Содержание темы.
Пороки развития передней брюшной стенки связаны с нарушением эмбриогенеза ее слоев и элементов на разных этапах развития плода. Среди них - аплазия мышц передней брюшной стенки, эмбриональные грыжи, пупочные и паховые грыжи, белой линии живота и другой локализации. Другие наблюдаются очень редко.
Классификация грыж:
а) по локализации:
внешние - пупочные (эмбриональные), паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота и др.;
внутренние - диафрагмальные, ущемление органов брюшной полости в естественных отверстиях;
б)по этиологии:
врожденные;
приобретенные - грыжи недоразвитой передней брюшной стенки, травматические (настоящие, травматические, насильственные – в случае резкого напряжения передней брюшной стенки, грыжи рубцов; искусственные - только паховые);
в) по состоянию внутренних органов в грыжевом мешке: свободные (внутренние органы свободно выходят в грыжевый мешок и самостоятельно вправляются в брюшную полость);
вправимые (вправляются при небольшом усилии);
не вправимые (не вправляются даже в случае попытки вправления, болевого синдрома и клинических признаков кишечной непроходимости нет). Это состояние обусловлено наличием спаек между грыжевым мешком и внутренними органами в результате предыдущих ущемлений;
ущемленные (грыжевое выпячивание не вправляется, боль во время вправления);
скользящие - особый вид грыжи, при которой одной со стенок грыжевого мешка есть стенка органа брюшной полости, которая не покрыта брюшиной (в случае паховой грыжи дело - слепая кишка и мочевой пузырь, а слева - мочевой пузырь).
Гастрошизис
Гастрошизис (от греческ.- расхождение живота) - это эвентерация, которая возникает во внутриутробный период. Пуповина прикрепляется нормально, поэтому патология относится к экстраумбиликальному пороку развития передней брюшной стенки. Встречается она с частотой 1:6000 новорожденных, 40 % из которых - недоношенные. Дефект передней брюшной стенки имеет вид щели небольших размеров, локализуется по правую сторону от пуповины. Описаны одиночные случаи левостороннего расположения дефекта. Его возникновение связано с нарушением кровообращения в дистальной части правой омфаломезентерильной артерии, развитием некроза передней брюшной стенки по правую сторону от основы пуповины и образованием дефекта брюшной стенки. Сквозь дефект эвентерированный желудок выпадает короткий отдел средней кишки втрое большего диаметра, чем дефект. Иногда выпадает мочевой пузырь и придатки яичников у девушек. Петли кишок спаяны между собой, матовые, покрытые фибринозным налетом, плотные, отечные, расширенные в сязи с нарушением оттока венозной крови и лимфы. Такое состояние эвентрированого кишечника связывают с ущемлением кишки в узком дефекте брюшной стенки или с заворотом "средней кишки" и рекомендуют расширять дефект сразу после рождения (Н.Л. Захаров, 1986). Фибринозные наслоения на кишечных петлях связаны с изменениями в составе амниотической жидкости после начала функционирования почек у плода. Но это объясняется как защитная реакция от действия мочевины, которая вызывает химическое воспаление кишечника (Ашкрафт, Холдер, 1997). Для этого периода характерна гипоперистальтика и мальабсорбция кишечника, их просвет заполнен густым и вязким меконием.
Гастрошизис объединяется с интестинальными аномалиями - атрезия, стеноз, дивертикул Меккеля в 10-14% (С.А.Караваева и др., 1998), иногда с пороками нервной системы, почек, сердца, диафрагмы (до1-6% случаев).
Диагностику данного порока надо проводить в антенатальном периоде, что обуславливает необходимость проведения кесарева сечения. Гастрошизис надо дифференцировать с грыжей пупочного канатика и разрывом оболочек грыжевого мешка, в случае гастрошизиса грыжевый мешок отсутствует.
Всем детям проводится УЗИ и нейросонография с целью выявления других врожденных аномалий развития и сопутствующей патологии.
Лечение. В родильном доме после рождения ребенка с гастрошизисом необходимо провести обезболивание ребенка центральными аналгетиками, согревание, обеспечение адекватного температурного режима. Обязательным является декомпрессия пищеварительного тракта постоянным зондом. При поступлении ребенка в отделение реанимации новорожденных на протяжении 1-2 суток проводится подготовка к оперативному вмешательству. Проводится коррекция гиповолемического шока путем инфузионной терапии с использованием свежезамороженной плазмы, глюкоз-солевых растворов в соотношении 1:1, вводят также викасол, контрекал. Для стабилизации гемодинамики спользуют инфузию допамина, с целью предупреждения инфекционных осложнений назначают антибактериальную терапию.
