Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости

Двенадцатиперстная кишка – duodenum

1. Верхняя горизонтальная часть.

Голотопия: правое подреберье.

Скелетотопия: идёт слева направо на уровне I поясничного позвонка.

Синтопия: граничит сверху спереди с печенью и шей­кой желчного пузыря, снизу — с головкой pancreas, сзади — с ductus choledochus, a. hepatica communis, a. gastroduodenalis.

Отношение к брюшине: интраперитонеально.

2. Нисходящая часть.

Голотопия: правое подреберье.

Скелетотопия: идет сверху вниз от I до III поясничного позвонка с правой сто­роны от позвоночника.

Синтопия: граничит спереди с mesocolon transversum и поперечно-ободочной кишкой, сзади снаружи — с правой почкой, ло­ханкой, мочеточником; спереди сверху — с пе­ченью, снутри — с го­ловкой pancreas, спере­ди снизу — с петлями тонкой кишки.

Отношение к брюшине: экстраперитонеально.

3. Нижняя горизонтальная часть.

Голотопия: мезогастральная область.

Скелетотопия: идет справа налево от III до II поясничного позвонка с левой стороны.

Синтопия: граничит спереди с брыжейкой тонкой кишки, a v. mesenterica superior, поперечно-обо­дочной кишкой, сверху — с pancreas спереди снизу — с петлями тонкой кишки, сзади — с аортой, v. cava inferior.

Отношение к брюшине: экстраперитонеально.

Кровоснабжение: a. pancreaticoduodenalis superior из a. gastroduodenalis, a. pancreaticoduodenalis inferior из a. mesenterica superior.

Лимфоотток: nodi lymphatici pancreaticoduodenalis.

Иннервация: солнечное и верхнее брыжеечное сплетения.

Брыжейки не имеет.

Топография брыжеечных пазух:

• Sinus mesentericus dexter ограничен: справа — восходящей ободочной кишкой, слева — корнем брыжейки тонкой киш­ки, сверху—mesocolon transversum, снизу — илеоцекальным углом.

• Sinus mesentericus sinister ограничен: справа — корнем брыжейки тонкой кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, сверху — mesocolon transversum, снизу — сообщается с полостью малого таза.

Топография брюшинных карманов: recessus duodenalis superior между plicae duodenales superiores et inferiores, recessus iliocecalis superiores, inferiores retrocecalis— в области илеоцекального угла, recessus intersigmoideus—у корня брыжейки сигмовидной кишки, с левой ее стороны.

Тощая кишка – jejunum

Голотопия: мезо- и гипогастральные области.

Скелетотопия: располагается слева от срединной линии.

Синтопия: граничит спереди — с большим сальником и передней брюшной стенкой, сзади—с левой поч­кой, нижней горизонтальной частью двенадцати­перстной кишки, аортой, нижней полой веной, мочеточниками, сверху — с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, снизу — с маткой, мочевым пузырем, сиг­мовидной кишкой, справа — с восходящей ободочной и сле­пой кишками, слева—с нисходящей ободочной-и сигмовидной кишками.

Отношение к брюшине: интраперитонеально, имеет брыжейку.

Кровоснабжение: a. mesentericz superior.

Лимфоотток: nodi lymphatici mesenterici superiores.

Иннервация: солнечное и верхнее брыжеечное сплетения.

Топография брыжеек: имеет брыжейку, которая делит нижний этаж брюшной полости на две брыжеечные пазухи.

Ход и место прикрепления брыжейки: идет сверху вниз, слева направо от II пояс­ничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению, длина корня брыжейки 15-16 см.

Отношение к органам: перекрещивает нижнюю горизонтальную часть duodenum, аорту, нижнюю полу вену, правый мочеточник.

Топография брыжеечных пазух:

• Sinus mesentericus dexter ограничен: справа — восходящей ободочной кишкой, слева — корнем брыжейки тонкой киш­ки, сверху—mesocolon transversum, снизу — илеоцекальным углом.

• Sinus mesentericus sinister ограничен: справа — корнем брыжейки тонкой кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, сверху — mesocolon transversum, снизу — сообщается с полостью малого таза.

