Содержание темы.

Парентеральне питание - (с греческой para - близко + enteron - кишка) - обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество нутриентов, которые вводятся отвечают таковым, как при естественном питании. ПП применяют при механическом препятствии в разных отделах желудочно-кишечного тракта, функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта при осложнениях послеоперационного периода.

Парентеральне питание у детей показано: тяжелые гастроентериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушения кишечного всыпания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника с наложением кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищ тонкой кишки, тяжелые ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах желудочно-кишечного тракта, невозможность энтерального искусственного питания. Нередко полное ПП является единым способом питания ребенка.

Показание для начала ПП у новорожденных:

- недоношенные дети с массой тела менее 1500 гр., у которых сочетание энтеральной нагрузки и инфузионной терапии не достигает 90 ккал/кг сут (за первую неделю жизни).

- все новорожденные, которые к концу первой недели жизни суммарно не получают 80-90 ккал/кг сут.

- невозможность энтерального питания (хирургическая патология, НЭК, ИВЛ)

Для проведения ПХ используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто осуществляется катетеризация больших сосудов по Сельдингеру. Необходима надежная внешняя фиксация катетера, чтобы ребенок не мог его удалить. При определенных условиях возможное продолжительное полное ПП и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

Периферические вены.

Катетеризуются с помощью периферических катетеров. Не рекомендуется введение растворов глюкозы с концентрацией, которая не превышает 12,5%! Меньше риск тромботических и инфекционных осложнений.

Рис.1. Периферический катетер для

проведения ПП.

Периферические катетеры используются у грудных детей при адекватном венозном доступе в том случае, когда прогнозируется потребность в парентеральном питании довольно непродолжительное время. Концентрация растворов, которые вводятся, должна быть не более 10%, так как при более высокой концентрации риск осложнений при попадании растворов под кожу очень большой. При проведении парентерального питание через периферические вены, возможно обеспечить калораж от 80 до 90 ккал/кг/сут, если растворы глюкозы используются в соединении с жировыми эмульсиями.

Центральные вены.

Силиконовые Brovіac катетеры - это катетеры с Rg-контрастной меткой. Диаметр внешний - 1,3 мм. Глубокие венозные доступы, установка пункционно (не могут быть использованны для переливания крови, кровозаменителей, взятия крови).

Рис.2. Центральные вены для проведения ПП.

Центральные венозные катетеры рекомендуются в тех случаях, если отсутствует доступ в периферические вены, нужен повышенный калораж и ограничение объема жидкости, который вводится, а также грудным детям с НМТ( низкой массой тела), если необходимо длительное парентеральное питание - до 2 недель и больше.

В качестве энергетического субстрата при ПП у детей используют преимущественно глюкозу, которая является наиболее физиологическим источником энергии.

Широкое применение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также растворы фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита.

Парентеральне питание детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания (за скандинавской системой), а также за системой гипералиментации (система Дадрика).

Принципиальным отличием их являются применения в качестве энергетических субстратов глюкозы и жира - в первом случае и только глюкозы во втором. Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (на протяжении 22-24 часов), что обеспечивает максимальное усвоение введенных веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, електролитов, витаминов, микроэлементов.

Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.

Парентеральне питание по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, которые отвечают нормальным нуждам организма, и может проводиться продолжительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потрібностей обеспечивается окислением нейтрального жира, который вводится в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10-15% растворов глюкозы.

При парентеральном питании по системе гипералиментации необходима катетеризация больших вен, так как растворы, которые применяют, имеют высокую концентрацию и могут повреждать ендотелий вен малого калибра. Продолжительное ПП по этой системе требует повышения толерантности организма ребенка к глюкозе на протяжении 2-3 дней, которое достигается постепенным повышением концентрации растворов и суточных доз. Основной раствор для введения составляют: растворы глюкозы и любого белкового препарата с добавлением в необходимом количестве электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза на неделю по 10 мл / кг. Отмену "гипералиментации" проводят постепенно, во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допустимая глюкозурия до 1-2% от введенного количества глюкозы.

Правильное проведение парентерального питания и инфузионной терапии. Правильное проведение парентерального питания (ПП) и инфузионной терапии основано прежде всего на точном учете нарушений, сравниваемые с начальным состоянием и с расчетом возмещения необходимых физиологических потребностей, потерей воды и электролитов во время операции и вследствие других причин (дренажы, рвота и т. п). Потери устанавливаются на основании учета диуреза, выделений со свищей и определения содержимого в плазме электролитов.