Оперативное лечение зависит от тяжести порока развития. У новорожденных с висцеро-абдоминальной диспропорцией І степени дефект закрывают после выведения из шока. Если недоразвитая брюшная полость не вмещает отечные и утолщенные петли кишок (висцеро-абдоминальная диспропорция ІІ-ІІІ степени), то проводят 2-х этапную хирургическую коррекцию. Первый этап хирургической коррекции проводится с использованием синтетических рассасывающих полимеров, или отсепарованной кожи, формируется вентральная грыжа. На 2-м этапе проводят релапаротомию, разъединяют сращение между петлями кишечника, и формируют переднюю брюшную стенку. Использование современных сетчатых алотрансплантатов - полипропиленовой сетки, биотрансплантат тутопласт-перикард, который постоянно вживляется в ткани организма и постепенно замещается фибробластами реципиента, что обеспечивает стабилизацию брюшной стенки, и сохранение прочности ее на длительное время.
Основные положения |
Короткая характеристика |
Особенности строения брюшной стенки |
Особенности строения брюшной стенки обусловлены тем, что у детей мышцы слабые, тонкие, апоневрозы их широкие и нежные. Отмечается слабость подвздошно-паховой области (чаще формируются вентральные грыжи). Особенности пупочного кольца - наиболее плотной является нижняя половина, где находятся остатки пуповинной артерии, мочевого протока, которые потом заменяются рубцовой тканью. Прочность нижней половины также дополняется апоневротическими волокнами трех мышц живота. В верхней части проходят только пупочная фасция и пупочная вена. Остается свободная поверхность, прикрытая тонкой пластинкой соединительной ткани. |
Пупочные грыжи |
По данным Н.В. Шварца (1935 р;) частота пупочных грыж 12-15% от общего количества грыж. За С.Я. Долецким-3,8% Чаще встречаются у девушек, развиваются к 10- летнему возрасту. Пупковые грыжи встречаются чаще в верхней части пупочного области. Ущемление пупковой грыжи бывает редко; ущемление бывает сальника или тонкого кишечника. При переходе с горизонтального положения в вертикальное определяется расхождение пупочного кольца и мышц живота. Консервативное лечение проводится до 6 месяцев, суть котрого состоит в сближении прямых мышц живота в области пупочного кольца полосами лейкопластыря. Проводится лечебная гимнастика. Оперативное лечение в возрасте не раньше 3 лет: Способ Лексера - при небольших (кисетный шов на апоневроз белой линии). Способ Шпитца - полуовальный разрез, узловые швы (шов апоневроза). Способ Сапежко - разрез продольный, ушивание по типу "сюртучного шва"(2 ряд- П-образные швы). |
Грыжи эмбриональные |
Грыжи пупочного канатика: 1) небольшие выпячивания до 5см, диаметр дефекта передней брюшной стенки - 3см. 2) грыжи средних размеров - выпячивание до 10см, диаметр дефекта - 5см. 3) грыжи больших размеров - выпячивание больше 10 см, дефект 7 см. По форме: 1) полукруглая, 2) пулевидная, 3) грибовидная. А - неосложненные. В - осложненные: а) внутриутробным разрывом оболочек. b) гнойным расплавлением оболочек, с) незарощением желточного протока. Применяется: " при небольших и средних грыжах - одномоментная радикальная операция (без инфицирования оболочек); " ауто- или алопластика. Закрытие дефекта по В.Д.Тихомировой (1968 г); "2-х моментная операция Сиверса-Гросса; при осложненных грыжах - консервативное лечение 1% рас твором настойки йода или 70% спиртом на протяжении 2 суток.