Топография брюшинных карманов: recessus duodenalis superior между plicae duodenales superiores et inferiores, recessus iliocecalis superiores, inferiores retrocecalis— в области илеоцекального угла, recessus intersigmoideus—у корня брыжейки сигмовидной кишки, с левой ее стороны.

Подвздошная кишка – ileum

Голотопия: мезо- и гипогастральная области.

Скелетотопия: располагается справа от срединной линии.

Синтопия: граничит спереди — с большим сальником и передней брюшной стенкой, сзади—с левой поч­кой, нижней горизонтальной частью двенадцати­перстной кишки, аортой, нижней полой веной, мочеточниками, сверху — с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, снизу — с маткой, мочевым пузырем, сиг­мовидной кишкой, справа — с восходящей ободочной и сле­пой кишками, слева—с нисходящей ободочной-и сигмовидной кишками.

Отношение к брюшине: интраперитонеально, имеет брыжейку.

Кровоснабжение: a. mesentericz superior.

Лимфоотток: nodi lymphatici mesenterici superiores.

Иннервация: солнечное и верхнее брыжеечное сплетения.

Топография брыжеек: имеет брыжейку, которая делит нижний этаж брюшной полости на две брыжеечные пазухи.

Ход и место прикрепления брыжейки: идет сверху вниз, слева направо от II пояс­ничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению, длина корня брыжейки 15-16 см.

Отношение к органам: перекрещивает нижнюю горизонтальную часть duodenum, аорту, нижнюю полу вену, правый мочеточник.

Топография брыжеечных пазух:

• Sinus mesentericus dexter ограничен: справа — восходящей ободочной кишкой, слева — корнем брыжейки тонкой киш­ки, сверху—mesocolon transversum, снизу — илеоцекальным углом.

• Sinus mesentericus sinister ограничен: справа — корнем брыжейки тонкой кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, сверху — mesocolon transversum, снизу — сообщается с полостью малого таза.

Топография брюшинных карманов: recessus duodenalis superior между plicae duodenales superiores et inferiores, recessus iliocecalis superiores, inferiores retrocecalis— в области илеоцекального угла, recessus intersigmoideus—у корня брыжейки сигмовидной кишки, с левой ее стороны.

Толстая кишка – intestinum crassum

1. Слепая кишка – caecum

Голотопия: region inguinalis dextra.

Скелетотопия: правая подвздошная ямка, уровень I крестцового позвонка.

Синтопия: граничит спереди и снутри с петлями тонкой кишки; спереди снаружи - с передней брюшной стенкой; сза­ди и снутри—с правым мочеточником; сзади снизу снутри — с моче­вым пузырем и с мат­кой (у женщин).

Отношение к брюшине: интраперитонеально или мезоперитонеально.

Кровоснабжение: a. iliocolica из a. mesenterica superior

Лимфоотток: nodi lymphatici iliocolici.

Иннервация: plexus mesentericus superior.

Брыжейки нет.

Оперативные приёмы: наложение швов, свища (caecostomia), фппендэктомия, резекция.

2. Червеобразный отросток – appendix vermiformis.

Голотопия: region inguinalis dextra.

Скелетотопия: правая подвздошная ямка, уровень I крестцового позвонка.

Синтопия: варианты положения:

• медиально;

• медиально кверху;

• медиально кни­зу;

• латерально;

• латерально кверху;

• лате­рально книзу;

• позади слепой кишки — внутрибрюшинно, позадибрюшинно.

Граничит сзади с правым мочеточ­ником, с общими под­вздошными сосудами; спереди медиально—пет­ли тонкой кишки спереди снаружи — слепая кишка, снизу—мочевой пузырь, у женщин — придатки матки.

Отношение к брюшине: интраперитонеально, имеет брыжейку.

Кровоснабжение: a. appendicularis из a. iliocolica.

Лимфоотток: nodi lymphatici iliocolici.

Иннервация: plexus mesentericus superior.

Брыжейка: mesenteriolum processus vermiformis.

