Особливості дихальної недостатності у дітей.

У дітей до дихальної недостатності (ДН) найчастіше призводять гострі і хронічні захворювання органів дихання, спадково обумовлені хронічні захворювання легенів (муковісцидоз, синдром Картагенера), вади розвитку органів дихання. До гострої ДН у дітей може призвести аспірація чужорідних тіл, порушення центральної регуляції дихання при нейротоксикозі, отруєннях, черепномозковій травмі, а також при пошкодженнях грудної клітки. В новонароджених ДН розвивається при пневмопатіях, наприклад при гіаліново-мембранній хворобі новонароджених (респіраторний дістрес-синдром новонароджених), пневмоніях, бронхіолітах, при внутрічерепній родовій травмі, парезі кишечника, діафрагмальних грижах, парезі діафрагми, вроджених вадах серця, вадах розвитку дихальних шляхів.

У дітей ДН розвивається швидше, ніж у дорослих при аналогічних ситуаціях. Це обумовлено вузькістю бронхів, зі схильністю до більш вираженого набряку стінок бронхів і ексудації, що наводить до швидкого виникнення обструктивного синдрому при запальних і алергічних захворюваннях. У дітей раннього віку і, особливо новонароджених, при інтоксикації виявляється аритмія дихання. Слабкість дихальної мускулатури, високе стояння діафрагми, недостатній розвиток еластичних волокон в тканині легенів і стінках бронхів у дітей раннього і дошкільного віку обумовлюють відносно меншу в порівнянні з дорослими глибину дихання, резерв вдиху і видиху. Тому посилення вентиляції досягається не стільки за рахунок збільшення глибини дихання, скільки за рахунок збільшення його частоти.

Для оцінки міри тяжкості ДН у педіатричній практиці, як і у дорослих, її класифікують за ступеню задишки.

I ступень (легкий) задишка з'являється при незначному фізичному навантаженні: при дихальній недостатності

II ступень (середньої тяжкості) — у спокої: при дихальній недостатності

III ступень (важкий) — у спокої і за участю допоміжних м'язів.

Додатково виділяють гіпоксичну кому — дихальна недостатність IV ступеню (важкий).

Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності

Невідкладна допомога надається в залежності від виду ДН.

Приступаючи до лікування гострої дихальної недостатності, необхідно в першу чергу виділити кардинальні критерії, що визначають вигляд гострої дихальної недостатності і динаміку її розвитку. Слід виділити основні симптоми, що вимагають першочергової корекції. Госпіталізація при будь-якому вигляді гострої дихальної недостатності у дітей обов'язкова.

Загальним напрямом терапії будь-якого вигляду гострої дихальної недостатності є своєчасне відновлення і підтримка адекватної оксигенації тканин. Необхідно відновити прохідність дихальних шляхів, дати хворому кисневу суміш (підігрівши, зволоження, адекватна концентрація кисню). За показанням його переводять на ШВЛ.

Верхній обструктивно-констриктивний вид гострої дихальної недостатності в дитячому віці зустрічається найчастіше. Він супроводжує ГРВІ, дійсний і помилковий круп, чужорідні тіла глотки, гортані і трахеї, гострий епіглотит, заковтувальний і паратонзілярний абсцеси, травми і пухлини гортані і трахеї. Основний патогенетичний компонент гострої дихальної недостатності цього вигляду, що визначає тяжкість стану і прогноз, - надлишкова робота дихальних м'язів, що супроводиться енергетичним виснаженням.

Лікування. Зважаючи на небезпеку розвитку декомпенсованої гострої дихальної недостатності всіх дітей із стенозом обов'язково госпіталізують в спеціалізоване відділення інтенсивної терапії або реанімаційне відділення.

На догоспитальному етапі при стенозі I-II ступеня слід видалити чужорідні тіла або надлишкову кількість секрету з рото- і носоглотки. Виконують інгаляцію кисню і транспортують дитину в стаціонар. Медикаментозна терапія не потрібна. При стенозі III ступеня - обов'язково проводять інтубацію трахеї термопластичною трубкою свідомо меншого діаметру і негайно госпіталізують дитину в стаціонар. Трахеостомію при стенозі III - IV ступеня застосовують лише, як вимушену міру при неможливості забезпечити адекватну вентиляцію через інтубаційну трубку.

Лікування в стаціонарі в основному має бути направлене на адекватну санацію трахеобронхіального дерева і профілактику вторинного інфікування.