|
Причины паховой грыжи |
Частота паховой грыжи - 95% от всех видов грыж. Классификация: косые и прямые. а) яичковые вправимые b)канатиковые невправимые с)паховые скользящие d) пахово-мошоночные ретроградные рецидивные Причины:
Главная причина - нарушение облитерации влагалищного отростка. Дифференциальнная диагностика: а) водянкой оболочек яичка. b) крипторхизмом, эктопией яичка, с) увеличение лимфатических узлов, дермоидная киста, киста Нукка |
Методы пластики пахового канала |
Операция Дюамеля - проводится мобилизация и удаление грыжевого мешка без пластики канала. Операция Краснобаева - после удаления грыжевого мешка проводится пластика пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов накладывают на ножки наружного пахового отверстия и внутренний угол паховой связки, на образованную дубликатуру накладывают узловые швы. Операция Мартинова - вскрывают переднюю стенку пахового канала, мобилизируют и удаляют грыжевый мешок. Проводится пластика передней стенки подшиванием внутреннего лоскута апоневроза внешней косой мышцы к паховой связке, а далее внешний лоскут апоневроза подшивают к внутреннему по типу дубликатуры. |
Дифференциальнная диагностика ущемленной паховой грыжи |
Внезапное появление болей в паховой области, симптомы невправимой грыжи. Рвота, кишечная непроходимость. В проекции внешнего кольца пахового канала грыжевое выпячивание, мучительно болезненное при пальпации |
Осложнение после операции |
а) повреждение мочевого пузыря b) отек мошонки, с) инфильтрат; нагноение, d) расхождение швов, е) лигатурный свищ. В отдаленном периоде - рецидив, высокое стояние яичка (приобретенный крипторхизм), атрофия яичка |
Пороки развития мочевого протока. Как известно, мочевой пузырь соединяется с алантоисом мочевым протоком - урахусом. К рождению ребенка урахус облитерируется - образовывается срединная связка мочевого пузыря, которая идет от его верхушки к пупку. В зависимости от типа нарушения облитерации мочевого протока различают такие пороки развития: 1) полный свищ мочевого протока; 2) ) неполный свищ мочевого протока; 3) дивертикул мочевого пузыря; 4) киста урахуса; 5) персистирующая пупочно- мезинтериальная артерия (рис. 8).
Полная не облитерация
желточные протоки мочевые протоки
Неполная
облитерация
желточные протоки протоки
Частичная
не облитерация
дивертикул Меккеля дивертикул мочевого пузыря
Облитерация с образованием кист
киста желточного протока киста мочевого протока
О
блитерация
без
обратного
развития
кишечно-пупочный тяж персистирующая
пупочно-мезентериальная артерия
Рис. 1. Аномалии желточного и мочевого протоков (схема по Г.А. Баирову)
Если урахус необлитерованый по всей длине, после отпадания пуповины из пупка выделяется моча каплями, а во время натуживания - струей. В случае свища большого диаметра нажатием рукой на переднюю брюшную стенку можно удалить всю мочу из мочевого пузыря. Такие полные свищи наблюдаются редко. Если свищ небольшого диаметра и мочи нет, то во время нажатия рукой на переднюю брюшную стенку появляется моча. Полные свищи урахуса осложняются инфицированием мочевых путей.
Диагностика полного свища мочевого протока не представляет трудности, если из него выделяется моча; в других случаях необходимо исследовать выделения из пупка на наличие мочевины или вводить в мочевой пузырь раствор метиленового синего. Выделение красителя из свища свидетельствует о наличии полной необлитерации мочевого протока. В некоторых случаях помогает зондирование свища; если удается ввести тонкий зонд в мочевой пузырь, это свидетельствует о свище мочевого протока.
Чаще необлитерованой остается только часть, которая прилегает к пупку (извне), тогда свищ неполный. В этом случае его дифференцируют от свищей желточного протока - проводят зондирование свища, а в некоторых случаях - фистулографию. Эти исследования показывают, что проток идет вниз к пузырю по задней поверхности передней брюшной стенки. Моча прозрачная, выделяется несколькими каплями. Если происходит инфицирование свища, моча приобретает гнойный характер. Возле ее внешнего отверстия часто образовываются гранульомы. Кожа мацерирована.
После проведеного консервативного лечения воспаления мочевого протока и кожи вокруг ее внешнего отверстия, и его не эффективности проводится оперативное лечение.
Необлитерованный желточный проток может быть источником ряда врожденных пороков развития. В зависимости от степени нарушения облитерации различают: 1) полный свищ пупка; 2) не полный свищ пупка; 3) дивертикул Меккеля; 4) энтерокистома; 5) фиброзный тяж. Варианты этих аномалий показаны на рис. 2.
