Отек легких.

На догоспитальном этапе наибольший практический интерес представляет острое развитие сердечной недостаточности с симптоматикой, определенной как отек легких. Патологическое состояние, обусловленное обильным протеканием жидкой части крови из капилляров малого круга кровообращения сначала в интерстициальную ткань легких, а потом в альвеолы. При развитии альвеолярного отека происходит спадание, коллабирование альвеол.

Отек легких является осложнением ряда заболеваний и патологических состояний:

- заболевания сердечнососудистой системы, которая сопровождается левожелудочковой недостаточностью (у детей чаще аортальные и митральные пороки сердца, идиопатические кардиомиопатии, миокардит);

- заболевания органов дыхания (острые пневмонии бактериального, вирусного, радиационного, травматического генеза, тяжелые трахеобронхиты, острая обтурация дыхательных путей при ларингоспазме, бронхоспазме, инородных телах, механической асфиксии);

- поражения центральной нервной системы (травмы мозга, опухоли главного мозга, менингит и энцефалит, эпилептический статус, угнетение функции дыхательного центра при наркозе, отравлении снотворными и психотропными средствами);

- эндогенные и экзогенные интоксикации и токсические поражения (уремия, почечная недостаточность, действие эндотоксинов при тяжелых инфекционных заболеваниях, при вдыхании токсичных агентов);

- при продолжительной искусственной вентиляции легких;

- при заболеваниях, которые сопровождаются внутрисосудистым тромбозом (постинфекционные состояния);

- при гиперергических реакциях немедленного типа (анафилактический шок, реже - ангионевротический отек, сывороточная болезнь);

- тромбоэмболия в системе легочного ствола.

Отек легких у детей в возрасте до 1 года - чрезвычайно редкое явление и причинами его развития, как и в более старшем возрасте, является тяжелая сопутствующая патология или осложнения, связанные с ее лечением. Для раннего возраста наиболее актуальна абсолютная или относительная гиперволемия, связанная с энтеральным или парентеральным введением жидкости в объемах, которые превышают возможности физиологической адаптации. Это происходит при утоплении, неконтролируемом промывании желудка и кишечника большим количеством воды. Подобное состояние характеризуют как острый "гидремический шок". К особенностям его развития относят резкое нарастание симптомов нарушения циркуляции и газообмена. Подчеркивается тенденция прогресса симптомов, которые характеризуют фазу бесповоротного шока или умирания. Основные симптомы - одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипер- или гипотензия - очень выражены.

Тяжесть синдрома обусловлена тем, что к циркуляторной недостаточности присоединяются вторичная острая дыхательная недостаточность, которая усиливает начальную несостоятельность миокарда. Поэтому, если пациенту не удается своевременно предоставить адекватную помощь, то может настать летальный исход.

Выделяют молниеносную форму отека легких, которая заканчивается летальным исходом на протяжении нескольких минут; острый отек легких, который продолжается 2-4 часа; затяжной отек легких (чаще всего встречается) может длиться несколько суток.

Лечение.

1. Лечение основного заболевания или патологического состояния, которое привело к отеку легких.

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия, которая состоит из следующих мероприятий:

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- сокращение венозного притока крови к правому желудочку;

- уменьшение объема циркулирующей крови;

- дегидратация легких;

-снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения;

- усиление сократительной способности миокарда;

-ликвидация болевого синдрома и острых нарушений сердечного ритма;

- коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса.

При лечении этого синдрома на догоспитальном этапе нельзя назначать патогенетически необоснованные методы лечения. Необходимо учитывать, что у детей сниженные механизмы сосудистой и сердечной толерантности к препаратам, которые повышают инотропную функцию. Так, при назначении адреномиметиков или сердечных гликозидов у детей намного чаще, чем у взрослых, развивается синдром "потери право-левой желудочковой зависимости", т.е. избыточная сократительная способность правого желудочка может усиливать левожелудочковую инотропную недостаточность. Поэтому у ребенка с отеком легких первоочередное значение имеет создание условий, которые обеспечивают легочный газообмен. Сопротивление на выдохе или дыхание с постоянно - положительным давлением является методом выбора. В начале лечения можно назначить кислород через маску. Эффективными является интубация и ИВЛ (ручная или механическая с сопротивлением на выдохе).

Для восстановления проходимости дыхательных путей:

- при густом пенообразовании - аспирация (отсасывание) пены из верхних дыхательных путей через мягкий резиновый катетер (или из трахеи после предыдущей интубации или трахеостомии);

-уменьшение пенообразования в дыхательных путях, применяя ингаляции кислорода, пропущенного через 70-90% этиловый спирт (у больных, которые находятся в коматозном состоянии, - через 30-40% спирт) или 10% спиртовой раствор антифомсилана.

