Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (пмр)

Пороки развития, которые сопровождаются обратным забросом мочи, наблюдаются в 60% детей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает двусторонним: тогда в 60-70% больных сравнительно рано он проявляется ренальною гипертензией и хронической почечной недостаточностью. Своевременное диагностирование и лечение детей с данной патологией есть достаточно ответственная проблема, при своевременном решении которой возможные органосохраняющие операции.

Первичные ПМР возникают вследствие недостаточности замыкательного механизма пузырно-мочеточникового соединения. Нарушения, которые возникают у плода на последних месяцах беременности, приводят к нарушению внутриутробного развития с дальнейшей дисплазией нефрона.

Вторичный ПМР, который возникает вследствие повышения внутрипузырного и внутрилоханочного давления, приводит к нарушению венозного и лимфатического дренажа паренхимы.

Забрасывание инфицированной мочи по мочеточнику в лоханочно-чашечную систему почки приводит к воспалению паренхимы почки. Возникает отек паренхимы, разрастание соединительной ткани в параваскулярном пространстве, усиливается ишемия нефронов и развивается рубцевание паренхимы.

Клиническая картина без наличия пиелонефрита может быть бессимптомной. При наличии клинических признаков с периодическим обострением выделяют рефлюксогенную нефропатию. Изменения мочи - лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.

Более всего достоверный метод диагностики, который подтверждает ПМР - это простая и микционная цистограммы, цистоскопия. Экскреторная урография, радионуклеидная ренография подтверждают тяжесть нарушений данного порока развития.

Тактика лечения определяется на основе данных про генез ПМР, степень нарушений функции почек, наличие активности пиелонефрита.

При ПМР І-ІІ степени без нарушения функции почек, при расположении устьев мочеточников в типичном месте - проводится консервативное лечение.

Неэффективность консервативного лечения ПМР ІІІ степени на протяжении 6-8 месяцев нуждается в пересмотре тактики ведения и определения необходимости проведения оперативной коррекции. Применяются методики цистонеоуретеростомии по Коену, Боари.

При мегауретерите, уретерогидронефрозе ІV-V степени проводится неоцистуретеростомия по Политано-Леатбеттеру.

Одним из методов выбора лечение детей из ПМР І-ІІІ степени - эндоскопическое подведение геля, тефлоновой пасты - в стенку мочевого пузыря высшее устье мочеточника.

Пороки развития мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Частота пороков развития мочеполовой системы и осложнения, которые возникают вследствие этой патологии, определяют необходимость своевременного выявления и лечения этой патологии.

Аномалии развития мочевого пузыря приводят к нарушению уродинамики и даже обструкции. По классификации А. Е. Соловьева:

1. Аномалии количества:

а) агенезия мочевого пузыря;

б) удвоение мочевого пузыря;

2. Аномалии структуры:

а) гипоплазия мочевого пузыря;

б) дивертикул мочевого пузыря;

в) экстрофия мочевого пузыря

3. Аномалии со свищами:

а) полный пупочно-мочевой свищ;

б) пузырно-прямокишечный свищ;

в) пузырно-влагалищный свищ;

Аномалии строения мочеиспускательного канала, его частичное или полное отсутствие стенки мочеиспускательного канала, искривление полового члена, меатостеноз сначала вызывает нарушение акта мочеиспускание, в последующем приводят к нарушениям уродинамики. Частота таких недостатков развития, как клапан задней уретры, эписпадия, гипоспадия, фимоз, парафимоз очень разнообразна, но своевременная его диагностика и определение тактики лечение - важная диагностическая и ответственная проблема.

Вспомогательные методы диагностики (экскреторная урография, цистография, уретероцистоскопия) помогают в постановке диагноза. При обследовании детей с расстройствами акта мочеиспускания очень важно провести цистометрию, уретеротонометрию, урофлометрию и дать им оценку.

