Рассечение неполных мембран

Этим методом можно пользоваться лишь при наличии отверстия в мембране и при отсутствии стриктуры дистальнее мембраны. Вмешательства осуществляют под рентгенологическим контролем. За мембрану, через тонкий катетер, проведенный через канал биопсии эндоскопа, вводят контрастное вещество для обзора отделов, которые находятся ниже. Убедившись, что сужения нет, в отверстие вводят папиллотом и вскрывают мембрану в трех направлениях. Для того, чтобы избежать повторного рубцевания, петельным электродом секут лоскут, который образовался.

Проведение зонда и проводников для бужированния стриктур.

Показание. При нарушении эвакуации из верхнего отдела пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде (дуоденостаз, отеки анастомозов), для энтерального питания и ликвидации динамической кишечной непроходимой показана интубация верхних отделов тонкой кишки.

Естественный пассаж зонда (даже типа Миллера-Эббота, Кантера) обычно не удается. Эндоскопическое проведение зонда есть единым возможным способом. Технически такая манипуляция сложна.

Методика. Зонд крепят к эндоскопу нитью, которая проведена через биопсийный канал или фиксирована на дистальном конце щипцами для биопсии. Вместе с гастроскопом зонд проводят в нужный отдел и оставляют там, на определенное время.

Второй способ используется при необходимости энтерального питания. После того, как гастроскоп, проведенный ниже за анастомоз, через канал для биопсии продвигают длинную тонкую полихлорвиниловую трубку, которая остается в просвете двенадцатиперстной кишки. Эта тонкая трубка может служить проводником для зонда большего диаметра, а также бужей при рубцовом стенозе пищевода.

При наложенной гастростоме с целью бужирования рубцовых стриктур пищевода, проведение лигатуры значительно облегчается благодаря эндоскопическому контролю. Нить может быть введена с помощью эндоскопа (через рот или через гастростому) и щипцов для биопсии.

Эндоскопические методы создания искусственных свищей органов пищеварительного тракта. Подкожная гастростомия.

Показание. Нарушение глотания у детей с поражениями нервной системы, у которых крайне высок риск общего обезболивания.

Методика. Используют гастроскопы с торцевой оптикой (типа GІ-P2, GІ-QW), диатермические петли, катетер Петцера № 16 за шкалой Френга.

Методика этой манипуляции описана Gauderer и соавт. (1980). Брюшную стенку обрабатывают так же, как для лапаротомии, и закрывают стерильной салфеткой. По линии, которая соединяет пупок и среднюю часть левой реберной дуги, инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина точку на границе средней и верхней трети этой линии. Тонким скальпелем делают разрез кожи длиной 3-5 мм, надсекают также передний листок апоневроза прямой мышцы живота.

Гастроскоп через рот вводят в желудок, последний наполняют воздухом так, чтобы он оттеснил печень, селезенку и толстую кишку от места намеченного прокола. Убедившись, что стенка желудка плотно прижата к передней брюшной стенке, тонким троакаром или толстой инъекционной иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и переднюю стенку желудку под контролем гастроскопа. Через иглу проводят шелковую нить, которая будет служить проводником. Конец ее захватывают петельным электродом, проведенным через канал биопсии гастроскопа, и вытягивают вместе с эндоскопом. До конца нити крепят катетер Петцера со специальной иглой на дистальном конце, после чего подтягиванием за нить катетер проводят через пищевод в желудок, а потом через брюшную стенку и закрепляют его.

Эта описанная методика не сопровождалась осложнениями, и гастростома хорошо функционирует.

Подобное вмешательство не выполняется у больных с сужениями пищевода, у них возможно формирование гастростомы под контролем лапароскопа.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ), впервые выполненная в 1973 г. L. Demlіng и М. и Сlassenу ФРГ и K Kawaі и соавт.

Необходимым условием проведения папилотомии есть наличие современного рентгеновского оборудования, источник диатермического тока и надежные диатермические ножи (папиллотомы).

Для вытягивания конкрементов из желчных протоков после ЭПТ созданы эндоскопические корзины Дормиа, которые могут быть жесткими и мягкими.

Показания и противопоказания.

Показания к ЕПТ:

1) конкременты общего желчного протока в больных с удаленным желчным пузырем;

2) конкременты общего желчного протока без конкрементов в желчном пузыре;

3) конкременты общего желчного протока и механический селезеночник при наличии конкрементов в желчном пузыре;

4) доброкачественный ограниченный папилярный стеноз;

5) сморщивания и сужение холедоходуоденостомы.