Если желточный проток необлитерованый по всей длине, тогда в пупке есть свищ, через который просматривается слизистая оболочка ярко-красного цвета. В зависимости от размеров свища из него выделяется разное по колличеству бесцветное редкое кишечное содержимое. При широком соединении такого свища постоянно выделяется кишечное содержимое, которое раздрожают кожу и приводит к ее гнойному воспалению, в тяжелых случаях появляются признаки эксикоза. Кроме того, иногда во время натуживания и плача через пупок наружу выпадает вывернутая часть кишки (эвагинация).
Чаще необлитерированной остается только часть желточного протока. Если внутрибрюшная ее часть облитерируется, а периферическая сохраняется, образовывается неполный пупочный свищ, который открывается в пупок и заканчивается слепо на разной глубине. Из такого свища выделяется бесцветная жидкость или слизь, которая в случае развития инфекционного процесса приобретает гнойный характер. В таком случае необходимо провести дифференциальную диагностику с омфалитом. В отличие от омфалита, консервативное лечение свища неэффективно. Необходимо определить глубину свища, в случае неполного кишечного свища он слепо заканчивается в брюшной полости. В том случае, когда внутрибрюшная часть желточного протока облитерируется, но не рассасывается, у ребенка могут возникать явления кишечной непроходимости.
Диагностика свищей желтосного протока не представляет трудности. После отпадения пуповины появляется выпячивание небольших размеров ярко-красного цвета, диаметр которого зависит от диаметра свища, который выделяет слизь или кишечное содержимое. Проведение зондирования свища и фистулографии подтверждает диагноз.
Мал. 2. Аномалии желточного протока (схема по С. Я. Долецкому):
а - полный кишечный свищ; б - неполный кишечный свищ;
в - дивертикул Меккеля с тяжом; г - дивертикул Меккеля; д - энтерокистома
Лечение свищей желточного протока только хирургическое.
Неосложненный свищ желточного протока должен оперироваться в возрасте от 3 до 6 мес.
Такие возникшие осложнения, как эксикоз, эвагинация и кишечная непроходимость, требуют проведения оперативного вмешательства независимо от возраста ребенка. В случае незакрытого желточного протока с выделением большого количества кишечного содержимого не следует откладывать операцию, а закрывать свищ в первые дни жизни ребенка. Ранняя операция при эвагинации является профилактикой ущемления кишки.
Если необлитерованная часть желточного протока прилегает к стенке кишки, образовывается дивертикул Меккеля. В зависимости от нарушения обратного развития протока форма дивертикула может быть разной.
Иногда неполный свищ желточного протока проявляется фиброзным тяжом с переходом в дивертикул Меккеля.
Диагностика дивертикула Меккеля тяжела. Только в отдельных случаях его диагностика возможна с помощью рентгенологического исследования. Чаще дивертикул обнаруживают, как случайную находку во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
В ряде случаев дивертикул Меккеля является причиной серьезных осложнений, которые нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве: кишечное кровотечение; инвагинация кишечника; странгуляционная кишечная непроходимость, перитонит вследствие прорыва язвы дивертикула или его воспаление (дивертикулит); заворот дивертикула или кишечника.
В случае сохранения тяжа, которым дивертикул соединяется с пупком или органами брюшной полости, возможно ущемление петель кишок, которое возникает неожиданно. Развивается клиника странгуляционной кишечной непроходимости. Всегда надо помнить, что дивертикул Меккеля может быть причиной инвагинации.
Схема
Патология желточного и мочевого протоков.
Осложнения Пороки развития Осложнения
Дивертикул мочевого пузыря
Перитонит
Инфекция мочевых путей
Гнойно-восспалительный процесс брюшной
стенки
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Ситуационные задачи.
Задача 1. У мальчика 2 лет, неделю назад мама заметила, что в правой половине мошонки отсутствует яичко. Левое яичко в мошонке. При осмотре обе половины мошонки развиты обычно. Правое яичко в мошонке отсутствует.
1. Ваш диагноз?
2. Обоснуйте патогенез данной патологии.
3. Какой метод обследования поможет в постановке диагноза?