Ніжній обструктивний - констриктивний тип гострої дихальної недостатності розвивається при астматичному стані, астматичному бронхіті, бронхообструктивних захворюваннях легенів.

При субкомпенсованій і декомпенсованій стадіях лікування на догоспитальному етапі включає використання немедикаментозних засобів: інгаляцій кисню, гарячих ножних і ручних ванн, гірчичників на грудну клітку (якщо дитя переносить цю процедуру). Необхідно ізолювати дитину від потенційно можливих алергенів: домашнього пилу, домашніх тварин, шерстяного одягу.

За відсутності ефекту застосовують симпатомиметики – ß –адреностімулятори (новодрин, ізадрин, еуспіран), ß2- адреностимулятори (алупент, сальбутамол, бриканил) у вигляді інгаляційних аерозолів - по 2 - 3 краплі вказаних препаратів розчиняють в 3 - 5 мл води або ізотонічного розчину натрію хлориду.

При гормонозалежный формі захворювання і неефективності вищезгаданої терапії призначають гідрокортизон (по 5 мг/кг) або преднізолон (по 1 мг/кг) внутрішньовенно.

З бронходилятаторів препаратом вибору є 2,4% розчин эуфілліну (амінофілліну, діафілліну). Ударну дозу (20 - 24 мг/кг) вводять внутрішньовенно протягом 20 хв, потім вводять дозу, що підтримує, - 1 - 1,6 мг/кг за 1 годину. Сальбутамол вдихають.

Антигістамінні (пипольфен, димедрол, супрастін та ін.) і адреномиметичні засоби типа адреналіну і ефедрину гидрохлориду призначати недоцільно.

Паренхіматозна гостра дихальна недостатність може супроводжувати важкі і токсичні форми пневмонії, аспіраційний синдром, жирову емболію гілок легеневої артерії, «шокову» легеню, загострення муковісцидозу, дихальний дистресс-синдром в новонароджених і немовлят, бронхолегеневу дисплазію. Не дивлячись на різні етіологічні чинники, основне значення в механізмах розвитку гострої дихальної недостатності цього типу мають порушення трансмембранного транспорту газів.

Лікування залежить від вираженості гострої дихальною недостатності. При компенсованій формі догоспітальна допомога обмежується своєчасною госпіталізацією дитини в соматичний стаціонар. При транспортуванні хворого проводять заходи, направлені на підтримку прохідності дихальних шляхів (аспірація носоглоткового слизу та ін.).

Декомпенсована гостра дихальна недостатність вимагає активної участі персоналу на всіх етапах лікування. Хворого госпіталізують в реанімаційне відділення. На догоспітальному етапі необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів (трахеобронхіальна санація, за показниками - інтубація трахеї). При необхідності застосовують ШВЛ (ручним або апаратним способом). Обов'язково проводять інгаляції кисню.

В умовах гіпоксії і гіперкапнії сердечні глікозиди і симпатомиметичні аміни протипоказані.

Рестриктивна гостра дихальна недостатність розвивається внаслідок зменшення дихальної поверхні легенів, при їх здавленні, обумовленому пневмо- і гідротораксом, обширним ателектазом, бульозною емфіземою. У механізмі патофізіологічних порушень, окрім порушень газообміну, пов'язаних із зменшенням активної вентиляційної поверхні легенів, велике значення має патологічне шунтування венозної крові через невентильовані ділянки легенів. Клінічні прояви відповідають компенсованій або декомпенсованій формам гострої дихальної недостатності з типовою симптоматикою порушення газообміну.

Лікування. Хворого госпіталізують в профільне відділення (при гідро- або пневмотораксі - в хірургічне). Слід враховувати, що при проведенні ШВЛ велика небезпека розвитку напруженого пневмотораксу, зсування органів середостіння і зупинки серця, тому ШВЛ у таких пацієнтів є методом підвищеного ризику.

Вентиляційна гостра дихальна недостатність центрального типа розвивається при передозуванні транквілізаторів, антигістамінних і наркотичних засобів, барбітуратів, а також при нейроінфекціях - енцефаліті і менінгоенцефаліті, судорожному синдромі, набряку і дислокації структур головного мозку, черепномозковій травмі.У механізмах розвитку гострої дихальної недостатності визначальне значення має порушення центральної регуляції дихання.