Ход брыжейки: по подвздошной ямке, от правого крестцово-подвздошного сочленения.

Отношение брыжейки к органам: пересекает правый мочеточник, общие подвздошные сосуды.

Оперативные приёмы: наложение швов, свища (caecostomia), фппендэктомия, резекция.

3. Ободочная кишка – colon

1. Восходящая ободочная – colon ascendens

Голотопия: region abdominis lateralis dextra.

Скелетотопия: L₂ –L₄.

Синтопия: граничит сзади с правой почкой; спереди медиаль­но с большим сальником и пет­лями тонкой киш ки; сзади меди­ально с правым мочеточником; спереди снаружи с передней брюш ной стенкой.

Отношение к брюшине: мезоперитонеально.

Кровоснабжение: a. colica dextra, a. iliocolica.

Лимфоотток: nodi lymphatici colici sinistri, dextri, medii.

Иннервация: plexus mesentericus superior et inferior.

Брыжейки нет.

Оперативные приёмы: наложение швов, колотомия, колостомия, наложение соустья, резекция, anus praeternaturalis — противоестественный задний проход на сигмовидную кишку (по Майдлю, по Лямбре).

2. Поперечно-ободочная – colon transversum

Голотопия: region hypochondrica dextra, sinistra, region epigastrica.

Синтопия: граничит сверху с печенью, желчным пузырем, с большой кривизной желудка и селезенкой; снизу с петлями тонкой кишки; спереди с большим сальником и передней брюшной стенкой, сзади—duodenum и pancreas.

Отношение к брюшине: интраперитонеально, имеет брыжейку.

Кровоснабжение: a. colica media из a. mesenterica superior, a. colica sinistra.

Лимфоотток: nodi lymphatici colici sinistri, dextri, medii.

Иннервация: plexus mesentericus superior et inferior.

Брыжейка: mesocolon transversum.

Ход брыжейки: проходит справа налево на уровне L₁ – L₂.

Отношение брыжейки к органам: пересекает правую почку, нисходящую часть duodenum, головку, тело поджелудочной железы, левую почку.

Оперативные приёмы: наложение швов, колотомия, колостомия, наложение соустья, резекция, anus praeternaturalis — противоестественный задний проход на сигмовидную кишку (по Майдлю, по Лямбре).

3. Нисходящая ободочная – colon descendens

Голотопия: region abdominis lateralis sinistra.

Скелетотопия: L₁ – L₄.

Синтопия: граничит сзади с левой почкой; спереди медиаль­но с большим сальником и пет­лями тонкой кишки; сзади меди­ально с левым мо­четочником; спе­реди снаружи с передней брюш­ной стенкой.

Отношение к брюшине: мезоперитонеально.

Кровоснабжение: a. colica sinistra из a. mesenterica inferior.

Лимфоотток: nodi lymphatici colici sinistri, dextri, medii.

Иннервация: plexus mesentericus superior et inferior.

Брыжейки нет.

Оперативные приёмы: наложение швов, колотомия, колостомия, наложение соустья, резекция, anus praeternaturalis — противоестественный задний проход на сигмовидную кишку (по Майдлю, по Лямбре).

4. Сигмовидная кишка – colon sigmoideum

Голотопия: region inguinalis sinistra, region pubica, левая подвздошная ямка.

Скелетотопия: уровень II – III крестцовых позвонков.

Синтопия: граничит сзади с ле­вым мочеточником; спереди с петлями тонкой кишки, пе­редней брюшной стенкой; снизу с мо­чевым пузырем и с маткой (у женщин).

Отношение к брюшине: интраперитонеально, имеет брыжейку.

Кровоснабжение: a. sigmoidea из a. mesenterica inferior.

Лимфоотток: nodi lymphatici mesenterici infeiriores.

Иннервация: plexus mesentericus inferior.

Брыжейка: mesosigmoideum.

Ход брыжейки: проходит сверху вниз, слева направо от уровня V поясничного позвонка к II – III крестцовому позвонку.

Отношение брыжейки к органам: пересекает левый мочеточник, левые общие подвздошные сосуды.