Так, в секрете желудка содержимое ионов натрия в норме составляет 80 - 150 ммоль/л, а ионов калия 5-8 ммоль/л, из тощей кишки - соответственно 40-135 и 5-30 ммоль/л.

Нормальный уровень ионов натрия и калия в плазме крови был приведен выше.

При расчете объема жидкости в послеоперационном периоде можно использовать такие цифры:

ребенок в возрасте 3 дней - 40-50 мл жидкости па 1 кг веса тела,

в возрасте 5 дней - 80-90 мл/кг,

10 дней - 125 - 150 мл/кг,

3 мес - 140-160 мл/кг,

ребенок 2 лет - 115-125 мл/кг,

10 лет - 70-85 мл/кг,

14 лет - 50-60 мл/кг.

При дегидратации внутривенно вводят жидкость, которая содержит 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера. Вместо последнего можно применять более сложные солевые растворы. При резкой гиповолемии сначала восполняют необходимый объем крови плазмой, полиглюкином, а потом вводят глюкозу и солевые растворы.

При расчете общего количества введенной жидкости можно руководствоваться приведенными выше суточными нормами для детей разного возраста. Лечение гипергидратации заключается в ограничении или прекращении приема жидкости, введение гипертонических растворов глюкозы, сердечных средств.

Новорожденные не имеют запасов питательных веществ и потому толерантность к голоду у них снижена, особенно, это проявляется при сопутствующих заболеваниях. Именно поэтому питание необходимо начинать в период с 24 до 72 часов жизни, так как основная цель - предупредить потерю веса и обеспечить рост.

Как правило, недоношенному ребенку необходимо назначать парентеральное питание, что должно продлеваться до тех пор, пока объем энтерального питания будет довольно адекватным для обеспечения всех нужд организма ребенка.

Суточная потребность в энергии:

1 сут жизни - 10 ккал/кг

3 сут жизни - 30 ккал/кг

5 сут жизни - 50 ккал/кг

7 сут жизни - 70 ккал/кг

10 сут жизни - 100 ккал/кг

с 2 недель до 1 года - 110-120 ккал/кг

Потребность в энергии:

Расчет потребности в энергии для недоношенных детей приводит к ошибкам, если применяются общие рекомендации без учета факторов, которые влияют на эту потребность, например, затрат энергии.

Рекомендации из энергетической потребности должны быть индивидуализированные, и прежде всего учитывать ее затраты.

Ежедневная потребность плода/новорожденного в энергии

ккал/кг/день

Поступление 90-160

Потери 70-130

• Затраты 60-100

Скорость метаболизма в покое 45-65

Активность 5-10

Синтез / пищевой термогенез 10-25

«Фактор болезни» ?

• Экскреция 10-30

Накопление 20-30

Потребность в энергии:

• Зависит от массы, гестационного и постнатального возраста, пути поступления, скорости роста, активности, температуры среды

• Минимальная скорость метаболизма у доношенного новорожденного повышается от 35-40-55 ккал/кг/сутки до 100-120 ккал/кг/сутки

• до 110-180 ккал/кг/день детям с ОНМТ на энтеральном питании

• Для обеспечения нормального роста детей с ЭНМТ необходимо поступление 125-130 ккал/кг/день и 3.5-4 г/кг/день белка (Denne S.C. Semin Neonatol. 2001)

• Дети на парентеральном питании требуют меньше энергии для адекватного роста - 70-90 ккал/кг/день и 2,4-2,8 г/кг/день белка

• 100 ккал/кг/день в термонейтральной среде, при условии минимальной активности, полном усвоении пищи

• Больные дети, в стрессовой ситуации (сепсис, операция, БЛД) требуют больше энергии, однако не более 165-180 ккал/кг/день

• При поступлении энергии 50-105 ккал/кг/день происходит синтез жиров из глюкозы.

• Поступления энергии путем повышения только лишь глюкозы энергетически неэффективно и возлагает дополнительную нагрузку на дыхательную систему

• Более физиологичным с точки зрения энергетического баланса и газообмена является внутривенное поступление небелковых калорий в виде комбинации глюкозы и жиров.

• Идеальное соотношение энергии достигается при поступлении

• углеводы 40-60%

• жиры 10-50%

• белки 8-12%

Потребность в глюкозе:

- Глюкоза в/в обеспечивает основное количество калорий (40-60%).

- Моногидратная форма глюкозы для в/в введения при полном окислении дает 3,4 ккал из 1 г глюкозы (34 ккал/100 мл 10% глюкозы).

- В периферические вены допускается введение - растворов до 12,5%, в центральные - до 25% растворов глюкозы.

