Фібриляція шлуночків

Фібриляція шлуночків і шлуночкова тахікардія – нетипові для дітей види зупинки кровообігу. Шлуночкова аритмія частіше зустрічається у підлітків і пацієнтів з природженими захворюваннями серця. Якщо все-таки спостерігається фібриляція, необхідно спробувати зробити дефібрилляцию якнайскоріше. Якщо час з моменту зупинки серця невідомий, то як перша міра - рекомендується серцево-легенева реанімація мінімум протягом двох хвилин. Для успіху дефібріляції важливий розмір електроду і його розташування. Розмір електроду для дорослих – 13 см в діаметрі, для дітей старшого віку – 8 см, для грудних дітей – 4,5 см. Один електрод розміщують праворуч від грудини нижче за ключицю, інший – нижче і лівіше за лівий сосок. Між електродами і шкірою має бути шар крему, сольового розчину, мила.

Алгоритм лікування наступний:

– дефібріляція, три розряди підряд (4 > 4 > 4 Дж/кг);

– адреналін 0,01 мг/кг в/в або 0,1 мг/кг ендотрахеально;

– дефібріляція – 4 Дж/кг;

– лідокаїн 1 мг/кг;

– дефібріляція – 4 Дж/кг;

– адреналін 0,1 мг/кг в/в;

– дефібріляція – 4 Дж/кг;

– бретиліум 5 мг/кг.

Терапія, що підтримує, полягає у використанні ШВЛ в режимі постійного або змінного позитивного тиску на виході для підтримки Ра0₂ на рівні 9,3 - 13,3 кПа (70 - 100 мм рт.ст.) і РаСО₂ в межах 3,7-4 кПа (28-30 мм рт.ст.). При брадикардії вводять ізопротеренол - по 0,05 - 1,5 мкг/кг у 1 хв, при його неефективності використовують штучний водій ритму. Якщо реанімація продовжується більше 15 хв або дореанімаційний період триває більше 2 хв, то проводять заходи, направлені на профілактику набряку мозку. Вводять Манітол - по 1 г/кг, дексазон - по 1 мг/кг з інтервалом в 6 годин. Доцільна гіпервентиляція для досягнення РаС0₂ в межах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Ніфедипін вводять в дозі 1 мг/кг протягом першої доби під контролем артеріального тиску. Призначають тіопентал-натрію - по 3 - 5 мг/кг внутрішньовенно під кон­тролем частоти дихання (слід пам'ятати про негативну інотропну дію препарату). Обов'язковий моніторинг життєво важливих показників пульсу, ЦВТ, артеріального тиску, температури тіла. Дуже важливий контроль сечовипускання і стану свідомості. ЭЭГ-контроль і ЕКГ-моніторинг здійснюють до стабілізації серцевої діяльності і дихання.

Протипоказання до проведення реанімації:

- Термінальні стани унаслідок інкурабельного захворювання.

- Важкі безповоротні захворювання і ураження головного мозку.

Питання про тривалість реанімаційних заходів і припинення їх у дітей в Україні ніде і ніколи не обговорювалися. Перед лікарями часто стоїть питання реанімувати або не реанімувати дитину, особливо, коли перед остаточною зупинкою серця був тривалий передзупинний період інтенсивної терапії і всі резерви організму вже вичерпані. У світовій літературі цьому питанню також приділяється украй мало уваги

Серцево-легенева реанімація і подальша підтримка життєдіяльності у дітей мають бути частиною інтеграційної соціальної системи. Лише при такому підході можна правильно організувати своєчасну і повноцінну допомогу пацієнтам. А для цього необхідне чітке функціонування наступних систем:

• санітарно-освітня робота про попередження травм у дітей;

• базисний рівень життєзабезпечення у дітей (дошпитальна допомога);

• можливість простого і швидкого виклику дитячої реанімаційної бригади;

• висококваліфікована підтримка життєдіяльності (госпітальна, вузькоспеціалізована допомога);

• інтенсивна терапія постреанімаційної хвороби у дітей.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ситуаційне завдання

Задача 1. У хворого О., 14 років, при спробі піднятися з ліжка, після планового оперативного втручання з приводу варікоцелє, з`явилася різка слабкість, запаморочилася голова. Втрати свідомості не було, медсестра викликала чергового лікаря.

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Ортостатичний колапс.

2. Надати хворому горизонтальне положення з при піднятим ніжним кінцем.

3. Ортостатичний колапс обумовлений перерозподілом крові із збільшенням загального об'єму венозного русла і зниженням припливу до серця; в основі цього стану лежить недостатність венозного тонусу.

4. Лікування основного захворювання, огляд кардіолога, невролога.

