Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия - нетипичные для детей виды остановки кровообращения. Желудочковая аритмия чаще встречается у подростков и пациентов с врожденными заболеваниями сердца. Если все-таки наблюдается фибрилляция, необходимо попробовать сделать дефибрилляцию как можно быстрее. Если время с момента остановки сердца неизвестно, как первая мера - рекомендуется сердечно-легочная реанимация минимум на протяжении двух минут. Для успеха дефибрилляции важный размер электрода и его расположение. Размер электрода для взрослых - 13 см в диаметре, для детей старшего возраста - 8 см, для грудных детей - 4,5 см. Один электрод размещают по правую сторону от грудины ниже ключицы, другой - ниже и левее левого соска. Между электродами и кожей должен быть слой крема, солевого раствора, мыла.

Алгоритм лечения следующий:

- дефибрилляция, три разряда подряд (4 > 4 > 4 Дж/кг);

- адреналин 0,01 мг/кг в/в или 0,1 мг/кг эндотрахеально;

- дефибрилляция - 4 Дж/кг;

- лидокан 1 мг/кг;

- дефибрилляция - 4 Дж/кг;

- адреналин 0,1 мг/кг в/в;

- дефибрилляция - 4 Дж/кг;

- бретилиум 5 мг/кг.

Поддерживающая терапия включает использование ИВЛ в режиме постоянного или сменного положительного давления на выходе для поддержки Ра0₂ на уровне 9,3-13,3 кПа (70 - 100 мм рт.ст.) и РаСО₂ в пределах 3,7-4 кПа (28-30 мм рт.ст.). При брадикардии вводят изопротеренол - по 0,05-1,5 мкг/кг в 1 мин, при его неэффективности используют искусственный водитель ритма. Если реанимация длится более 15 мин или дореанимационный период длится больше 2 мин, то проводят мероприятия, направленные на профилактику отека мозга. Вводят Манитол - по 1 г/кг, дексазон - по 1 мг/кг с интервалом в 6 часов. Целесообразная гипервентиляция для достижения РаСО₂ в пределах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Нифедипин вводят в дозе 1 мг/кг на протяжении первых суток под контролем артериального давления. Назначают тиопентал-натрия - по 3-5 мг/кг внутривенно под контролем частоты дыхания (следует помнить об отрицательном инотропном действии препарата). Обязательный мониторинг жизненно важных показателей пульса, ЦВД, артериального давления, температуры тела. Очень важен контроль мочеиспускания и состояния сознания. ЭЭГ-контроль и ЭКГ-мониторинг осуществляют при стабилизации сердечной деятельности и дыхания.

Противопоказание к проведению реанимации:

- Терминальные состояния вследствие инкурабельного заболевания.

- Трудные безвозвратные заболевания и поражения главного мозга.

Вопрос о продолжительности реанимационных мероприятий и прекращение их у детей в Украине нигде и никогда не обсуждались. Перед врачами часто стоит вопрос реанимировать или не реанимировать ребенка, особенно, когда перед окончательной остановкой сердца был продолжительный предостановочный период интенсивной терапии и все резервы организма уже исчерпаны. В мировой литературе этому вопросу также отводится очень мало внимания

Сердечно-легочная реанимация и дальнейшая поддержка жизнедеятельности у детей должны быть частью интеграционной социальной системы. Лишь при таком подходе можно правильно организовать своевременную и полноценную помощь пациентам. А для этого необходимое четкое функционирование следующих систем:

• санитарно-образовательная работа о предупреждении травм у детей;

• базисный уровень жизнеобеспечения у детей (догоспитальная помощь);

• возможность простого и быстрого вызова детской реанимационной бригады;

• высококвалифицированная поддержка жизнедеятельности (госпитальная, высокоспециализированная помощь);

• интенсивная терапия постреанимационной болезни у детей.

Материалы для самоконтроля

Ситуационные задачи

Задача 1. У больного 14 лет, при попытке подняться с кровати, после планового оперативного вмешательства по поводу варикоцеле, появилась резкая слабость, закружилась голова. Потери сознания не было, медсестра вызвала дежурного врача.

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Назовите основные направления лечения.

5. Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления?

Ответы:

1. Ортостатический коллапс.

2. Предоставить больному горизонтальное положение с приподнятым ножным концом.

3. Ортостатический коллапс обусловлен перераспределением крови с увеличением общего объема венозного русла и снижением притока к сердцу; в основе этого состояния лежит недостаточность венозного тонуса.

