. Сформулируйте клинический диагноз ребенка в 1 месяц.

7. Составьте план лечения и наблюдения за данным ребенком.

Задача № 18

Недоношенная девочка с массой тела 2000 г, ростом 44 см родилась при сроке беременности 34 недели. Роды в ягодичном предлежании. Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 5 баллов, на 5-ой минуте — 6 баллов. Состояние ребенка при рождении оценено как тяжелое, крик монотонный, средней силы. Двигательная активность снижена. Гипертонус мышц сгибателей. Отмечалась ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, симптом Грефе. Кожные покровы чистые, акроцианоз. Дыхание в легких проводится по всем полям, ослаблено. СДР — 4 балла по Сильверману. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Живот мягкий. Меконий отошел.

На 2-е сутки жизни состояние новорожденного ухудшилось. Появились тонико-клонические судороги, напряжение родничка. Ребенок стал давать приступы апноэ. Появилось диффузное уплотнение кожи и подкожной клетчатки преимущественно на икроножных мышцах, бедрах, лице и туловище. Кожа холодная на ощупь, бледноватая с желтушным оттенком. Лицо маскообразное.

Проведено обследование новорожденного. В ОАК на 1-е сутки жизни: эритроциты 4×10¹²/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 19×10⁹/л, СОЭ 2 мм/ч. С диагностической и лечебной целью проведена спинно-мозговая пункция: в ликворе давление повышено, цвет розовый, сахар 0,3 г/л, белок 2,6 г/л, цитоз до 600 в 1 мм³

за счет выщелоченных эритроцитов. Данные нейросонографии: расширение сильвиевых борозд, повышение общей эхогенности паренхимы мозга.

• Задача 18. Травматическое повреждение ЦНС III, субарахноидальное кровоизлияние, острый период, судорожный синдром. Осл: Склерема. Соп.: Недоношенность (ГВ 34 недели).