2. Неотложная помощь при пароксизме наджелудочковой тахикардии:

• массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

• нет эффекта – ввести АТФ 10 мг (1% раствор 1 мл) внутривенно «толчком»;

• нет эффекта – верапамил 5 мг (0,25% раствор 2 мл) в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение

5 минут;

• нет эффекта – через 15-30 минут повторить верапамил 5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно;

• нет эффекта - через 30-60 минут новокаинамид 10% - 10 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 3-5 минут;

• через 2 часа – учащающая стимуляция (чреспищеводная или трансвенозная);

• при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности – электрическая дефибрилляция (ЭИТ), начать с 50 Дж.

3. Неотложная помощь при пароксизме желудочковой тахикардии:

• если больной находится без сознания или в состоянии шока, то прекардиальный удар и ЭИТ должны быть сделаны незамедлительно, начать со 100 Дж;

• нет эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

лидокаин 80-120 мг (2% раствор 4 – 6 мл из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела) в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно медленно за 3-5 минут;

При снижении АД и нарастании левожелудочковой недостаточности:

• ЭИТ;

• через 10 минут - лидокаин 120 мг в 50 мл физиологического раствора внутривенно со скоростью 17 кап/мин (2 мг/мин);

• нет эффекта – через 20 минут – амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы;

• нет эффекта - через 15 минут ЭИТ.

При полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes):

внутривенное струйное введение 2 г сульфата магния с последующей инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал Q-T не станет меньше 0,50 сек

Неотложная помощь при ангинозном статусе (инфаркте миокарда)

Ангинозный статус – интенсивная загрудинная боль или ее эквиваленты, длительность приступа более 20 минут, реакция на прием НГ не полная или отсутствует, часто имеются нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления.

1. Выраженный ангинозный статус

1.1. Обязательно снять ЭКГ.

1.2. Ангинозную боль необходимо устранить максимально быстро и полно:

• нитроглицерин 0,5 мг сублингвально в виде таблетки или 0,4 мг в виде аэрозоля, через 3-5 минут возможно повторное использование;

• ацитилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;

• морфин в общей дозе до 10 мг (1% раствор 1 мл) развести до 20 мл физиологическим раствором (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно медленно дробно в 2-3 этапа (2 – 5 мг каждые 5 – 15 мин.). Вместо эталонного наркотического анальгетика морфина можно использовать омнопон (20 мг омнопона эквивалентны 10 мг морфина) или промедол 20 мг (2% раствор 1 мл) внутривенно медленно дробно в 2 этапа;

• через 20 минут фентанил 0,1 мг (0,005% раствор 2 мл) внутривенно медленно с дроперидолом 5 – 10 мг (0,25% раствор 2 – 4 мл).

• Разовая доза дроперидола зависит от уровня систолического АД:

• до 100 мм рт. ст. – 1 мл;

• до 120 мм рт. ст. – 2 мл;

• до 160 мм рт. ст. – 3 мл;

• выше 160 мм рт. ст. – 4 мл.

При недостаточном эффекте можно дополнительно:

• ввести внутривенно анальгин 2,5 г (5 мл 50% раствора)

с диазепамом 5 мг (1 мл раствора для инъекций);

• проводить оксигенотерапию.

При неэффективности предыдущих мероприятий:

• через 45 минут повторное введение фентанила с дроперидолом.

1.3. Для восстановления коронарного кровотока:

• при крупноочаговом инфаркте миокарда с подъемом сегмента S-T как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввести стрептокиназу 1500000 МЕ внутривенно капельно на протяжении часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизилона;

• при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента S-T как можно раньше 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно 1000 ЕД в час инфузоматом;

• блокаторы -адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, атриовентрикулярной болокады и других противопоказаний применяются в первые 12 часов с момента развития инфаркта миокарда.

● Внутривенное введение при поступлении в стационар: атенолол 5 мг в течение 5 минут, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения внутривенного введения назначают внутрь 50 мг раз в сутки.

● На догоспитальном этапе блокаторы -адренорецепторов лучше назначать под язык или внутрь (это наиболее безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20 – 40 мг под язык или метопролол (эгилок) по 25 – 50 мг 2 раза в день внутрь.

• при рецидивирующей ангинозной боли и/или острой левожелудочковой недостаточности нитроглицерин внутривенно капельно (см. раздел 1 «Отек лекгих», п. 2.3);

при низком артериальном давлении (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) – допамин 200 мг в 200 мл физиологического раствора инфузоматом (начальная скорость 3 мкг/кг/мин, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/кг/мин, максимальная скорость – 12 мкг/кг/мин) или норадреналин 0,2% - 1мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора со скоростью 2 мл/мин.; скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси 10-15 кап. в мин.

• при осложнениях – см. соответствующие рекомендации.