Торакальная хирургия.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (пргк).

ПРГК – ранение грудной клетки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры.

1. Необходимо определиться с видом полученного проникающего ранения:

а) с повреждением внутренних органов

б) без повреждения внутренних органов

в) с повреждением крупных сосудов

г) торакоабдоминальные ранения (повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость)

ПРГК подразделяют также на:

а) неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов, шок) б) состояния, потенциально опасные для жизни (разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизема мягких тканей и клетчатки средостения).

При лечении больных с ПРГК необходимо соблюдать следующих лечебно-диагностический алгоритм:

1) устранение боли

2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости

3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого

4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикоконикотомию или трахеостомию (по показаниям).

5) герметизация и стабилизация грудной стенки

6) окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери

7) инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапию

Основной принцип оказания помощи при ПРГК - посиндромное лечение:  I. Устранение пневмоторакса в зависимости от его вида:

а) открытый – возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки, во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу; легкое при этом коллабировано и выключено из вентиляции; дыхание на стороне поражения пародоксальное (легкое на пораженной стороне при вдохе спадается, воздух из него перекачивается в здоровое легкое, при выдохе легкое расправляется).

Неотложная помощь: наложение герметической повязки на область дефекта.

В стационаре устраняется путем ушивания дефекта грудной клетки:

1. Производим иссечение раны в пределах здоровых тканей

2. Ушиваем рану тремя рядами швов: первый ряд - в первый стежок захватываем пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы (плевро-мышечный шов), перед затягиванием последнего герметичного стежка в полость плевры вводим катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде; второй ряд - швы на поверхностные мышцы и фасции; третий ряд – редкие швы на кожу

б) закрытый – повреждение либо грудной клетки, либо легочной паренхимы, при котором воздух при этом проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкается, дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость не происходит. Если произошел надрыв или разрыв легочной ткани – воздух поступает до тех пор, пока не наступает спадения легкого и закрытия его раны.

Лечение в стационаре:

1. Производим торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер

2. Ревизия легких с целью установить нарушение целостности легочной ткани

3. Ушивание раны при наличии дефекта легочной ткани

4. Ушивание дефекта в грудной клетке

в) клапанный – ранение грудной стенки или самого легкого, при котором поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, выделяют 1. наружный – при повреждении грудной клетки и 2. внутренний – при повреждении легкого или бронха

Неотложная помощь: прокол грудной стенки толстой иглой, что резко снижает повышенное плевральное давление и препятствует коллабированию легкого (проводится на месте травмы).

В стационаре:

1. Торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры

2. Ушивание дефекта в грудной стенке

Пневмоторакс может быть по объему поражения: ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого).