Анкета «исследование о здоровом образе жизни»

Выберите и поставьте галочки возле ответа на вопрос или выпишите необходимые данные. Ваши ответы должны быть именно Вашими , а не подсказанными друзьями.

Заранее благодарим Вас и сообщаем, что все данные , которыми Вы с нами делитесь не подлежат огласке и передачи в другие руки!!!

1. Ф.И.О___________________________________________________

2. Курс____________________________________________________

3. Ваш пол__________________________________________________

4. Ваш возраст_______________________________________________

5. Семейное положение_______________________________________

6. Где вы проживаете?

1. Общежитие

2. Съемная квартира

3. Дом (с родителями)

7.Условия жизни:

А. Хорошие

В. Удовлетворительные

С. Не удовлетворительные

8. Работаете?

А. Да

В. Нет

(если Да то когда?)

А) ночью

В) днем

9. Считаете ли Вы, что ведете здоровый образ жизни?

1. Да

2. Нет

Характеристика питания:

10. Придерживаетесь ли Вы:

10.1. Режиму питания

1. Да

2. Частично

3. Нет

10.2. Регулярно ли Вы питаетесь?

1. Да

2. Частично

3. Нет

10.3. Сколько раз в день питаетесь?

1. 1-2 раза в день

2. З-4 раза в день

3. 5 раз в день

10.4. Какую пищу употребляете чаще?

1. Домашнюю

2. Столовскую

10.5. Насколько часто испытываете голод?

1. Часто

2. Редко

3. Вообще не испытываю

Характеристика режима сна:

11. Придерживаетесь ли вы :

11.1. Режиму сна

1. Да

2. Частично

3. Нет

11.2. Сколько часов в сутки Вы удаляете сну?

1. 4-5 часов

2. 7-8часов

3. Более 9 часов

Характеристика двигательной активности:

12. Придерживаетесь ли Вы:

12.1. Режиму двигательной активности

1. Да

2. Нет

12.2. Занимаетесь ли Вы спортом?

1. Да

2. Не регулярно

12.3. Делаете ли Вы утреннюю гимнастику?

1. Да

2. Нет

12.4. Сколько километров в течение дня Вы проходите пешком?

1. До 10 км

2. Более 10 км.

Вредные привычки:

13. Курите ли вы?

1. Да

2. Нет

3. Редко

13.1. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?

1. 1-10

2. 10-20

3. 20 и более

13.4. Вы начали курить из-за:

1. Проблем на учебе

2. Интереса

3. За компанию

13.5. Сколько лет Вы курите?

_______________________________

13.6. Употребляете ли Вы спиртные напитки?

1. Да

2. Нет

3. Редко

33