Лікування як на догоспитальному етапі, так і в умовах стаціонару полягає в підтримці прохідності дихальних шляхів при компенсованій формі гострої дихальної недостатності. ШВЛ проводять при формі, що декомпtycjde’. Всі ці заходи проводять на фоні лікування основного захворювання.

Торакоабдомінальна гостра дихальна недостатність розвивається при травмі грудей, живота, після торакальних і абдомінальних хірургічних втручань, при вираженому метеоризмі (особливо у дітей раннього віку), динамічній кишковій непрохідності, перитоніті. У механізмі розвитку гострої дихальної недостатності цього типу провідне значення має обмеження екскурсії грудної клітки та діафрагми. Ефективність лікування гострої дихальної недостатності залежить від основного захворювання, що викликало дихальну недостатність.

Нейром'язова гостра дихальна недостатність обумовлена патологією на рівні міоневральної синаптичної передачі, яка спостерігається при міастенії, дерматоміозиті, м'язовій дистрофії, природженій аміотонії, поліомієліті, синдромах Ландрі і Гийена-Барре, передозуванні релаксантів і залишкової кураризації. У механізмі розвитку гострої дихальної недостатності основну роль грають функціональна недостатність дихальних м'язів, втрата здатності до відтворення кашльового поштовху, порушення виведення і скупчення трахеобронхіального секрету, розвиток ателектазів і інфекції.

Лікування на догоспітальному і клінічному етапах повинно бути направлене на підтримку прохідності дихальних шляхів. Враховуючи реальну небезпеку виключення дихальних м'язів, слід завчасно зробити інтубацію, при необхідності проводять ШВЛ (допоміжну або в автоматичному режимі). Лікування в умовах стаціонару полягає в профілактиці і усуненні респіраторних порушень. Проводять лікування основного захворювання, від інтенсивності симптомів якого залежить тривалість ШВЛ.

Дихальна недостатність новонароджених.

Дихальна недостатність новонароджених - клінічний синдром ряду захворювань, в патогенезі яких головна роль належить порушенням легеневого газообміну.

Причини респіраторної патології у новонароджених:

I. Патологія воздухоносних шляхів.

- Вади розвитку з обструкцією дихальних шляхів (атрезія, гіпополазія хоан, передні мозкові грижі, макроглосія, мікрогнатія, природжені стенози гортані, трахеї, бронхів та ін.).

- Придбані захворювання (набряки слизової оболонки носа, респіраторні інфекції, ларінгоспазм та ін.).

II. Патологія альвеол або паренхіми легенів з порушенням утилізації кисню в легенях.

- Респіраторний дистресс-синдром (СДР I типа).

- Транзиторне тахіпное.

- Синдром аспірації меконію.

- Респіраторний дистресс-синдром дорослого типа.

- Витоки повітря, вільне повітря в грудній клітці.

- Пневмонії.

- Ателектази.

- Крововиливи в легені.

III. Патологія легеневих судин.

- Вроджені вади розвитку серцево-судинної системи.

- Легенева гіпертензія (транзиторна або що персистирує).

IV. Пороки розвитку легенів.

V. Напади апное.

VI. Хронічні захворювання легенів.

- Бронхолегенева дисплазія.

- Хронічна легенева недостатність недоношених.

- Синдром Вільсона-Мікіті.

VII. Позалегеневі причини розладів дихання.

- Застійна сердцева недостатність різного генезу.

- Пошкодження головного і спинного мозку.

- Метаболічні порушення (ацидоз, гіпоглікемія, порушення електролітного обміну).

- Шок (після крововтрати, септичний).

- Міопатії.

- Синдром відміни ліків, що впливають на ЦНС дитини.

- Вроджений гіповентіляційний синдром.

Найбільш частою причиною дихальної недостатності в недоношених новонароджених є синдром дихальних розладів - захворювання, пов'язане з недостатньою продукцією або надлишковою інактивацією сурфактанту в легенях.

Лікування:

1. Підтримка нормальної температури тіла (>36,5°С):

- Дитину помістити в кувез (t - 34-36°С).

- Не допускати охолоджування при огляді дитини!

- Оптимально – використовувати сервоконтроль.

2.Підтримка прохідності дихальних шляхів:

- положення із злегка закиненою головою (“поза для чхання”), під верхню частину грудної клітки підкласти валик завтовшки 3-4 см.)

- кожні 2-3 години змінювати положення дитини (поворот злегка набік, на живіт та ін.)

- за показаннями - санація трахеї.