-для улучшения бронхиальной проходимости при сопутствующем бронхоспазме показано в/в капельное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (при отсутствии угрозы мерцания желудочков сердца).

Для улучшения объема циркулирующей крови, венозного притока крови к правому желудочку, дегидратации легких:

- покой, полусидячее положение больного со спущенными ногами (при отсутствии коллапса);

- наложение венозных жгутов на четыре конечности (ниже жгута должна сохраняться пульсация артерий);

-при быстром нарастании отека легких после предыдущего одноразового в/в введения гепарина в возрастной дозе;

-внутривенное капельное ведение периферических вазодилятаторов;

-внутривенное введение быстродействующих мочегонных: лазикс, урегит, при продолжительном, резистентном к терапии отеке легких целесообразно использование осмотических диуретиков (манита и мочевины) в возрастных дозировках.

Для снижения давления в легочных капиллярах, снижение АД, уменьшение психомоторного возбуждения:

-наркотические аналептики, нейролептики, адреноблокирующие средства, ганглиоблокаторы;

Для усиления сократительной способности миокарда:

-сердечные гликозиды, в/в или в/м кальция глюконат.

Для уменьшения альвеолярно-капиллярной проницаемости:

-в/в введение преднизолона, гидрокартизона в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Борьба с гипоксией:

-ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких.

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. Эти симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предусмотренной или внезапной. Остановка сердца, которая предполагается, может наблюдаться в терминальном состоянии, под которой имеют во внимании период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее действие (травму, переохлаждение, перегревы, отравления и так далее). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождаются остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания, связана с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах похожа с такой у взрослых, но есть особенности. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца у детей очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Много детей имеют относительно длинную фазу "предостановки", что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, которое включает следующий комплекс мероприятий. Опускают головной конец кровати, поднимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка забросают голову назад, поднимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкое ребенка (1-1,5 секунды на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, которое резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувания проводят любым методом - "изо рта в рот", "рот - маска" или используют дыхательные приспособления "мешок - маска", "мех - маска". Тем не менее, у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

- не следует чрезмерно забрасывать голову ребенка;

- не следует сдавливать мягкие ткани подбородка, поскольку это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им целесообразное анатомическое положение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20-30 в 1 мин.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очищение пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, поскольку в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Нажатие на живот не рекомендуют применять у детей до одного года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции "всадника" с главой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Потом ребенка укладывают на спину так, чтобы голова была ниже туловища на протяжении всего приема, и выполняют четыре нажатия на грудную клетку. Если ребенок очень большой, для того, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась, ниже туловища. После очищения дыхательных путей и восстановление их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха - серию субдиафрагмальных нажатий.

Неотложная крикотиреотомия - один из вариантов поддержки проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Методика непрямого массажа сердца. Используя 2 или 3 пальца правой руки, нажимают на грудину в месте, расположенном на 1,5-2см ниже за пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста нажатия на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0,5 до 2,5см, частота нажатий не меньше 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, или подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлемый асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, которое повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление выразительной пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно выработать экстренную интубацию трахеи и обеспечить ЭКГ - контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), потом натрия гидрокарбонат - по 1-2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как крайнее мероприятие - обращаются к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в данное время поставлена под сомнение. Для поддержки сердечной деятельности после ее восстановления вводят Допамин или Добутамин (добутрекс) - по 2-20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 сек). При необходимости ее делают повторно - 3-5 Вт/кг в 1 сек.

На протяжении сердечно-легочной реанимации важно быстро обеспечить доступ к венозному руслу. Центральный венозный доступ лучше, чем периферический, поскольку существует значительная задержка циркуляции лекарства, введенного через периферическую вену, хотя дозы препаратов одинаковые.

Внутривенный доступ производится таким образом.

Дети младше 5 лет:

• первая попытка - периферическая линия, если нет успеха на протяжении 90 секунд - внутрикостная линия;

• позднее - центральная линия (бедренная, внутренняя и внешняя яремные вены, подключичная), венесекция подкожной вены голени.

Дети старше 5 лет:

• первая попытка - периферическая линия;

• вторая попытка - центральная линия или венесекция подкожной вены голени.

Все медикаменты, используемые на протяжении сердечно-легочной реанимации, и все жидкости, включая целостную кровь, могут быть введены внутрикостно. Стандартную иглу 16-18G, иглу для спинальной пункции со стилетом или костковомозговую иглу вводят в переднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее горбистости. Иглу направляют под углом 90 градусов к медиальной поверхности большеберцовой кости, лишь бы не повредить эпифиз.