Оперативная эндоскопия

Метод электрокоагуляции полипов прямой кишки во время ректоскопии применяется довольно широко у взрослых и у детей. Тем не менее, манипуляции через фиброэндоскоп отличаются рядом особенностей. Главной из них есть то, что все эндоскопические операции проводят на внутрибрюшных органах, поэтому любая травма может привести к такому опасному осложнению, как перитонит.

Удаление доброкачественных образований.

Попытки отсечения полипов металлической петлей, которые делались раньше, равно как инъекционные способы лечения полипов, не нашли широкого использования из-за частых массивных кровотечений вследствии недостаточного гемостаза. Лишь после внедрения в клиническую практику методики электрорезекции, эндоскопическая полипэктомия приобрела значительное распространение. В наше время во многих клиниках накоплен опыт многотысячных подобных вмешательств.

В педиатрической практике эта методика сейчас широко используется. Тем не менее, в роботах многих авторов обсуждается роль и место эндоскопичной полипэктомии у детей. Полученные результаты позволяют рекомендовать этот эффективный и сравнительно малоинвазивный метод лечения полипов органов желудочно-кишечного тракта для использования в широкой клинической практике.

Показания и противопоказания. Возможность удаления полипа через фиброэндоскоп зависит от анатомического (макроскопического) типа полипа.

Эндоскопическая полипэктомия возможная при полипах на ножке независимо от размеров головки, а при полипах на широком основании при условии, что основание его не превышает 1,5 см в диаметре. При полипах, которые имеют ширину ножки больше 1,5 см, вмешательство может быть осуществлено подготовленными специалистами с применением специальных методик.

Общие противопоказания к эндоскопической полипэктомии такие же, как и к диагностическому исследованию, тем не менее, если полип является источником кровотечения угрожающим для жизни, то эти противопоказания становятся относительными.

Противопоказано эндоскопическое удаление ворсинчастых опухолей, которые стелятся и не имеют четких границ. Поскольку в большинстве наблюдений у детей встречаются ювенильные полипы, размер образований не служит противопоказанием к удалению, тем более что в детском возрасте малигнизированные полипы практически не встречаются.

Противопоказания к эндоскопии:

- местные - язвенная болезнь;

- общие - геморрагический диатез, болезни крови, портальная гипертензия

Подготовка проводится так же, как при диагностическом исследовании. Все эндоскопические операции у детей проводятся под общей анестезией. Следует лишь указать на то, что перед удалением полипов толстой кишки целесообразно осмотреть всю толстую кишку для установления количества и локализации полипов.

Методика полипэктомии. Эндоскоп подводят к полипу, осматривают его, потом на ножку полипа накладывают петлевой электрод, затягивают его и, подавая ток высокой частоты, отсекают полип. В зависимости от эндоскопического типа и локализации полипа применяют разные методические и технические приемы.

При полипе на длинной ножке петлевой электрод накладывают на ножку поближе к головке. Странгуляция ножки не должна быть чрезмерной и продолжительной, поскольку жесткий петлевой электрод может пересечь ножку полипа, вследствие чего возникает интенсивное кровотечение, которое тяжело остановить. После того, как петлевой электрод затянут на ножке, меняя режимы коагуляции и резания, пересекают ножку полипа. Подачи тока на петлевой электрод должны быть кратковременными (2-3 с), с перерывами в 1-2 с. Во время подачи тока на петлевой электрод головку полипа постоянно смещают движениями инструмента, чтобы не возникло ожога стенки органа в том месте, где головка полипа примыкает к ней.

Полипы небольшого диаметра (меньше 1,5 см) на широком основании удаляют таким образом. Полип захватывают петлей под основание, затягивают ее, потом отводят ее к центру просвета органа, чтобы образовалась псевдоножка из слизистой оболочки, после чего проводят коагуляцию и отсечение полипа.

При удалении полипов, которые имеют широкое основание (больше 1,5 см) полипы удаляют по частям. Содержание метода заключается в том, что захватывают и секут большую часть полипа. Потом полураскрытой петлей еще раз коагулируют его срезанную часть так, чтобы вызвать деструкцию основания, которое осталось. Повторное вмешательство проводят через 2-3 недели. До этого времени происходит некроз и отторжение коагулированных тканей, полип значительно уменьшается в размерах , чем при первичном вмешательстве. Многоэтапным методом могут быть удалены полипы, которые имеют структуру ювенильных. Эту методику применяют также при удалении полипов на широком основании , во избежание кровотечения из крупных сосудов такого основания.

Полипы малого размера (диаметром меньше 5 мм) захватить петлевым электродом тяжело, поэтому для их удаления используют методику диатермической коагуляции, описанную C. Wіllіams (1974). Суть метода заключается в том, что полип захватывают щипцами для биопсии так, чтобы сформировалась псевдоножка, потом на щипцы подают ток, вследствие чего происходит коагуляция ткани, которая окружает щипцы, а часть полипа, которая находится внутри щипцов, остается интактною и пригодна для гистологического исследования.

Вмешательство может быть одноэтапным или многоэтапным в зависимости от количества полипов. При многоэтапной полипэктомии этапы разделяют с промежутком в 10-15 дней. Поэтапную эндоскопическую полипэктомию применяют при диффузном полипозе органов пищеварительного тракта у детей как самостоятельное вмешательство или как один из этапов комплексного лечения.