Осложнение:

1. Инфравезикальная обструкция приводит к повышению внутрилоханочного давления и нарушению работы почки; венозного и лимфатического кровотока, гибели паренхимы нырки.

2. Расстройства акта мочеиспускания приводят к инфицированию мочи, что восходящим путем попадает в лоханку почки, вызывает ее воспаление, а в дальнейшем рубцевание почечной ткани.

3. Определение показаний к консервативному или оперативному лечению проводится на основе общих принципов лечения детей с пороками развития мочеполовой системы. Метод оперативного вмешательства обосновывается пороком развития, возрастом ребенка и изменениями, которые возникли вследствие заболевания.

При расстройствах мочевыделения, задержке мочеиспускания невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, мучительных и напрасных позывах к мочеиспусканию, переполнение, растягивание мочевого пузыря, сильные боли внизу живота, рефлекторное затормаживание деятельности кишечника необходимо провести дифференциальную диагностику задержки мочи и анурии. Содержание и цель первой помощи при задержке мочеиспускания складывается в опорожнении мочевого пузыря путем катетеризации, которое нужно всегда начинать с применения мягкого резинового катетера. Калибр уретральных катетеров характеризуется особыми номерами (шкала Шарьера). Номер катетера - это длина его окружности (в миллиметрах 2 Пг). Виды катетеров: катетер Нелатона, катетер Тимана, катетер Фолея, металлический катетер.

Техника катетеризации. Если ввести металлический катетер невозможно, безопасней отказаться от дальнейших стараний и произвести надлонную пункцию мочевого пузыря ("капиллярная пункция"). Выполняют ее в положении больного на спине. После обработки надлобкового участка стерильной иглой в строго перпендикулярном направлении под углом 45^о, открытым книзу, прокалывают переднюю брюшную стенку по средней линии на 2 см выше лобка.

Экстрофия мочевого пузыря характеризуется наличием дефекта передней брюшной стенки, отсутствием передней стенки мочевого пузыря и его полости, тотальным гипоспадией, несрастанием лонных костей. Частота этой патологии у детей 1 из 40000-50000 новорожденных. У мальчиков эта патология встречается в 3 раза чаще, чем у девочек. Данный порок развития часто сочетается с несрощением и недоразвитием половых губ у девочек, недоразвитием полового члена, крипторхизмом или паховой грыжей, выпадением прямой кишки - у мальчиков.

Клиническая картина специфична: в нижней части живота над лобком через округлый дефект передней брюшной стенки выпячивается слизистая оболочка мочевого пузыря, его задняя стенка, которая увеличивается во время крика и при натуживании. Пупок отсутствует или располагается над верхним краем дефекта. Слизистая оболочка гиперемирована и кровоточит. Размеры мочепузырной пластинки 3-7 см в диаметре, на ней находится льетодиев треугольник и устья мочеточников. Моча вытекает постоянно, вызывает мацерацию кожи бедер и промежности.

Наличие контакта мочеточников с внешней средой приводит к развитию восходящего пиелонефрита.

Лечение больных с экстрофией мочевого пузыря очень проблематично, связанное с большой трудностью. Оптимальный срок для оперативного вмешательства возраст после 1 года.

Эписпадия - это врожденный порок развития, который характеризуется частичным или полным отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала. Частота этой патологии - 1 из 50000 новорожденных, в мальчиков в 5 раз чаще. При эписпадии половой член недоразвит, деформированный, головка его сплющена и раздвоена. Крайняя плоть его развита чрезмерно и расположена только по вентральной поверхности.

В зависимости от степени расщепления уретры выделяют три формы эписпадии у мальчиков:

а) эписпадию головки; б) эписпадию полового члена, в) полную (тотальную) эписпадию. У девочек выделяют клиторную, субсимфизную и полную (тотальную) эписпадию. Тотальная эписпадия встречается в 3 раза чаще, чем другие формы.

