1) Визначення проекційної лінії пахвової артерії пахвової ямки та виконання доступу до неї.

Проекція a.axillaris за класичним методом Пирогова проходить по передньому краю росту волосся. Її визначають також по лінії, що йде вздовж дзьобоподібно-плечового м’яза, а також - за лінією проведеною через точку, що лежить на межі передньої і середньої третин ширини пахвової ямки, паралельно до нижнього краю великого грудного м’яза.

Проведіть розтин м’яких тканин до власної фасції по лінії, яка проходить на 1 см до переду від проекційної лінії. Довжина розрізу - 6 – 8 см. По жолобчастому зонду розкрийте фасціальний футляр дзьобоподібно-плечового м’яза і короткої головки двоголового м’яза плеча і, відвівши м’язи до переду, задню стінку футляра. Цим самим розкриєте судинно-нервовий пучок. Спереду від артерії у пучку розташовано серединний нерв, променевий нерв – позаду. Через задню стінку пахвової ямки її залишає пахвовий нерв. Ліктьовий нерв розташовується медіально від артерії. При маніпуляціях на пахвовій артерії збережіть кровообіг через підлопаткову артерію (перев’язка пахвової артерії можлива тільки над останньою).

2) Пункція плечового суглоба.

а) спереду. В шприц наберіть зафарбований розчин, імітуючи розчин новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки на 3 см нижче дистального кінця ключиці про пальпуйте дзьобоподібний відросток. Голку вколіть перпендикулярно до поверхні шкіри безпосередньо під дзьобоподібним відростком лопатки і вводьте на глибину 1,5 – 2 см до відчуття провалювання через капсулу суглоба. Введіть в суглоб зафарбований розчин у кількості 5-10 мл, тоді відтягніть поршень шприца. Якщо при цьому рідина буде поступати у шприц, то це свідчить про правильність виконання пункції.

б) При пункції плечового суглоба ззаду голку введіть нижче заднього краю верхівки плечового відростка лопатки в ямці, утвореній дельтоподібним м’язом і нижнім краєм надостьового м’яза, і просуньте до переду на глибину 4-5 см. Далі діяти відповідно до пункту “а”.

в) При виконанні пункції суглоба збоку, голку введіть у фронтальній площині між найбільш випуклою частиною плечового відростка лопатки і головкою плечової кістки на глибину 2 см.

3) Доступ до головного судинно-нервового пучка у середній третині плеча

Положення пацієнта: на спині з відведеною і ротованою назовні рукою.

Проекційна лінія головного судинно-нервового пучка плеча визначається від середини пахвової ямки до середини відстані між внутрішнім надвиростком плечової кістки і сухожилком двоголового м’яза плеча.

На необхідному рівні плеча паралельно і на 1 см назовні від проекційної лінії зробіть розтин м’яких тканин до власної фасції на протязі 8 – 6 см. По жолобчастому зонду розкрийте фасціальну піхву двоголового м’яза плеча вздовж його присереднього краю. Власну фасцію разом з медіальною підшкірною веною (v. basilica) і присереднім (медіальним) шкірним нервом передпліччя тупим зубчастим гачком-ранорозширювачем відтягніть назад, а двоголовий м’яз – назовні. При цьому зробиться доступною присередня міжм’язова перетинка з судинно-нервовим пучком, розташованим в утвореному нею футлярі. Стінку піхви судинно-нервового пучка розкрийте по жолобчастому зонду. Стають доступними плечова артерія, попереду і назовні від неї серединний, а досередини і позаду – ліктьовий нерви. Допустимий рівень перев’язки плечової артерії – нижче відгалуження глибокої артерії плеча.

Питання для самоконтролю знань

1. Назвіть на латинській мові трикутники, розміщені в глибоких шарах підключичної ділянки:

1) _______; 2) _______; 3) _______.

2. Визначіть проекційну лінію головного судинно-нервового пучка пахвової ділянки:

1) _______; 2) _________; 3 ________.