3. Ентеральне живлення, як правило, починають на 2-3 добу життя після стабілізації стану (зменшення задишки, відсутність тривалих апное, наполегливих відрижок).

4. Оксигенотерапія різними методами, залежно від тяжкості СДР:

- інгаляції кисню.

- метод спонтанного дихання з постійним позитивним тиском в дихальних шляхах (СДППТ).

5. Підтримка водно-електролітного балансу, потреби в рідині і електролітах повинні визначатися строго індивідуально.

Швидкість інфузії новонародженому - 4-5 кап/хв, не більше 5 мл/кг/год.

6. Новонародженим з средньотяжким і важким СДР показане проведення в пологовому будинку антибактеріальної терапії однієї з двох комбінацій антибіотиків:

- напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін 50-100 мг/кг/діб) + аміноглікозиди (гентамицин 5 мг/кг/добу)

- або цефалоспоріни 2 покоління (50 мг/кг/діб) + аміноглікозиди.

7. Посиндромна терапія - корекція гіповолемії, артеріальної гіпотонії, набряклого синдрому, підтримка кислотно-основного стану.

8. Замісна терапія екзогенним сурфактантом з профілактичною метою в перших 15-30 хвилин життя, з лікувальною - у віці 2-24 годин відповідно до інструкції до кожного препарату сурфактанту. Дитина потребує інтубації і находиться на апаратній ШВЛ.

9. Глюкокортикоїди в плановому порядку при респіраторному дистрес-синдромі не призначаються (показані лише при клініко-лабораторных даних за наднирковозалозну недостатність).

Реанімація і інтенсивна терапія новонароджених з асфіксією

Загальноприйнятого визначення асфіксії новонародженого доки не існує. Найбільш інформативною і об'єктивною представляється визначення асфіксії новонародженого, як синдрому, що характеризується відсутністю ефективності газообміну в легенях відразу після народження, нездатністю самостійно дихати за наявності серцебиття і (або) інших ознак живонародженості (спонтанний рух м'язів, пульсація пуповини).

Важка асфіксія при народженні - пульс менше 100 уд./хв, що сповільнюється або стійкий, дихання відсутнє або утруднено, шкіра бліда, м'язи атонічни. Асфіксія з оцінкою за шкалою Апгар 0–3 бали через хвилину після народження. Біла асфіксія.

Середня і помірна асфіксія при народженні- нормальне дихання протягом першої хвилини після народження не встановилося, але частота серцебиття складає 100 уд./хв або більш, незначний м'язовий тонус, незначна відповідь на роздратування. Оцінка за шкалою Апгар 4–7 балів через хвилину після народження. Синя асфіксія.

Розрізняють також гостру асфіксію, що є проявом інтранатальної гіпоксії, і асфіксію, що розвинулася на тлі хронічної внутріутробної антенатальної гіпоксії.

Загальні принципи надання допомоги:

При наданні реанімаційної допомоги новонародженому необхідно строго дотримуватися наступної послідовністі дій:

-прогнозування необхідності реанімаційних заходів і підготовка до їх виконання;

-оцінка стану дитини відразу після народження;

-відновлення вільної прохідності дихальних шляхів;

-відновлення адекватного дихання;

-відновлення адекватної сердцевої діяльності;

-введення медикаментів.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ознаки ГДН за ступеню тяжкості (для дітей старшої вікової групи).

Ознаки	легка ступень	середня ступень	тяжка ступень	термінальна стадія
свідомість	ясна	ейфорія	запаморочення	кома
тонус м’язів	N	підвищений	різко підвищений, судороги	атонія
взіниці	N	N	розширені	максимально розширені
колір шкіри та слизових оболонок	легкий ціаноз губ	ціаноз	ціаноз	ціаноз
частота дихання, хв.	до 25	25-35	35-40	>40, потім 8-10, глибоке
дихальний об’єм	N	підвищений	знижається	різко знижений
хвилинний об’єм дихання	підвищується до 170%	підвищується до 200%	різко підвищений	різко знижений
частота серцевих скорочень, уд. в хв.	90-100	120-140	140-180, екстрасистолія	180, брадикардія, порушення внутрішньо серцевого проведення
артеріальний тиск, мм рт.ст.	N	підвищений	знижений	колапс
РаО2, мм рт.ст.	92-90%	90-85%	80-75%	нижче 75%
РаСО2, мм рт.ст.	50-60	60-80	80-100	>100
діурез	N	N	знижений	олігурія

Тестові завдання:

1. Для дихальній недостатності II ступеня характерно:

А. Задишка з'являється при незначному фізичному навантаженні

Б. Задишка з'являється у спокої

В. Задишка з'являється у спокої і за участю допоміжних м'язів

2. У механізмах розвитку гострої дихальної недостатності центрального типа визначальне значення має:

А. Порушення центральної регуляції дихання.