Оперативные приёмы: наложение швов, колотомия, колостомия, наложение соустья, резекция, anus praeternaturalis — противоестественный задний проход на сигмовидную кишку (по Майдлю, по Лямбре).

Контрольные вопросы:

1.Назовите внутричерепные гематомы, которые могут образовываться при травме головы 1.___ 2.___ 3.___

2.Назовите пути распространения гематом при переломах в области передней черепной ямки.

3.Назовите основные методы трепанации черепа 1.___ 2.___

4. Перечислите осложнения, которые могут возникнуть при трепанации сосцевидного отростка 1.___ 2.___ 3.___

5. Назовите пути распространения инфицированного экссудата из глубокой области лица.

6. Укажите, какие клетчаточные пространства шеи сообщаются с передним средостением 1.___, 2.___. Назовите осложнение, которое может возникнуть у больного при флегмонах в этих клетчаточных пространствах 3.___.

Ситуационные задачи:

ЗАДАЧА № 1. В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Больному была произведена полиативная операция для уменьшения внутричерепного давления. Укажите, какая операция была произведена больному и ее этапы?

ЗАДАЧА № 2. У ребенка 10 лет после полученной травмы в приемном покое выставлен диагноз: «Перелом основания черепа в задней черепно-мозговой ямке». Назовите 10 нервных и сосудистых образований, которые могут быть повреждены при переломах в этой области?

ЗАДАЧА № 3. Во время операции - трепанации сосцевидного отростка (артротомия) по поводу гнойного мастоидита в глубине раны началось сильное кровотечение. Укажите на возможный источник кровотечения, и способы остановки кровотечения.

ЗАДАЧА № 4: В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти, что вызвало сильное кровотечение и ассиметрию ротовой щели. Укажите, какие сосуды и нерв повреждены.

ЗАДАЧА № 5. В челюстно-лицевое отделение поступил больной с диагнозом: "Острое воспаление правой околоушной железы". При осмотре - наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка уха, позади нижнечелюстной ямки резко выражена ассиметрия ротовой щели, сглажена правая носогубная складка. Укажите возможные причины данной симптоматики.

ЗАДАЧА № 6. У больного диагностировано инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при проведении эзофагоскопии. Укажите ориентиры для определения оперативного доступа к шейному отделу пищевода.

Эталоны ответов:

ЗАДАЧА № 1. При прогрессирующем повышении внутричерепного давления рекомендуется резекционная трепанация. Этапы операции: произведение люмбальной пункции; выкраивание кожно-апоневротического лоскута в височной области на питающей ножке, направленной к основанию черепа; рассечение надкостницы; нанесение фрезевого отверстия, которое расширяется до 6 X 6 см, вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом. Отверстие в височной кости закрывают кожно-апоневротическим лоскутом.

ЗАДАЧА № 2. При травме черепа этой локализации могут быть повреждены: IX, X, XI и XII пары черепно-мозговых нервов, сигмовидный и поперечный синусы твердой мозговой оболочки, структуры продолговатого мозга, основные артерии, мозжечок, пирамида височной кости.

ЗАДАЧА № 3. Во время трепанации сосцевидного отростка хирург уклонился к задней стороне треугольника Шипо. В результате произошло повреждение сигмовидного синуса. Существует несколько способов остановки кровотечения из поврежденного синуса: тампонада, перевязка синуса, ушивание раны синуса, пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко).

ЗАДАЧА № 4. Направление раны указывает на повреждение лицевой артерии и краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва Проекция лицевой артерии проходит от середины края нижней челюсти к медиальному углу глаза.

ЗАДАЧА № 5. Острое воспаление околоушной железы вызвало сдавление лицевого нерва, который проходит через толщу железы. Лицевой нерв иннервирует всю мимическую мускулатуру. Все перечисленные симптомы указывают на повреждение лицевого нерва.

ЗАДАЧА № 6. Оперативным доступом к шейному отделу пищевода является разрез по передней поверхности левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, так как пищевод отклоняется влево от средней линии шеи.

Основная литература:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Дополнительная литература:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.