5. За відсутністю захворювань, котрі сприяють виникненню цього стану, диспансерний нагляд не потрібен. При наявності органічного фону – диспансерний нагляд у профільного спеціаліста.

Задача 2. У хворого 10 років, при взятті загального аналізу крові в хірургічному відділенні під час обстеження виникла втрата свідомості на термін до 5 секунд. Після застосування нашатирного спирту свідомість одразу відновилася. Медсестра викликала лікаря.

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Запаморочення.

2. Легка, короткочасна непритомність невідкладної допомоги не потребує.

3. Раптова і короткочасна втрата свідомості обумовлена порушенням постурального тонусу.

4. Спеціального лікування не потребує.

5. За відсутністю захворювань, котрі сприяють виникненню цього стану, диспансерний нагляд не потрібен. При наявності органічного фону – диспансерний нагляд у профільного спеціаліста.

Задача 3. Хлопець К., 13 років, знаходиться в непритомному стані на підлозі після удару електричним током внаслідок пошкодження електричної проводки. Стан хворого тяжкий, зовнішнє дихання збережене, пульс на сонних артеріях не промацується.

1. Яке ускладнення виникли у хворого?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Навести методику серцево-легеневої реанімації.

5.Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Зупинка серця.

2. Провести серцево-легеневу реанімацію та доправити хворого до стаціонару.

3. Прогресуюча недостатність системи життєзабезпечення, обумовлена гострою недостатністю кровообігу, мікроциркуляції і гіпоксією тканин.

4. Глибина прогинання грудини всередину складає від 0,5 до 2,5 см, частота натискань не менше 100 разів у 1 хв., співвідношення натискань і штучного дихання - 5:1. Масаж серця проводять, поклавши пацієнта на тверду поверхню.

5. Диспансерний нагляд у кардіолога.

Задача 4. У хворого 10 років, на пляжі запаморочилася голова, підвищилась температура тіла. Втратив свідомість на 5 секунд. Звернувся за допомогою до медпункту.

1. Яке захворювання виникло у хворого?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Тепловий удар, запаморочення.

2. Легка, короткочасна непритомність невідкладної допомоги не потребує.

3. Раптова і короткочасна втрата свідомості обумовлена порушенням постурального тонусу, підвищення температури обумовлено розладом центру терморегуляції.

4. Спеціального лікування не потребує.

5. За відсутністю захворювань, котрі сприяють виникненню цього стану, диспансерний нагляд не потрібен. При наявності органічного фону – диспансерний нагляд у профільного спеціаліста.

Задача 5. У хворого 10 років, з діагнозом гострий гематогенний остеомієліт правої великогомілкової кістки різко погіршився стан після введення цефтриаксону. При огляді відмічається похолодіння кінцівок, акроціаноз, мармуровість шкіри. Хворий марить. Температура тіла 40,8⁰С. Також визначаються тахікардія та тахіпное, падіння артеріального тиску.

1. Яке ускладнення виникло у хворого?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Інфекційно-токсичний шок.

2. Заміна антибіотика, негайне проведення інфузійної терапії глюкозо-сольовими розчинами з метою дезінтоксикації, симптоматична терапія з метою стабілізації гемодинаміки.

3. Прогресуюча недостатність системи життєзабезпечення, обумовлюється гострою недостатністю кровообігу, мікроциркуляції і гіпоксією тканин.

4. Комплексне лікування повинно вкючати іммобілізацію, раціональну антибактеріальну терапію, імунокорекцію, корекцію водно-електролітних порушень, дезінтоксикаційну терапію та симптоматичне лікування у випадках порушення фунцій органів та систем (лікування поліорганної недостатності).

5. Диспансерний нагляд у ортопеда, хірурга та інших спеціалістів за наявністю ускладнень.

Рекомендована література.

Основна література:

1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с.

2. Руководство по педиатрии (Неотложная помощь и интенсивная терапия) (1999) / Под редакцией М. Роджерса, М. Хелфаера. Питер, СПБ., 1120 с.

3. Цыбулькин Э.К. (1999) Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. Специальная Литература, СПб., 119 с.

Додаткова література

1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. (1995) Сердечная недостаточность: современные тенденции терапии // Харьковский медицинский журнал. - 2: с. 19-22.

2. Сидельников В.М., Волосовець О.П., Кузьменко А.Я., Кривопустов С.П. (1992) Функціональний стан міокарда в періоді діастоли у дітей з набутими захворюваннями серця // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 3: с. 17-19.

3. Фролов В.А., Казанская Т.А., Дроздова Г.А. (1994) Об определении понятия «сердечная недостаточность» // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 4: с. 3-7.