Б. Функціональна недостатність дихальних м'язів, втрата здатності до відтворення кашльового поштовху, порушення виведення і скупчення трахеобронхіального секрету, розвиток ателектазів і інфекції.

В. Патологічне шунтування венозної крові через невентильовані ділянки легенів.

3. У механізмах розвитку рестриктивної гострої дихальної недостатності визначальне значення має:

А. Порушення центральної регуляції дихання.

Б. Функціональна недостатність дихальних м'язів, втрата здатності до відтворення кашльового поштовху, порушення виведення і скупчення трахеобронхіального секрету, розвиток ателектазів і інфекції.

В. Патологічне шунтування венозної крові через невентильовані ділянки легенів.

Ситуаційні завдання.

Задача 1. Мати вдома годувала тістечком з грецькими горіхами дитину 2,5 років, зненацька дитина поперхнулася, з`явилось занепокоєння, кашель, дихання стало частішим, шумним, з`явився ціаноз носо-губного трикутника.

• Попередній діагноз.

• Вид дихальної недостатності.

• Лікування.

Відповіді:

1. Стороннє тіло дихальних шляхів.

2. Верхній обструктивний вид гострої дихальної недостатності.

3. Бронхоскопія, слід видалити чужорідні тіла або надлишкову кількість секрету з рото- і носоглотки.

Задача 2. Дитина 10 років, захворіла 2 доби тому. Оглянута дільничним педіатром, встановлено діагноз грип. На 3 добу стан дитини погіршився, госпіталізована в реанімаційне відділення з ознаками дихальної недостатності 2-3 ступеню. На рентгенограмі затемнення обох легенів.

1. Попередній діагноз.

2. Вид дихальної недостатності.

3. Лікування.

Відповіді:

1. Двобічна вірусна пневмонія.

2. Паренхіматозна гостра дихальна недостатність.

3. На догоспітальному етапі необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів (трахеобронхіальна санація, за показниками – інтубація трахеї). При необхідності застосовують ШВЛ (Ручним або апаратним способом). Обов’язково проводять інгаляції киснем.

Задача 3. Новонароджений, при огляді визначено пульс менше 100 уд/хв., що схильний до сповільнення, дихання утруднено, шкіра бліда, м’язи атонічні. Асфіксія з оцінкою за шкалою Апгар 0-3 бали через хвилину після народження. Біла асфіксія.

1. Ступінь асфіксії.

2. Загальні принципи лікування.

Відповіді:

1. Тяжка.

2. Оцінка стану дитини відразу після народження; відновлення вільної прохідності дихальних шляхів; відновлення адекватного дихання; відновлення адекватної серцевої діяльності; введення медикаментів.

Задача 4. У новонародженого при аускультації ліворуч дихання не проводиться, живіт запалий, після рентгенологічного дослідження встановлена діафрагмова грижа.

1. Вид дихальної недостатності.

2. Лікування.

Відповіді:

1. Рестриктивна гостра дихальна недостатність.

2. Оперативне лікування діафрагмової грижи, після чого відновлюється об’єм екскурсії легень.

Задача 5. Новонароджений 3 доби життя, тяжко дихає, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи, дитина бліда, ціаноз носо-губного трикутника. При пальпації живіт здутий, безболісний, після рентгенологічного дослідження встановлена хвороба Гіршпрунга, гостра форма.

1. Вид дихальної недостатності.

2. Ступінь дихальної недостатності.

3. Лікування.

Відповіді:

1. Торако-абдомінальна гостра дихальна недостатність.

2. Тяжка ступінь дихальної недостатності.

3. Оперативне лікування хвороби Гіршпрунга, після чого відновлюється об’єм екскурсії легень, зменшується внутрішньоочеревинний тиск.

Рекомендована література.

1. «Етапна невідкладна допомога у дітей» (посібник) За редакцією: професора Снісаря В.І. , професора Бєлєб‘єзьєва Г.І. Дніпропетровськ 2004 р.