Задача 2. Мальчику 1,5 года. С первого года жизни родители заметили, что у ребенка отсутствует левое яичко. Во время осмотра ребенка и половых органов физическое развитие отвечает возрасту. Правое яичко в мошонке, левая половина мошонки недоразвита, яичко отсутствует, на протяжении пахового канала пальпируется округлое образование 1,2х1,0 см.
1. Ваш развернутый диагноз?
2. Какой метод лечения и срок выполнения?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Задача 3. У мальчика 3 лет 6 месяцев родители заметили наличие в правой паховой области не болезненное, эластическое консистенции выпячивание, которое в положении лежа уменьшается и исчезает. Общее состояние не страдает. Внешние половые органы развиты обычно.
1. О каком заболевании может идти речь?
2. Какие симптомы необходимо проверить для установления диагноза?
3. Какая тактика хирурга?
Задача 4. У мальчика 2 лет болезненная припухлость в правой паховой области, которая опускается в правую половину мошонки. По словам матери ребенка эта припухлость появилась сутки назад. Отмечалась несколько раз рвота, газы и испражнения отсутствуют.
1. Ваш диагноз?
2. Какая должна быть тактика врача?
3. Какое осложнение возникло у мальчика?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Задача 5. В отделении новорожденных при осмотре мальчика на 20 день после рождения врач-педиатр выявил опухолеподобюное образование в надлобковой области Мать ребенка указала на беспокойство ребенка перед мочеиспусканием и выделение через пупок какой-то жидкости.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Укажите методы, которые помогут установить диагноз?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
4. Тактика лечения.
Задача 6. Мальчик 2- х лет, оперированный по поводу ущемленной паховой грыжи. Ущемление на протяжении 30 часов. Дежурный врач принял решение - оперировать. Во время операции грыжевое выпячивание вправилось. Проведена пластика пахового канала по Мартинову.
1. Какая допущена ошибка врача?
2. Какие этапы операции необходимо было провести?
3. Какие осложнения могут возникнуть?
4. Какое послеоперационное ведение больного?
Задача 7. У мальчика 2-х лет появилась болезненная припухлость в правой паховой области. Со слов матери эта припухлость появилась 24 часа тому назад. Мать жалуется на рвоту, беспокойство ребенка, отсутствие отходження газов и кала.
1. Какой диагноз?
2. Какое необходимо провести обследование?
3. Какая предоперационная подготовка?
4. Тактика дежурного врача.
Задача 8. Ребенок 6 месяцев находится в соматическом стационаре в связи с левосторонней пневмонией. В анамнезе - левосторонняя пахово - мошоночная грыжа, ущемлений ранее не отмечалось. Два часа назад произошло ущемление.
1. Какая тактика дежурного врача?
2. В чем заключается предоставление врачебной помощи?
3. Дальнейшая тактика лечения грыжи
Задача 9. У девочки 2-х месяцев в области пупка определяется выпячивание, размерами до 2 см в диаметре, мягко-эластичной консистенции, вправиме в брюшную полость.
1. Какой клинический диагноз?
2. Тактика лечения?
3. Срок и объем оперативного вмешательства при данной патологии.
Задача 10. У мальчика 1 месяца с рождение из пупка постояно выделяются серозно-гнойного характера выделения. Проведено консервативное лечение омфалита.
1. Какой ваш диагноз?
2. Какой метод поможет в постановке диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести диагностику?
4. Тактика ведения больного.
Задача 11. Мальчик, 2- х лет, оперированный в клинике по поводу ущемленной паховой грыжи через 36 часов после ущемления. Во время операции грыжевое выпячивание вправилось самостоятельно, выделилась "геморрагическая грыжевая" жидкость. Ребенку выполнено грижесечение, пластика пахового канала по Ру-Краснобаеву. Через 12 часов после операции состояние ребенка ухудшилось, повысилась температура тела до 390, усилились боли в животе, появилось мышечное напряжение, рвота, симптом раздражения брюшины.
1. Какое осложнение возникло?
2. Какая главная ошибка допущена хирургом во время операции?
3. Какой дополнительный исследовательский прием проводится для уточнения объекта ущемления?
4. Какое главное показание к оперативному вмешательству ущемленной паховой грыжи?
5. Основные критерии жизнеспособности кишечника?
Тестовые задачи.
1. Родители мальчика, 2-х месяцев обратились к дежурному врачу с жалобами на периодическое появление образования в паховой области. При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование, расширение наружного пахового кольца. В каком возрасте показано оперативное лечение паховых грыж, если ущемление образования отсутствуют?