Противопоказание к ЭПТ делят на местные и общие. К местным относятся - протяжёный стеноз общего желчного протока, анатомические особенности холедоходуоденальной области (удлиненная, узкая и воспалённая терминальная часть общего желчного протока, расположение БСД в дивертикуле), невозможность установить папилотом в нужном направлении и на надлежащую глубину, наличие стриктуры в проксимальных отделах общего желчного протока. Общими противопоказаниями являются: нарушения свёртывающейся системы крови, острый панкреатит, вторичный биллиарный цирроз печени, легочно-сердечная недостаточность, тяжёлые соматические заболевания: недавно перенесенный инфаркт миокарда, диабет, ожирение, гипертоническая болезнь.

Методика. Суть операции ЭПТ заключается в том, что после разреза БСД одним из существующих способов конкременты отходят самостоятельно, или их вытягивают с помощью корзины Дормиа. Техническое выполнение и успех ЭПТ определяются знанием анатомии папиллодуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата, точностью визуальной и рентгенологической диагностики изменений систем БСД и двенадцатиперстной кишки, возможностью проведения контроля за расположением папиллотома в БСД и в желчном протоке (а не в главном панкреатическом протоке) и др.

ЭПТ может включать следующие этапы:

1) дуоденоскопия, которая разрешает изучить анатомо-топографические особенности папиллодуоденальной области;

2) введение и правильную установку папиллотома;

3) разрез БСД;

4) завершение операции механической экстракцией конкрементов и выполнением ряда лечебных вмешательств - промывание общего желчного протока антисептиками, дренирование желчевыводящей системы и др.;

5) контрольные исследования для оценки результатов операции и определение тактики ведения больных.

Необходимость в механической экстракции конкрементов из желчных протоков возникает у 22-64% больных.

Механическая экстракция конкрементов из общего желчного протока показана при: 1) множественных, тесно близлежащих один к другому камнях. При удалении нижних конкрементов и манипуляциях корзиной возможна миграция конкрементов в кишку; 2) наличии холедохолитиаза и холангита, когда имеется дефект наполнения из конгломерата, который состоит из мелких конкрементов и замазкообразного детрита; 3) холедохолитиазе и сопутствующем остром холецистите, при котором противопоказано применение желчегонных препаратов.

ЭПТ не удается выполнить при: 1) стенозе БСД и заклинившиеся в нём конкременты; 2) юкстапапиллярному дивертикуле; 3) резекции желудка по Бильроту; 4) недостаточном опыте врача. Частота неудач составляла 7-14%.

При выполнении ЭПТ существует опасность развития серьезных осложнений, для коррекции которых приходится прибегать даже к хирургической операции. Частота осложнений колеблется в пределах от 6,9 до 10,5 %, летальность составляет 0,4-2,3%.

Осложнение ЭПТ:

1. Перфорация двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.

2. Окклюзия общего желчного протока.

3. Кровотечения после ЭПТ встречаются в 0,8-6,5% случаев.

4. Панкреатит - одно из тяжелейших осложнений ЭПТ.

Удаление инородных тел

Создание эндоскопов и разработка технических приемов эндоскопического исследования не только значительно улучшили диагностику инородных тел, которые находятся в желудочно-кишечном тракте, но и, что имеет особое значение, создали условия для их успешного вытягивания.

Эндоскопическое удаление инородных тел из глотки и пищевода практикуется давно и стало обычным методом лечения. Не смотря на широкое внедрение гибких эндоскопов, инородные тела пищевода лучше вытягивать с помощью ригидных эзофагоскопов, используя разные методические и технические приемы [Розанцев Б. С, 1961; Березов Ю. Э., Григорьев М. С, 1965].

Аппаратуры и инструменты. Особенно широкие возможности для удаления инородных тел из желудочно-кишечного тракта открыли современные фиброскопы, что разрешают вводить под визуальным контролем разнообразнейшие инструменты (цапки, петли, корзины, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты). Как показывают многочисленные статистики, эффективность вытягивания инородных тел из желудочно-кишечного тракта с последними годами резко возросла. Если раньше удалялись в основном инородные тела, застрявшие в пищеводе, то в данное время можно удалить их с желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки.

Удаление инородных тел из пищевода с помощью эндоскопа появилось почти одновременно с рождением метода эзофагоскопии, возраст которого - больше 100 лет [Міkulіcz.J.1881]. К настоящему времени справедливые слова А.И. Савицкого (1940), который утверждал, что вытягивание инородных тел из пищевода - это область, где с успехами эзофагоскопии не может конкурировать другой метод. Это положение еще более укрепилось после создания и внедрение в практику эндоскопов из стекловолоконой оптики.