Эписпадия головки характеризуется сплющиванием головки, расщеплением крайней плоти сверху, смещением отверстия уретры к уровню венечной борозды.

При эписпадии полового члена наблюдается искривление полового члена, головка расщеплена, от нее по дорсальной поверхности члена тянется полоска оболочки к дистопированому отверстию уретры. Отверстие уретры имеет форму воронки. Сфинктер мочевого пузыря, как правило, слабый и частично расщепленный, поэтому при кашле, смехе и физической нагрузке отмечается неудерживание мочи. Акт мочеиспускания нарушен. Больной может помочиться сидя, оттягивая крайнюю плоть полового члена кзади, моча разбрызгивается. Половой член изогнут и подтянут к животу вследствие расхождения ножек прямых мышц живота, которые крепятся к лонным костям. Лонные кости несросшиеся.

Полная эписпадия характеризуется недоразвитием полового члена, который имеет вид крючка, подтянутый кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Сфинктерное кольцо расщеплено, поэтому отмечается полное неудерживание мочи. Большой диастаз между лонными костями приводит к "утиной походке". При этом пороке развития могут наблюдаться пороки развития почек и мочеточников, крипторхизм, гипоспадия.

Эписпадия у девочек. Этот порок развития характеризуется меньшими анатомическими нарушениями, поэтому ее тяжелее диагностировать. При тотальной эписпадии верхняя стенка уретры отсутсвует на всем протяжении и мочевыводящий канал имеет вид желоба. Шейка мочевого пузыря и симфиз расщеплены. Моча вытекает постоянно наружу, вызывая мацерацию.

При субсимфизарной эписпадии оказывается полное расщепление клитора, внешнее отверстие уретры приоткрывается над ним в виде воронки. Для этой патологии характерное полное или частичное недержания мочи.

Клиторная форма характеризуется расщеплением клитора, смещением внешнего отверстия уретры кпереди и кверху. Мочеиспускание не затронуто.

Лечение заключается в том, чтобы добиться удержание мочи и сформировать недостающую часть уретры.

Головчатая форма эписпадии и клиторная у девушек в лечении не нуждается. Другие оперативные вмешательства проводятся не раньше 4-5 лет.

Гипоспадия - это порок развития передней уретры, при которой отсутствует ее задняя стенка, а внешнее отверстие уретры сужено и смещено проксимально и приоткрывается на вентральной поверхности головки полового члена (головчатая гипоспадия) или промежности (промежностная форма гипоспадии). Половой член деформирован, согнутый книзу в виде "крючка". Этот порок развития встречается в одного на 300-1200 новорожденных. Гипоспадия чаще встречается в мальчиков, чем у девочек. Внешнее отверстие уретры у девочек приоткрывается во влагалище. Может наблюдаться неудерживание мочи при расщеплении сфинктера мочевого пузыря.

Гипоспадия в 40% случаев сочетается с другими аномалиями развития, среди которых первое место занимает крипторхизм. Необходимо проводить полное клиническое обследование таких детей.

А.Е. Соловьев выделяет 3 формы гипоспадии у девушек: вестибулярная частичная, субтотальна, тотальная.

Оперативные вмешательства выполняются в один и больше этапов. При меатостенозе -меатопластика выполняется независимо от возраста. Показанием должен быть предотвращение вторичных изменений. Рассечение суженного внешнего отверстия уретры может быть выполнено и амбулаторно. Лечение гипоспадии зависит от формы и выполняется в несколько этапов. Оптимальный срок выполнения первого этапа 1,5-2 года, уретропластику выполняют в возрасте 6-7 лет.

Фимоз. Сужение отверстия крайней плоти, при котором головка полового члена не выводится у детей, встречается часто, и называется фимозом. У грудных детей и детей раннего возраста наблюдается слипание внешнего листка крайней плоти и головки полового члена, который не разрешает открыть крайнюю плоть. На протяжении 3- х лет жизни это явление называется "физиологическим" и не нуждается в лечении.