- Скорость инфузии глюкозы выражается в мг/кг/мин

- Начальная скорость поступления глюкозы у детей с НМТ 6-8 мг/кг/мин

(у доношенных 3-5, у взрослых 2-3 мг/кг/мин)

- К 14 дню жизни толерантность к глюкозе повышается до 12-14 мг/кг/мин

Растворы глюкозы:

- рН 10% гюкозы 3,1-3,5 (возникает риск ацидоза)

- Стартовый р-р

• при массе менее 0,8-1 кг – 5%

• при массе менее 1,0-1,2 кг – 7,5%

• при массе более 1,2 кг – 10 %

Обязательный контроль уровня глюкозы через 12 часов!

Превышение этой дозы может поднимать нормальную утилизацию жиров и приводить к жировой дистрофии печени!

Кроме того, утилизация таких доз глюкозы может привести к избыточной продукции углекислого газа!

Потребность в инсулине:

Если уровень сахара в крови на фоне парентерального питания составляет 8-9 ммоль/л, скорость утилизации глюкозы не увеличивается, сопровождается глюкозурией, повышением смертности, развитием ВЖК.

При такой гипергликемии скорость поступления глюкозы снижают минимально до 4 мг/кг/мин. Если при этом сохраняется гипергликемия более 8 ммоль/л, проводят инфузию инсулина 0,005-0,1 ЕД/кг/час со следующей адаптацией дозы.

Если уровень сахара становится больше 10-12 ммоль/л - скорость утилизации глюкозы снижается (назначается инфузия инсулина).

Инсулин:

• В случае гипергликемии возможное применение внутривенной инфузии раствора простого инсулина (0,05-0,1 ЕД/кг/час). Инсулин разводится на 0,9% растворе NaCl или на 5% растворе глюкозы и вводится через отдельный венозный доступ.

• Постоянная инфузия инсулина была относительно безопасна и эффективна у недоношенных. Не выявлено серьезных отрицательных эффектов. При имеющихся протоколах лечения ответ на инфузию инсулина была значительно замедлена у детей с ЭНМТ.

Потребность в жирах:

• Обеспечивают 10-50% калорийности

• Низкое содержание жировой ткани и карнитина у недоношенных утрудняет утилизацию свободных жирных кислот.

• Рекомендуется применение 20% эмульсии жиров, которые содержат меньше фосфолипидов.

• Начальная доза жировых эмульсий 0.5-1.5 г/кг/д, со следующим повышением по 0,5-1г/кг/д до достижения 3-3.5 г/кг/д.

• Для обеспечения организма эсенциальними жирными кислотами поступление жиров должно составлять не меньше 0,5 г/кг/д

• Ограничивают введение жиров до 0,5 г/кг/д при активном инфекционном процессе и тяжелых заболеваниях легких, при гипербилирубинемии

Калорийность 20% интралипида®(Fresenіus Kabі) 2 ккал/мол

Контролируют уровень триглицеридов, не превышая уровень 150 мг/д.

При введении жиров:

• Жировые эмульсии должны поступать на протяжении 24 часов (не меньше 20 часов)

• Жировые эмульсии не смешивают с прозрачными растворами

• Можно применять "тройники" перед венозным доступом.

• В случае применения центрального "доступа" жировые эмульсии подаются в другую вену.

• Смесь с флаконом жировых эмульсий, витаминов и катетер (удлинитель) должны быть обернуты фольгой.

• Для инфузии жировой эмульсии следует использовать специальный фильтр.

Потребность в жирах:

• "Ранее" (≥ 5 дня жизни) назначение липидов не рекомендовано для быстрого роста или предупреждения заболеваемости и смертности недоношенных детей

• Жировые эмульсии (Липофундин МСТ/LCT, Интралипид) начинаем использовать с конца первой недели жизни, если считаем, что к 7-10 суткам жизни ребенок не начнет усваивать 70-80 ккал/кг энтерально.

Жировые эмульсии:

Липиды.

До начала введения липидов определить:

- АЛТ

- АСТ

- Билирубин

- Уровень триглицеридов

В дальнейшем определение уровня АЛТ и АСТ один раз в неделю !

Контроль: уровень триглицеридов не должен превышать (3-3,5 ммоль/л),

норма (1,7 ммоль/л).

Скорость инфузии не должна превышать - 1,6 мол/кг час (150 мг/кг/час, 0,4 г/кг/час)

При высоком содержимом жирных кислот в плазме значительно повышается их поглощение печенью и окисление в процессе синтеза триглицеридов, что приводит к кетоацидозу.