Многоэтапная полипэктомия может быть основным методом лечения у больных с диффузным полипозом при отсутствии выраженной анемии и обменных нарушений. У таких больных на каждом этапе вмешательства санируют какой-нибудь один отдел толстой кишки. Сначала удаляют полипы из той части кишки, где расположены наиболее большие из них. У детей таким отделом, как правило, бывает слепая кишка.

При тотальных формах диффузного полипоза, когда в процесс вовлеченные все органы желудочно-кишечного тракта, эндоскопическая полипэктомия возможна в наименее пораженных органах.

Кроме ювенильных форм диффузного полипоза, эндоскопические вмешательства на желудке, тонкой и толстой кишках чаще всего проводят при гамартомном полипозе, при котором полипы не склонны к рецидивированию, а малигнизация их крайне редкая.

Эндоскопическая полипэктомия проводится и с целью биопсии полипа, поэтому после электрокоагуляции его необходимо вытягивать. Для этого используют присасывание полипа к дистальному концу эндоскопа или захватывают полип биопсийными щипцами или другими инструментами.

После отсечения полипа осматривают его ножку, потом дистальный конец эндоскопа приближают к полипу и создают разрежение в системе аспирации эндоскопа, за счет чего полип фиксируется к дистальному концу аппарата. Вытянуть полип путем аспирации возможно, лишь применяя эндоскопы с торцевой оптикой. При использовании приборов с боковой оптикой вакуум создать не удается и полип не удерживается возле входа в канал биопсии.

Таким образом, вытягивание каждого полипа связано с повторным введением аппарата. При удалении множественных полипов у детей целесообразно вытягивать лишь наиболее большие из них.

При удалении множественных полипов толстой кишки возможно использование следующего методического приема: после окончания операции ребенку назначают очистительную клизму, и все полипы выходят с промывными водами. При подобной методике тяжело установить локализацию каждого полипа, но у детей это не имеет принципиального значения, поскольку малигнизация наблюдается крайне редко.

Осложнение. Эндоскопическая полипэктомия, как и всякое оперативное вмешательство, сопровождается определенным риском осложнений, среди которых наиболее опасными есть перфорация полого органа и кровотечение. Пробдение стенки желудка или кишки обычно обусловлено методическими и техническими погрешностями. Лечение перфорации желудка и кишки хирургическое (лапаротомия, ушивание дефекта).

Кровотечение после полипэктомии может начаться непосредственно после отсечения полипа или через 3-7 дней после вмешательства. Кровотечения, которые возникают сразу после отсечения полипа, обусловлены недостаточным гемостазом. Отсроченные кровотечения возникают на 7-день после вмешательства вследствие отторжения струпа, язвы или эрозии сосуда, который находится в культе.

При возникновении кровотечения после отсечения полипа необходимо попробовать повторно захватить ножку и провести ее коагуляцию без отсечения. Если же сосуд, который кровоточит, не удается увидеть, то осуществляют комплекс консервативных мероприятий: применяют кровоостанавливающие средства, проводят переливание плазмы, эритромассы, промывание желудка или клизмы с холодной водой (3-4°С). Консервативная тактика позволяет остановить кровотечение у большинства больных.

Если же снижается артериальное давление, и появляются другие признаки продолжающегося кровотечения, показано срочное оперативное вмешательство ( лапаротомия ).

Послеоперационный период подразделяется на ранний и поздний. В раннем послеоперационном периоде после эндоскопической полипэктомии необходим строгий постельный режим на протяжении 3 суток. В первые часы после полипэктомии назначают холод на живот, контроль за уровнем артериального давления, гемоглобина, гематокрита, питье через 4 часа, с 3х суток - безшлаковая диета, при отсутствии стула - легкие слабительные средства (вазелиновое масло, раствор сульфата магнезии). При диффузном полипозе толстой кишки, когда одновременно удаляется 10-15 полипов и более, и после удаления полипов размером свыше 3 см методом фрагментирования может наблюдаться повышение температуры тела до субфебрильных цифр, иногда больные жалуются на боль в животе, на боль при пальпации по ходу кишки, особенно в проекции удаленных полипов.

Продолжительность позднего послеоперационного периода определяется сроками полного восстановления слизистой оболочки пищеварительного тракта после эндоскопического вмешательства, с учетом сопутствующих заболеваний. В среднем она составляет 1 мес.

К основным принципам диетотерапии после удаления полипов относят механический, химический и термический покой слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Целесообразно назначать в послеоперационном периоде язвенную диету, стол № 1 (по М. И. Певзнеру). Пищу, больной принимает часто, 6-8 раз на день, что снижает воздействие пептической гиперсекреции на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. С целью создания мукозной защиты, которая особенно важна при наличии в желудке "свежей" язвы, необходимо включать слизистые супы. Больным с приведенными сопутствующими заболеваниями рекомендуется соблюдать эту диету на протяжении 1 года. После клинико-лабораторного и эндоскопического обследований через 1 год, при отсутствии признаков обострения сопутствующего заболевания, диетотерапию отменяют, тем не менее, эндоскопический контроль необходимо повторять каждый год.

У больных с полипами толстой кишки основным принципом диетотерапии является обеспечение функционального покоя кишечника. С этой целью назначают стол 4 (по М. И. Певзнеру). Диету необходимо соблюдать на протяжении 1 месяца, а на протяжении последующих месяцев детям дошкольного и школьного возраста ограничивают прием некоторых продуктов (острые, соленые, приправы и др.).