4. Лечение основного заболевания, осмотр кардиолога, невролога.

5. Из-за отсутствия заболеваний, которые оказывают содействие возникновению этого состояния, диспансерное наблюдение не нужно. При наличии органического фона - диспансерное наблюдение у профильного специалиста.

Задача 2. У больного 10 лет, при взятии общего анализа крови в хирургическом отделении во время обследования возникла потеря сознания на срок до 5 секунд. После применения нашатырного спирта сознание сразу восстановилось. Медсестра вызвала врача.

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3.Этиология и патогенез заболевания.

4. Назовите основные направления лечения.

5. Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления?

Ответы:

1. Обморок.

2. Легкая, кратковременная потеря сознания, в неотложной помощи не нуждается.

3. Внезапная и кратковременная потеря сознания обусловлена нарушением постурального тонуса.

4. Специального лечения не требуется.

5. Из-за отсутствия заболеваний, которые оказывают содействие возникновению этого состояния, диспансерное наблюдение не нужно. При наличии органического фона - диспансерное наблюдение у профильного специалиста.

Задача 3. Мальчик К., 13 лет, находится в бессознательном состоянии на полу после удара электрическим током вследствие повреждения электрической проводки. Состояние больного тяжелое, внешнее дыхание сохранено, пульс на сонных артериях не прощупывается.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Приведите методику сердечно-легочной реанимации.

5. Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления?

Ответы:

1. Остановка сердца.

2. Провести сердечно-легочную реанимацию и доставить больного в стационар.

3. Прогрессирующая недостаточность системы жизнеобеспечения, обусловленная острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей.

4. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0,5 до 2,5 см, частота нажатий не менее 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность.

5. Диспансерное наблюдение у кардиолога.

Задача 4. У больного 10 лет, на пляже закружилась голова, повысилась температура тела. Потерял сознание на 5 секунд. Обратился за помощью в медпункт.

1. Какое заболевание возникло у больного?

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Назовите основные направления лечения.

5. Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления?

Ответы:

1. Тепловой удар, обморок.

2. Легкая, кратковременная потеря сознания, в неотложной помощи не нуждается.

3. Внезапная и кратковременная потеря сознания обусловлена нарушением постурального тонуса, повышение температуры обусловлено расстройством центра терморегуляции.

4. Специального лечения не требуется.

5. Из-за отсутствия заболеваний, которые оказывают содействие возникновению этого состояния, диспансерное наблюдение не нужно. При наличии органического фона - диспансерное наблюдение у профильного специалиста.

Задача 5. У больного 10 лет, с диагнозом острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости резко ухудшилось состояние после введения цефтриаксона. При осмотре отмечается похолодание конечностей, акроцианоз, мраморность кожи. Больной бредит. Температура тела 40,8⁰С. Также определяются тахикардия и тахипное, падение артериального давления.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Назовите основные направления лечения.

5. Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления?

Ответы:

1. Инфекционно-токсический шок.

2. Замена антибиотика, немедленное проведение инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации, симптоматическая терапия с целью стабилизации гемодинамики.

3. Прогрессирующая недостаточность системы жизнеобеспечения, обуславливается острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей.

4. Комплексное лечение должно включать иммобилизацию, рациональную антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикационную терапию и симптоматическое лечение в случаях нарушения функций органов и систем (лечение полиорганной недостаточности).

5. Диспансерное наблюдение у ортопеда, хирурга и других специалистов при наличии осложнений.

Рекомендованная литература.

Основная литература:

1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с.

2. Руководство по педиатрии (Неотложная помощь и интенсивная терапия) (1999) / Под редакцией М. Роджерса, М. Хелфаера. Питер, СПБ., 1120 с.

3. Цыбулькин Э.К. (1999) Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. Специальная Литература, СПб., 119 с.

Дополнительная литература

1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. (1995) Сердечная недостаточность: современные тенденции терапии // Харьковский медицинский журнал. - 2: с. 19-22.

2. Сидельников В.М., Волосовець О.П., Кузьменко А.Я., Кривопустов С.П. (1992) Функціональний стан міокарда в періоді діастоли у дітей з набутими захворюваннями серця // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 3: с. 17-19.

3. Фролов В.А., Казанская Т.А., Дроздова Г.А. (1994) Об определении понятия «сердечная недостаточность» // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 4: с. 3-7.