Врожденным фимозом называют невозможность ретракции крайней плоти и вывод головки полового члена в возрасте старше 3-х лет. Приобретенный фимоз развивается вследствие инфицирования препуциального мешка и воспаление его отверстия (рубцовый фимоз).

При фимозе дети жалуются на боль при мочеиспускании и зуд в участке полового члена. При осмотре отверстие кожи очень узкое, через него видно только внешнее отверстие мочеиспускательного канала, оттянуть крайнюю плоть кверху и открыть головку невозможно. При мочеиспускании отмечается раздувание препуциального мешка. Эта патология может привести к расширению верхних мочевых путей, осложнится парафимозом, баланитом. У детей раннего возраста при жалобах на зуд и боль при мочеиспускании назначается консервативное лечение: сидячие теплые ванны, смазывание вазелиновым маслом крайней плоти. При отсутствии эффекта проводят разъединение синехий крайней плоти пуговчатнм зондом, головку смазывают вазелиновым маслом, продолжают ванночки с калием перманганатом.

В случаях врожденного или приобретенного фимоза у детей старшего возраста при наличии баланита и задержке мочеиспускания проводится оперативное вмешательство - круговое обрезание крайней плоти.

Баланит (баланопастит) - воспаление крайней плоти и головки полового члена. Это заболевание чаще всего возникает при врожденном фимозе. Накопление разлагающейся смегмы и мочи в препуциальном мешке, ссадины и расчесы приводят к развитию воспалительного процесса.

Больной жалуется на зуд и рези при мочеиспускании. При объективном осмотре определяется локальное раздражение слизистой оболочки, легкая гиперемия и отек. Такие характерные симптомы катарального баланита. При проведенном правильном лечении эти все явления проходят, но могут повторяться.

При недостаточном уходе за ребенком и невыполнении правил личной гигиены может развиться баланопастит. Развивается гнойная инфекция головки полового члена. Гной накапливается в препуциальном мешке, вызывает сильное раздражение, боль, и даже задержку мочеиспускания.

При гнойном процессе развивается отек крайней плоти и полового члена, который становится булавовидно утолщенным. На коже можно увидеть участки гиперемии, которые чередуютя с нормальной окраскою (лимфангоит). Головка покрыта крайней плотью, определяется флюктуация.

Лечение. При катаральном баланите проводятся сидячие ванны с антисептиками 2 раза в сутки к стиханию воспаления. При гнойном воспалении необходимо провести хирургическое вмешательство. Отверстие крайней плоти необходимо расширить зажимом или пинцетом, последнюю вывернуть кверху и открыть головку. С помощью пуговчатого зонда спайки разъединяются. Выделяется гнойная масса, головку очищают и смазывают вазелиновым маслом, крайнюю плоть надвигают. Проводятся ванны к полного стихания воспалительного процесса. Если баланит повторяется, то необходимо провести круговое обрезание крайней плоти в холодном периоде.

Парафимоз - это состояние, когда возникает ущемление головки полового члена в отверстии крайней плоти. Это явление чаще встречается при фимозе, а также как результат неправильного поведения ребенка, когда отодвинута крайняя плоть не может опуститься из-за узости отверстия. Кольцо отверстия попадает в венечную борозду и сдавливает, ущемляет головку полового члену. Венозный застой развивается очень быстро, она отекает и увеличивается в размерах. В дальнейшем отекает весь половой член.

Клиническая картина характеризуется ярко выраженными локальными изменениями. Ребенок жалуется на сильную боль, стоит с расставленными ногами и наклоном туловища кпереди. Половой член увеличен и деформирован, головка синюшная. Над венечною бороздою расположенная резко отекшая и гиперемированая крайняя плоть, которая имеет вид двух циркулярных валиков, разделенных глубокой бороздою.

При пальпации - резкая боль, возможное затруднение мочеиспускание.

При несвоевременном предоставлении помощи через 3-4 сутки с момента ущемления возможный некроз кожи в участке ущемленного кольца, в тяжелых случаях - омертвение головки.

Лечение. Необходимо провести одномоментное вправление головки через ущемленное кольцо и перемещения крайней плоти на обычное место. В очень запущенных случаях и у неспокойных детей эта манипуляция проводится под наркозом.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ситуационные задачи

Задача 1. У мальчика 12 лет на протяжении недели - боли в животе, повышение температуры тела до 38,5⁰С, в анализе мочи - лейкоцитурия, протеинурия. На УЗИ - расширение ЧЛС левой почки.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо для уточнения диагноза?

3. Основные причины заболевания.

4. Клинические проявления.

5. План лечения.

Задача 2. У ребенка 5 лет, с 3- х летнего возраста периодически возникают приступообразные боли в животе, рвота, ускоренное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38⁰С и больше. Катаральных явлений нет, стул в норме. В клиническом анализе мочи - лейкоцитурия, бактериурия. При микционной цистографии исполнился расширенный мочеточник.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

4. Тактика лечения.

Задача 3. У мальчика 6 лет часто повторяются боли в животе с изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия). Проведенная экскреторная урография. Выявлено значительное расширение почечных чашек и лоханки слева. Микционная цистография - без патологии.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

Задача 4. Ребенок 6 лет, болеет энурезом, при мочеиспускании жалуется на боли в левой поясничной области. Ритм мочеиспускания ускорен с императивными позывами. В анализе мочи - периодически лейкоцитурия, бактериурия. На УЗИ - левая почка резко уменьшена в размерах, паренхима утончена.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

4. Тактика лечения.

Задача 5. У мальчика, 1 месяца жизни определяется задержка мочеиспускания, двухфазное мочеиспускание. При обследовании - в анализах мочи - лейкоцитурия. Сонологически - больших размеров мочевой пузырь, оба расширенные мочеточника и лоханки почек.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие необходимо провести методы обследования?

3. С какими заболеваниями вы проведете дифференциальную диагностику?

Задача 6. У мальчика 6 лет, который страдает частыми болями в животе, проявили изменения в анализе мочи - лейкоцитурия, пиурия. В условиях соматического отделения проведенная экскреторная урография. На рентгенограммах выявленно значительное расширение чашечек и лоханки слева.

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Какое необходимо провести дополнительное обследование?

3. Назовите методы лечения.

Задача 7. У ребенка 3 лет с периодической болью в животе и пиурией на УЗИ выявлена увеличенная почка и округлой формы полость, которая соединена с расширенной лоханкой. Правая почка не изменена.

1. Какой диагноз будет правильным?

2. Перечислите необходимые исследовательские приемы.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Задача 8. В детское хирургическое отделение госпитализирован мальчик возрастом 1 месяц, которому пренатально установлен диагноз левосторонней пиелоэктазии. На основе анализа данных инфузионно-капельной урографии, цистографии, на УЗИ у ребенка выявлен гидронефроз начальной стадии. Данных относительно вторичного пиэлонефрита нет.

1. Какая тактика ведения целесообразна относительно этого больного?

2. Какие методы помогут в определении тактики ведения больного?

3. Перечислите методы лечения которые могут применяться в данном случае.

Задача 9. Больная 15 лет жалуется на тупую боль в правой почке, лихорадку, проливной пот и температуру до 39°С. Объективно: пульс - 120 уд/мин., артериальное давление - 100/60. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный справа. В моче - белок 0,066г/л, лейкоциты 50-60 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения. Рост флоры Е соlі 100 тыс в 1 мл. УЗИ - размеры правой почки и чашечно-лоханочной системы увеличены, эхогенность повышена.

1. Какая наиболее возможная патология?

2. Какие методы диагностики необходимо провести в динамике?

3. Перечислите методы лечения .

4. Назовите осложнение, которые могут возникнуть.