Таким образом, основным методом лечения инородных тел есть удаление их с помощью эзофагоскопа. Успех эндоскопической операции во многом зависит от правильного выбора метода обезболивания. Местная анестезия не всегда обеспечивает условия, необходимые для безопасного удаления инородного тела, особенно при использовании жесткого эндоскопа. Во всех случаях целесообразно применять общее обезболивание.

Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от:

1) характера, размера, формы и структуры инородного тела;

2) его локализации и развитии осложнений;

3) благосостояния и возраста больного;

4) наличия соответствующих инструментов;

5) опыт эндоскописта.

Во время эндоскопического исследования эндоскопист должен установить:

1) возможно ли удаление инородного тела, чтобы не вызвать повреждения пищевода;

2) определить, какой прибор целесообразно применить;

3) выбрать манипулятор, наиболее рациональный и безопасный технический прием удаления инородного тела;

4) выбрать вид обезболивания, соответствующий благосостоянию больного и характера операции.

В зависимости от вида инородного тела применяют разные приемы. Общие технические требования при удалении инородных тел следующие: 1) все манипуляции следует проводить под постоянным визуальным контролем; 2) вытягивать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для распрямления складок и увеличение просвета органа; 3) захват инородного тела должен быть крепким, а вытягивание плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений и крикофарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода; 4) после вытягивания инородного тела необходимо немедленно провести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждение пищевода и уточнить целостность стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело.

Инородные тела в желудке. Чаще всего такие инородные тела встречаются у детей в возрасте до 12 лет. Дети во время игр глотают монеты, кульки, ключи и так далее. Показанием к удалению инородных тел есть продолжительное (больше 24 ч) пребывание объёмных инородных тел в желудке (монеты, кульки, округлые игрушки), инородные тела диаметром больше 2 см и длиной больше 5 см, острые или неправильной формы инородные тела при условии, что они не проникли в стенку органа. Обычные щипцы для биопсии, которые входят в комплект детских эндоскопов, для извлечения инородных тел непригодны.

Объёмные инородные тела вытягивают корзиной Дормиа или петельным электродом. Эндоскопическая экстракция острых или неуклюжих предметов довольно опасна поскольку при вытягивании они могут травмировать стенки желудка или пищевода. Удаление шпилек, бритвенных лезвий и др., проводят, защищая стенки пищевода внешней трубкой, которая одевается на эндоскоп, или проводят гастроскоп через жесткий эзофагоскоп.

Другим видом инородных тел желудка у детей есть безоары (трихо- и фитобезоары). Трихобезоары не поддаются консервативному лечению, и при больших размерах показано хирургическое вмешательство. Образования небольшого диаметра (3-4 см) могут быть удаленны эндоскопически.

Фитобезоары можно растворять гепарином, гидрокарбонатом натрия и другими веществами, которые растворяют растительную клетчатку. Подведение врачебных препаратов следует комбинировать с механическим измельчением безоара (Demlіng L., et а1., 1976).

Удаление инородных тел из толстой кишки

Как было указано, инородные тела в толстую кишку могут попадать из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вместе с пищевыми массами. При этом необходимо удалять в основном мелкие острые предметы (иглы, кости, булавки), которые внедрились в слизистую оболочку кишки.

Показанием к удалению этих инородных тел с помощью эндоскопа есть продолжительное нахождение их в одном месте, о чем судят по данным диагностического рентгенологического контроля, а также на основании клинических признаков (боли, воспаление и др.). Мелкие инородные тела вытягивают после колоноскопического исследования, во время которого определяют наличие инородного тела и характер его фиксации в стенке кишки, выбирают способ удаления. Чаще всего инородные тела из толстой кишки вытягивают с помощью полипектомической петли так же, как из желудка.

Крупные инородные тела попадают в толстую кишку при случайном или намеренном введении их через прямую кишку. Случайными инородными телами чаще всего бывают наконечники от баллонов, наконечники для клизм и термометры. Нарочно введенные инородные тела могут быть разнообразными по форме и фактурой (деревянные, стеклянные, металлические); чаще их обнаруживают у лиц с затронутой психикой. Для удаления таких инородных тел нередко нужное общее обезболивание. Используют как жесткие приборы - ректоскопы, так и гибкие - сигмоскопы. Вытягивают инородные тела с помощью петель, захватов, иногда согнутым концом эндоскопа, заведенным за инородное тело.