А. До 6 месяцев.
В. После 6 месяцев.
С. 1-3 года.
D. 3-6 лет.
Е. После 10 лет.
2. Родители девочки 2-х лет обратились к дежурному врачу с жалобами на появление образование в паховой области. При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование. симптом вправления кишечника положительный. Что является передней стенкой пахового канала у детей?
А. Прямая мышца живота.
В. Апоневроз прямой мышцы живота.
С. Внутренняя косая мышца живота.
D. Апоневроз внешней косой мышцы живота.
Е. Поперечная фасция.
3. В клинику поступил мальчик 1 года жизни. При проведении дифференциальной диагностики патологии паховой области необходимо исключить лимфаденит, водянку оболочек яичка и паховую грыжу. Укажите основной клинический симптом паховой грыжи:
А. Боль в животе.
В. Рвота.
С. Наличие опухолевидного образования в паховой области.
D. Отсутствие яичка в мошонке.
Е. Повышение температуры тела.
4. Родители девочки 2-х лет обратились к дежурному врачу с жалобами на появление образование в паховой области. При осмотре ребенка определяется опуховевидное образование, симптом вправления кишечника положительный. При каких обстоятельствах при паховой грыже показана срочная операция?
А. Ущемление.
В. Пневмония.
С. Острая задержка мочи.
D. Крипторхизм.
Е. Редкий стул.
5. Родители мальчика 2-х месяцев обратились к дежурному врачу с жалобами на появление образование в паховой области. При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование, вправление образования не возможное. С какими заболеваниями приходится дифференцировать ущемленную паховую грыжу?
А. Острый паховый лимфаденит.
В. Острый аппендицит.
С. Копростаз.
D. Инвагинация кишечника.
Е. Водянка оболочек яичка.
6. Мальчик 4-х месяцев поступил встационар с жалобами на беспокойства, отказ от еды, наличие образования больших размеров в паховой области. Какое осложнение возникло у ребенка?
А. Острый аппендицит.
В. Острая инвагинация кишечника.
С Ущемление паховой грыжи.
D. Острый паховый лимфаденит.
Е. Островозникшая водянка оболочек яичка.
7. Мальчик 12 лет поступил в отделение с жалобами на приступообразную боль в животе, многократную рвоту, наличие опухолевидного болевого образования в правой паховой области. Боль появилась после поднятия тяж ести 12 часов назад. Объективно: пульс 112 в минуту, язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации. Рентгенологически: гиперпневматоз тонкой кишки. Какой наиболее возможный диагноз?
А. Острая кишечная непроходимость.
В. Перекрут правого яичка.
С. Семинома правого яичка.
D. Острая водянка правого яичка.
Е. Ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
8. В ребенка 4-х лет, 12 часов назад возникло ущемление левосторонней паховой грыжи. Объективно: ребенок беспокойный, плачет, во время пальпации определяется резкая болезненность в месте ущемления, которое не вправляется в брюшную полость. Паховое кольцо пропальпировать невозможно. Какая наиболее оптимальная тактика лечения?
А. Комплекс консервативных мероприятий, рассчитанных на самостоятельное вправление грыжи.
В. Назначение обезболивающих препаратов.
С. Ручное вправление грыжи.
D. Вправление грыжи под наркозом.
Е. Срочная операция.
9. У девочки 3 лет возникло ущемление паховой грыжи. Давность ущемления -1 час. Какой метод лечения возможно применить?
А. Комплекс консервативных мероприятий, направленных на самовправление грыжи.
В. Клизма с хлоралгидратом.
С. Кратковременный наркоз.
D. Немедленное оперативное вмешательство.
Е. Ручное вправление грыжи.
10. Ребенку, возрастом 1года 10месяцев, установлен диагноз: правосторонний крипторхизм. Какая тактика и сроки хирургического лечения?
А. Хирургическое лечение в 6- ти летнем возрасте.
В. Лечение у эндокринолога.
С. Хирургическое лечение в период полового созревания.
D. Хирургическое лечение в плановом порядке в 3 года.
Е. Наблюдение в плановом порядке.