Задача 10. В урологическое отделение поступила девочка 2-х месяцев с жалобами на лихорадку, рвоту, отказ от пищи. Проведено обследование почек, на УЗИ, экскреторной урографии выявлено мегауретер. В анализах мочи - лейкоцитурия, протеинурия; в крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

1. Какая наиболее частая причина возникновения мегауретера у детей?

2. Какое обследование необходимо провести для определения тактики лечения?

3. Методы лечения мегауретер.

Задача 11. У мальчика 6 лет определяется увеличенная правая половина мошонки. Пальпируется мягко-эластическое образование, безболезненное. Перкуссия дает тупой звук. Мать отмечает увеличение образования при физической нагрузке.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика лечения.

3. Какой дополнительный инструментальный метод помогает в диагностике?

4. В каком возрасте детей с такой патологией не оперируют.

5. Дифференциальная диагностика.

Задача 12. У мальчика 8 лет жалобы на сужение крайней плоти, невозможность выведения головки полового члена.

В анамнезе - воспаление в области препуциального мешка. Крайняя плоть рубцово изменена, головка не выводится.

1. Ваш диагноз?

2. Ваша тактика?

3. План обследования.

4. План лечения.

5. Возможное ли эффективное консервативное лечение, без операции?

Задача 13. У мальчика 4 лет - припухлость и гиперемия кожи крайней плоти, гноевыделения. Головка полового члена не выводится, крайняя плоть сужена.

1. Ваш диагноз ?

2. Возможная этиология.

3. Ваша тактика?

4. Суть консервативной терапии.

5. Наиболее частое осложнение при выведения головки полового члена у ребенка с фимозом.

Задача 14. У мальчика 2 лет - атипичное расположение внешнего отверстия уретры, отверстие располагается по задней поверхности ствола полового члена, определяется искривление полового члена. Во время мочеиспускания ребенок напрягается.

1. Ваш диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Назовите оптимальный срок меатотомии.

4. Что является основным определяющим признаком гипоспадии?

5. Какая гипоспадия не нуждается в оперативном вмешательстве?

Тестовые задачи

1. Ребенок, 8 лет поступил в больницу с жалобами на боль в поясничном отделе в правой стороне. Болеет на протяжении одного года. Во время рентгенологического обследования, выявлено значительное расширение чашечно-лоханочной системы, которая характерна для гидронефроза ІІІ степени. Контрастирование мочеточника не прослеживается. Что в данном случае есть наиболее возможной причиной данных изменений?

А. Стриктура мочеточника.

В. Клапан уретры

С. Пионефроз.

D. Травма почек.

Е. Дивертикул мочевого пузыря.

2. В больницу обратились родители ребенка 1 месяца, у которого в перинатальном периоде при сонологическом обследовании выявлено расширение чашечно-лоханочной системы. С какого метода необходимо начать обследование ребенка?

А. Экскреторная урография.

В. Цистография.

С. Сонологическое обследование, лабораторное обследование.

D. Лабораторное обследование.

Е. Цистоскопия.

3. У ребенка 3-х лет при УЗИ почек выявлено значительное увеличение левой почки и расширение чашечно-лоханочной системы данной почки, в анализах мочи наблюдается лейкоцитурия, протеинурия. Какой метод необходимо провести для подтверждения диагноза?

А. Цистография.

В. Уретероцистоскопия.

С. Экскреторная урография с нагрузкой.

D. Магнитно-резонансная томография.

Е. Доплерография сосудов почки.

4. В больницу поступила девочка 10-месяцев с лихорадкой, интоксикационным синдромом. При обследовании в анализах крови - лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, в анализах мочи - лейкоцитурия, протеинурия; сонологически - увеличение левой почки, значительное расширение лоханки и чашечек. С какими заболеваниями вы будете проводить диф.дифагностику?

А. Нефробластома, мочекаменная болезнь.

В. Левосторонние уретерогидронефроз.

С. Клапан задней уретры.

D. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Е. Уретероцеле левого мочеточника.

5. Девочка 5- месяцев неоднократно поступала в соматическое отделение с лихорадкой, интоксикационным синдромом, рвотой, диареей. При обследовании лабораторно - лейкоцитурия, протеинурия а анализах мочи; лейкоцитоз - в анализах крови. При УЗИ обследовании выявлено пиелоэктазия с двух сторон, расширенный мочеточник возле мочевого пузыря. Какой метод диагностики поможет в постановке диагноза?

А. Цистоскопия.

В. Цистография.

С. Сонологическое обследование, доплерография.

D. Уретероцистография.

Е. Урофлометрия.

6. К урологу обратились родители новорожденного ребенка с жалобами на задержку и двухфазность мочеиспускания. В анализах мочи лейкоцитурия, протеинурия. При УЗИ почек и мочевыводящих путей - значительное расширение лоханок обеих почек, расширение мочеточника в верхней и нижней трети, увеличенные размеры мочевого пузыря. Какой предварительный диагноз можно заподозрить?

А. Двусторонний мегауретер.

В. Двусторонний рефлюксирующий уретерогидронефроз.

С. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

D. Клапан задней уретры.

Е. Дивертикул мочевого пузыря.

7. Девочка 1 года, поступила в урологическое отделение с жалобами на повышение температуры до 39-40^оС, интоксикационный синдром, лейкоцитурию, протеинурию. На УЗИ - расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек, расширении мочеточников в нижней трети. Какой диагноз можно заподозрить?

А. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

В. Двусторонний гидронефроз.

С. Мегауретер.

D. Двусторонний уретерогидронефроз.

Е. Дивертикул мочевого пузыря.

8. Мальчик 10-ти месяцев, поступил с клиникой пиелонефрита. При сонологическом обследовании расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, расширенный мочеточник в нижней трети. Заподозрен левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Какой метод диагностики подтвердит данный диагноз?

А. Цистография.

В. Уретероцистография.

С. Экстреторная урография.

D. Цистоскопия.

Е. Урофлометрия.

9. Ребенок 8 лет болеет энурезом, при обследовании сонологически выявлено расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, уменьшение толщины паренхимы левой почки. Установлен диагноз левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Какой метод диагностики необходимо провести для оценки функции левой почки?

А. Лабораторное обследование.

В. Экскреторная урография, радиоизотопное обследование.

С. Цистоскопия.

D. Уретероцистография.

Е. Урофлометрия.

10. У новорожденного ребенка при сонологическом обследовании выявлено расширение чашечно-лоханочной системы левой почки и левого мочеточника, образование 1,5х1,0 см в мочевом пузыре. Какое обследование необходимо провести в первую очередь?

А. Экскреторная урография.

В. Микционная цистограма.

С. Ренография.

D. Цистоскопия.

Е. Лабораторное обследование.

11. При осмотре новорожденного мальчика акушерка обратила внимание на изменения полового члена. Головка расплющена, подтянута к мошонке. Мошонка расплющена. Кожа препуциального мешка на волярной поверхности увеличина. Внешнее отверстие уретры находится по средней линии расплющенной мошонки. Какой диагноз?

А. Мошоночная форма гипоспадии.

В. Эписпадия.

С. Экстрофия мочевого пузыря.

D. Свищ урахуса.

Е. Промежностная форма гипоспадии.

12. Родители ребенка, 4-х лет, обратились к хирургу с жалобами на частое воспаление крайней плоти и наличие болевого мочеиспускания при этом. При осмотре - крайняя плоть удлинена, гипертрофирована, выведение головки полового члена затруднено и болезненное. Какой метод лечения применяем в данном случае?

А. Операция Шлоффера.

В. Циркумцизио.

С. Операция Розера.

D. Операция Соколова.

Е. Операция Росса.