Копролиты нередко достигают больших размеров и способны закрыть просвет толстой кишки, вызвать явления кишечной непроходимости или пролежни стенки кишки. При отсутствии эффекта от клизм можно попробовать разрушить или удалить копролит с помощью эндоскопа. Не очень большие (до 4-5 см в диаметре) копролиты можно вытягивать согнутым концом эндоскопа.

Большие целесообразно разрушить их с помощью диатермической петли, щипцов и других инструментов. После разрушения их можно удалить с помощью обычной очистительной клизмы. Делать оперативное вмешательство следует, лишь убедившись в невозможности удалить инородное тело с помощью эндоскопа.

Остановка кровотечений

Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений - одна из сложнейших проблем современной медицины. При интенсивном кровотечении консервативные мероприятия далеко не всегда приводят к положительным результатам, а хирургическое вмешательство усиливает и без того тяжёлое состояние больных. Попытка остановить кровотечение во время экстренного эндоскопического вмешательства, безусловно, оправданна. Тем не менее, необходимо четко определить возможности остановки кровотечения с помощью эндоскопа.

При массивном кровотечении из сосудов, расположенных на дне язвы, любые эндоскопические манипуляции противопоказаны и больных необходимо срочно оперировать.

При умеренном кровотечении, источником которого являются сосуды подслизистого слоя по краю язвенного дефекта, возможно проведение электрокоагуляции. Если сосуд, который кровоточит, хорошо идентифицируется, то проводят его прицельную коагуляцию. В тех случаях, когда участок, который кровоточит, видно нечетко, применяют методику круговой коагуляции слизистой оболочки, отходя на 3-4 мм от края язвы.

При паренхиматозном виде кровотечения участок орошают кровоостанавливающими средствами (ε -аминокапроновая кислота, перекись водорода) или проводят химическую коагуляцию поверхности путём распыления этилового спирта. После остановки кровотечения и подсушивания поверхности язвы на нее наносят плёнкозащитный препарат (лифузоль, гастрозоль).

Такие методы остановки кровотечений, как наложение клипс, коагуляция лазером, возможны лишь у детей старших возрастных групп, поскольку специальные педиатрические инструменты для подобного назначения не разработаны.

Склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Особую группу среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями составляют больные с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, причиной кровотечения являются заболевания печени, повышение венозного давления в системе портальной вены.

Не смотря, на успехи, достигнутые в хирургическом лечении желудочно-кишечных кровотечений, которые возникли на почве портальной гипертензии, летальность после этих операций остается высокой и колеблется от 20 до 50%, а рецидивы кровотечения в 3-12%.

Методом, который используют для остановки кровотечения или его профилактики, есть склерозирование варикозно-расширених вен пищевода и желудка путем введения склерозирующих веществ с помощью иглы через канал эндоскопа.

Больным с желудочно-кишечным кровотечением проводят экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование, которые позволяет установить источник кровотечения. Обычно при выявлении кровотечения с эрозированых узлов варикозно-расширенных вен пищевода проводят мероприятия, направленные на временную остановку кровотечения (введение пищеводного зонда,- обтуратора, промывание через него желудка ледяной водой, общая интенсивная гемостатическая терапия и др.). Предлагаемая методика склерозирования вен эффективна и удобна.

Показания и противопоказания. Склерозирующая терапия варикозно-расширенных вен пищевода показана больным на высоте кровотечения, которым противопоказано выполнение шунтирующих операций из-за наличия тромбоза портальной вены или декомпенсации функции печени, а также больным с тромбозом ранее наложенного портокавального анастомоза.

Методика. Склерозирование вен пищевода обычно осуществляют под местной анестезией. При эзофагоскопии под контролем зрения пунктируют вену ниже источника кровотечения и в нее вводят 2-3 мл склерозирующего препарата. Чаще всего для этих целей используют 5 % раствор варикоцида, 1 % или 3 % растворы тромбовара. Потом вену пунктируют выше места кровотечения и вводят у нее такое же количество препарата. После этого участок вены между точками пункции прижимают на некоторое время, дистальным концом аппарата, предотвращая тем самым распространению препарата по сосудистым анастомозам в верхнюю полую вену. Во время эндоскопического исследования следует склерозировать не более двух, трех варикозно-расширенных вен, поскольку полное прекращение оттока по венам пищевода сказывается на значительном повышении венозного давления в области кардиального отдела желудка, которое может привести к профузному кровотечению из варикозно-расширенных вен этого же участка. Повторное склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода, которые остались, выполняют через 2-3 дня, а курс лечения включает 3-4 сеанса.