11. В поликлинику обратились родители мальчика 2-х летнего возраста с жалобами на отсутствие у ребенка в мошонке правого яичка. Объективно: гипоплазия правой половины мошонки, яичко отсутствует. Оно уменьшено в размерах, пальпируется по ходу пахового канала, но в мошонку не низводится. Какой наиболее возможный диагноз?
А. Псевдокрипторхизм.
В. Правосторонний крипторхизм, паховая форма.
С. Эктопия правого яичка.
D. Правосторонний крипторхизм, брюшная форма.
Е. Левосторонний монорхизм.
12. У 5- ти месячного мальчика в мошонке отсутствует левое яичко. Правое яичко находится в мошонке, не изменено. При пальпации в проекции левого пахового канала определяется овальное образование 2х1,5 см. Какой ваш диагноз?
А. Крипторхизм.
В. Эктопия яичка.
С. Аплазия яичка.
D. Монорхизм.
Е. Фуникоцеле.
13. У грудного ребенка после отпадения пуповинного остатка отмечаются выраженные воспалительные изменения. В центре пупка - грануляции. Перифокальних воспалительных изменений нет. Какое заболевание наиболее возможно?
А. Свищ пупка.
В. Омфалит.
С. Флегмона новорожденного.
D. Энтероколит.
Е. Сепсис.
14. У девочки 4 лет отмечаются постоянные воспалительные изменения в области пупка. Подобные явления отмечаются с периода новонарождености. Какое исследование следует провести для уточнения диагноза?
А. Посев флоры на чувствительность.
В. Зондирование с последующей фистулографией.
С. Биопсию.
D. Цистографию.
Е. Рентгенконтрастное исследование ЖКТ.
15. При нарушении облитерации желточного протока может сформироваться дивертикул Меккеля. Какое осложнение с перечисленных не может быть обусловлено дивертикулом Меккеля?
А. Инвагинация кишечника.
В. Кровотечение.
С. Перфорация.
D. Заворот.
Е. Внутрибрюшное кровотечение.
Перечень контрольных вопросов
1. Чем отличается пупочная грыжа от эмбриональной грыжи пупочного канатика?
2. Сроки проведения консервативного лечения пупочных грыж?
3. В чем суть оперативного лечения грыжи белой линии живота?
4. Назовите этапы оперативного лечения больных с эмбриональными грыжами пупочного канатика.
5. Какие виды пластик применяются при пупочной грыже?
6. В чем суть операции Шпитца при пупочной грыже?
7. Назовите варианты патологии желточного протока?
8. Как выявить наличие неполного пупочного свища?
9. Перечислите виды пластических операций при паховых грыжах.
10. Чем отличается пластика пахового канала по Ру-Краснобаеву от пластики по Мартинову?
11. Показание к проведению оперативного вмешательства по Дюомелю?
Практические навыки.
1. Продемонстрировать методику проведения пальпации паховой области, симптома "кашлевого толчка".
2. Продемонстрировать методику наложения лейкопластирной повязки при пупочных грыжах.
Рекомендованная литература
Основная литература
1. Ю.Ф. Исаков. Хирургические болезни у детей, - М.,Медицина, 1998 -с.159-178 с. 308-321.
2. Г.А.Баиров. Срочная хирургия у детей. Руководство для врачей, - Санкт-Петербург, Питер, 1997-С.70-108, с.327-344.
3. В.І.Сушко. Хірургія дитячого віку. Здоров’я, 2009 с.77-108.
Дополнительная литература
1. Ашкрафт К.О., Холдер Т.М. Детская хірургія: Пер.с англ. – С.П.б., Хардфорд, 1996.
А.Ф.Юдин, А.Б. Окулов, А.Ф. Саховский. Грыжи у детей,-М.,Медицина, 1987.
Ю.Ф. Исаков, З.А. Степанов , П.В. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей,-М., Медицина, 1988, с.32-34, с.50-55.
Н.В. Воскресенский, С.А.Горелик. Хирургия грыж брюшной стенки,- М., Медицина,1965, с.326, с.15-16, с.24-25, с.95-100, сі 11-130, с.141-164.
Вацлав Тошовски. Острые процессы брюшной полости у детей, - Прага, Авиценум, 1987, с.98-106, с.211-213.
К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи живота, - М., Медицина, 1983, с.77-132,с.157-179.
А.П. Максилинков. Хирургическая анатомия живота,- М., Медицина, 1972, с.688, с. 472-479.