Кроме того, при недостатке фосфатов и холина нейтральный жир откладывается в печени, вызывая жировую инфильтрацию, а в наиболее трудных случаях - жировую дистрофию.

Потребность в белке:

• 8-12 % общей калорийности.

• Соотношение белка: небелковых калорий должно составлять 1: 25-30.

• Следует ограничить фенилаланин и метионин.

• Необходимо вводить достаточное количество тирозина, цистеина, таурина, глицина, аргинина

• Поступление аминокислот 1-1,5 г/кг/д обеспечивает нулевой баланс белка у детей с ЭНМТ

• Для роста детей с ЭНМТ необходима потребность в поступлении белка 3-3.5 г/кг/д для адекватного поступления энергии.

• Дети с ЭНМТ переносят парентеральное поступление аминокислот ~4 г/кг/д. Это ассоциируется с умеренным повышением мочевины сыворотки и средним увеличением массы тела без значительного ацидоза.

• Ограничивают поступление белка у детей со стресом до 2.5 г/кг/д (риск холестаза).

• Поступление белка более 5-6 г/кг/д может быть опасным.

Контроль толерантности к белку:

Нарушение толерантности к белку может проявиться как:

- повышение мочевины и креатинина

- повышение аммония в плазме крови

- мeтаболический ацидоз

Недостаточное поступление белков:

-повышение уровня азота мочевины (катаболизм)

-низкий уровень альбумина / преальбумина в сыворотке крови

-недостаточное увеличение массы тела, несмотря на адекватное поступление калорий

-быстрое увеличение массы тела вследствие отеков

Препараты аминокислот:

Растворы кристаллических аминокислот начинают применяться для парентерального питания грудного ребенка если:

• энергетическое обеспечение достигнет 60-70 ккал/кг/сутки ( 2-3 сутки )

• если состояние ребенка к этому моменту времени стабилизировано или сразу после стабилизации показателей центральной гемодинамики и газообмена, если это происходит позднее 2- х суток жизни.

Для парентерального питания грудных детей используются только растворы кристаллических аминокислот, которые содержат полный набор аминокислот, которые необходимы для грудных детей.

Cтартовая доза раствора аминокислот составляет 0,5 г/кг/сутки с увеличением ее в каждые следующие сутки на 0,25-0,5 г/кг/сутки до 2,0-2,5 г/кг/сутки. Считаем, что нужно проводить обязательный контроль общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина крови.

Общий контроль: Клинический анализ крови каждые 2-3 дня.

Запрещается через катетеры для парентерального питания вводить другие препараты, делать забор крови, переливать препараты крови .

Витамины:

Витамины, растворимые в воде и жирах, вводятся с жировой эмульсией.

Если липиды не вводятся, то водорастворимые витамины вводяться в растворе глюкозы и аминокислот.

Препараты:

Soluvіt N®(Fresenіus Kabі) - водорастворимый

Vіtalіpіd N іnfant®(Fresenіus Kabі) - жирорастворимый

Доза 1 мл/кг/сут

Начинают применять витамины:

- жирорастворимые одновременно с жирами,

- водорастворимые одновременно с аминокислотами.

Микроэлементы:

Препарат Pedіtrace®(Fresenіus Kabі)

Доза 1 мл/кг с 2 недели жизни.

Микроэлементы Zn - 100 - 300 мкг/кг

Сu - 15-30 мкг/кг

Mn - 2-10 мкг/кг

Сr - 0,14-0 ,2 мкг/кг

P - 30-60 мг/кг

С 1- ой недели жизни нужно

назначать цинк 400 мкг/кг/сут ( 6,1 мкмоль/кг/сутки)

Zn іnjectable (Laboratoіre Aguettant)

в 1 мл 1 мг цинка, ампулы по 10 мл

Алгоритм программы ПП:

• Расчет количества жидкости

• Решение вопроса о применении препаратов специального назначения

• Расчет количества концентрированных растворов электролитов

• Определение объема раствора аминокислот

• Определение объема жировой эмульсии

• Определение объема раствора глюкозы

• Коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами

• Распределение препаратов на протяжении суток

Оценка питания:

Рост:

- Ежедневное взвешивание

- Еженедельное измерение окружности головы и длины(роста)

Показатели обмена:

- Глюкоза, электролиты

Сначала 2-3 дня каждый день, потом 2 раза в неделю

- Мочевина, креатинин, кальций, фосфор, магний, общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, гематокрит

Каждую неделю или раз в 2 недели

- Специфическая плотность мочи, восстановительные субстанции, общий объем

Каждый день

Осложнение парентерального питание: