97. Ампутация плеча.
Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня ее выполнения:
а) в нижней трети.
1. Анальгезия: как правило, общий наркоз.
2. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут.
3. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции
4. Спереди на сгибательной поверхности из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади (сократимость кожи над передне-внутренней поверхностью составляет 3 см, на задне-наружной 1 см)
5. По краю сократившейся кожи разрезают мышцы
6. Оттянув кожу и мышцы, второй раз разрезают мышцы до костей. Важно не забыть рассечь находящийся на задне-наружной поверхности лучевой нерв.
7. На 0,2 см выше предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость.
8. Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой, лучевой, латеральный и медиальный кожные нервы предплечья.
9. Сняв жгут, накладывают лигатуру на мелкие сосуды.
1
0.
Сшивают собственную фасцию и накладывают
кожные швы с дренажом на 2-ое суток.
б) в средней трети – выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом
1. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскута. Отсепаровывают лоскуты кверху.
2. На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы. При этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных.
3. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость.
4. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья.
5. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу с дренажом.
в) в верхней трети – ампутация производится с образованием культи с двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности с сохранением дельтовидной мышцы и головки плеча (для косметических и функциональных преимуществ; обеспечивает возможность носить на плече тяжесть, улучшает условия протезирования):
1. Выкраивают первый лоскут, включающий дельтовидную мышцу с покрывающей ее кожей, сохраняя подмышечный нерв.
2. Выкраивают второй кожно-мышечный или кожно-фасциальный лоскут на медиальной поверхности плеча
3. Закрывают первым лоскутом опил плечевой кости, соединяя его швами со вторым лоскутом.
4. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.
98. Хирургическое лечение панариция.
Панариций – гнойное воспаление тканей пальца.
Виды панариция в зависимости от локализации:
1. кожный
2. околоногтевой (паронихий)
3. подногтевой
4. подкожный
5. сухожильный (гнойный тендовагинит)
6. костный
7. суставной
8. пандактилит (гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца)
Техника вскрытия панариция:
1. Обезболивание: при локализации на пальцах кисти чаще делают проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту (у основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят 1-2% раствор новокаина, затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы), иногда используют внутривенный наркоз.
2. Показание для вскрытия панариция – первая бессонная ночь (характерны сильные распирающие боли)
3. Общие требования для вскрытия панариция:
а) кожные складки пальцев при разрезах никогда не повреждаются
б) вскрытие панариция делается так, чтобы на рабочей поверхности не было рубца
в) вскрытие должно сопровождаться максимальным дренированием гнойных полостей
4. Способ вскрытия определяется видом панариция.
а) кожный – располагается под эпидермисом на тыльной или ладонной поверхности любой из фаланг пальцев, отслаивается эпидермис в виде пузыря: вскрывают отслоенный эпидермис ножницами, не оставляя карманов.
б) подкожный - при локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг - боковые разрезы (если процесс на основной фаланге – дополнительный разрез на ладони)
в) паронихия – клиновидный, П-образный и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.
г) подногтевой - при ограниченных гнойниках клиновидная резекция ногтя с удалением гноя, при тотальном отслоении ногтя удаляют ногтевую пластинку.
д) сухожильный – линейные разрезы по боковым поверхностям фаланг пальцев с обеих сторон
Вскрытие и дренирование синовиального влагалища
е) суставной – при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию - вскрытие полости сустава 2 боковыми разрезами; при деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.
ж) костный – клюшкообразный на дистальной фаланге, линейные боковые разрезы на средней и проксимальной фалангах ДО КОСТИ
з) пандактилит – ампутация пальца.