3. Чи анатомічно доцільно при необхідності перев’язати пахвову артерію нижче місця відходження від неї підлопаткової артерії? Так, ні?

4. Перечисліть межі тристороннього отвору на задній стінці пахвової западини:

1)_______; 2)_______; 3)_______.

5. Які анатомічні утворення проходять через чотиристоронній отвір задньої стінки пахвової западини?

6. Перечисліть групи лімфовузлів пахвової ділянки.

7. Назвіть на латинській мові завороти плечового суглоба:

1)_______2)_______3)_______.

8. Сухожилок якого м’язу проходить через порожнину плечового суглоба?

а) довгої головки двоголового м’яза;

б) довгої головки триголового м’яза;

в) короткої головки двоголового м’яза;

г) короткої головки триголового м’яза.

9. Вкажіть точки для пункції плечового суглоба:

а) спереду над дзьобоподібним відростком;

б) спереду під дзьобоподібним відростком;

в) зверху біля краю плечового відростка лопатки;

г) збоку під плечовим відростком лопатки;

д) ззаду під плечовим відростком лопатки позаду дельтоподібного м’язу.

10. Оберіть кращий доступ до плечового суглоба:

а) по задньому краю дельтоподібного м’яза;

б) по дельтоподібно-грудній борозні;

в) по передньому краю пахвової ямки;

г) з латеральної сторони через дельтоподібний м’яз.

11. Перечисліть судинно-нервові утворення, які проходять в плечо-м’язовому каналі;

1) ________; 2) _________; 3) _________.

12. Який нерв частіше всього пошкоджується при переломі в середній третині плеча?

13. Назвіть найбільш оптимальний рівень перев’язки плечової артерії:

а) до відгалуження глибокої артерії плеча;

б) нижче відгалуження глибокої артерії плеча;

в) нижче відгалуження верхньої обхідної ліктьової артерії;

г) нижче відгалуження нижньої обхідної ліктьової артерії.

14. Назвіть нерви, що можуть бути пошкоджені при уламчастому переломі в ліктьовому суглобі.

1 ________; 2________.

15. Перечисліть на латинській мові гілки артерій, які приймають участь в утворені сітки ліктьового суглоба:

1) _______; 2) _______; 3) _______; 4) ________.

Ситуаційні задачі.

1. При виконанні первинної хірургічної обробки рани виникла необхідність перев’язати а.ахіllагіs. Топографо-анатомічно обґрунтуйте оптимальний рівень перев’язки судини.

2. В лікарню поступив хворий з вивихом в плечовому суглобі внаслідок падіння на витягнуту руку. Рука знаходиться в положенні відведення під кутом 30° і не піднімається до горизонтального рівня. Які анатомічні особливості суглобу сприяли виникненню вивиху і розвитку клінічної картини?

3. У пацієнта болі, припухлість в ділянці плечового суглоба, обмеження рухів верхньої кінцівки та підвищення температури тіла. Болі різко посилюються як при активних, так і пасивних рухах, в суглобі визначається флюктуація. Поставте діагноз та запропонуйте метод лікування.

4. У хворого з хронічним гнійним артритом лікування пункціями не дає ефекту. Запропонуйте подальше оперативне лікування.

5. У хворого з переломом плеча у середній третині є гематома та порушення чутливості. Обґрунтуйте, який судинно-нервовий пучок пошкоджено?

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

Додаткова:

1. Богуславская Т. Б. Изготовление анатомических препаратов и методика некоторых анатомических исследований. - М., 1989.

2. Золотко В. Атлас топографической анатомии. - М., 1967, ч. 1-2.

3. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М.: Медицина, 1967.

4. Лопухин Ю.М., Молоденков Н.М. Практикум по оперативной хирургии. - М., Медицина, 1988.

5. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. /Под ред. Гудимова Б.С. - Минск, 1991.