13. В больницу поступил мальчик, 7 лет, с жалобами на острую задержку мочи. В анамнезе частые баланопаститы, задержка мочеиспусканий, вялая струя мочи. При осмотре половых органов отмечается резкое сужение внешнего отверстия мешка, головка полового члена не выводится за внешнее отверстие препуциального мешка, раздувание препуциального мешка при мочеиспускании. Какой метод лечения необходимо применить?

А. Циркумцизио.

В. Операция Розера.

С. Операция Шлоффера.

D. Разъединение синехий.

Е. Консервативное лечение.

14. Родился мальчик с весом 3100гр. При осмотре ребенка определяется недоразвитие мошонки справа, при пальпации - правое яичко не пальпируется. Левое яичко пальпируется в области наружного отверстия пахового канала. К какому виду аномалий развития относится врожденное отсутствие яичка?

А. Монорхизм.

В. Гипоплазия яичка.

С. Агенезия яичка.

D. Анорхизм.

Е. Крипторхизм.

15. При осмотре хирургом мальчика 6-ти месяцев выявлена асимметрия мошонки слева, отсутствие левого яичка, при пальпации - в паховой области пальпируется безболезненное, эластичное опухолеподобное образование. Какой оптимальный возраст лечения рекомендовано хирургом родителям ребенка?

А. 2,5-3 года.

В. До 1 года.

С. К 2- м годам.

D. 5-7 лет.

Е. Старше 10 лет.

Перечень контрольных вопросов

1. Как определить больного с синдромом почечной колики?

2. Назовите все виды расстройства мочеиспускания.

3. Какие качественные изменения мочи могут быть выявлены у больных с пороками развития мочевыводящей системы?

4. Какой исследовательский прием и пробы на скрытую пиурию вы знаете?

5. Показание к инструментальным методам диагностики.

6. Какими клиническими симптомами проявляются аномалии почечных сосудов?

7. Какими клиническими симптомами проявляются аномалии почек и чашечно-лоханочной системы?

8. Какие аномалии приводят к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса?

9. Назовите аномалии, которые приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей.

10. Что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии, как оценить степень ее эффективности?

Практические задачи.

1. Уметь выявить синдром почечной колики, провести пальпацию поясничной области и оказать врачебную помощь при остром внезапном нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей.

2. Провести дифференциальную диагностику задержки мочи и анурии, при необходимости опорожнения мочевого пузыря провести катетеризацию или сделать надлонную пункцию мочевого пузыря.

Рекомендованная литература

Основная литература

1. Н.А. Лопаткин, А.В. Люлько. Аномалии мочеполовой системы. – К., «Здоровье». – 1987. – 416 с.

2. А.В.Люлько, Д.Д. Мурванидзе, А.Ф. Возианов. Основы практической урологии детского возраста. К., Вища школа, 1984. – 286 с.

3. «Хирургические болезни у детей» под ред. Ю.Ф. Исакова. – М. «Медицина». – 1998. – 243-334 с.

4. Хірургія дитячого віку (ред. В.І. Сушко). К. «Здоров’я». 2009. - 804 с.

5. Розлади акту сечовипускання. Навчально-методичний посібник. Під загальної ред.. В.І. Сушко, Дніпропетровськ. – 2005. – 125 С.

Дополнительная литература

1. Болезни почек и мочевыводящих путей (Детские болезни) Под ред. А.Ф. Тура, О.Ф. Тарасова, Н.П. Шабанова- М.: Медицина, 1985. - 406-472 с.

2. Органы мочеобразования и мочевыделения (Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1983. - 221-238 с.

3. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей. - М.: Медицина, 1984.

4. Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. – М., 1976. - 384-427 с.

5. Терещенко А. В. Хирургические пороки развития мочеточника у детей. - К.: Здоровье, 1981. - 175 с.

6. Савченко И.Н., Усов В. А. Заболевания почек у детей М., 1982. - 240 с.