1. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “кінець в кінець”.

Після серединної лапаротомії (1) та виконання ревізії (2), хірург разом з І асистентом виведіть в рану петлю тонкої кишки і мобілізуйте (3) її за допомогою зігнутих затискачів Більрота або голки Дешана. Для цього поблизу кишки через зроблені в брижі отвори, в ділянці проходження прямих судин, на брижу поетапно накладіть затискачі, пересічіть її та перев’яжіть. За другим методом голкою Дешана підведіть подвійну лігатуру перев’яжіть та розсічіть прямі судини. Після цього виконайте власне резекцію кишки (4). Хірург: з двох боків від уявного патологічного процесу в косому напрямку (під кутом 45^о) накладіть по 2 кишкових жоми (жорсткий та еластичний). Намічену ділянку видаліть, пересікаючи кишку скальпелем по жорстких жомах.

Формування анастомозу (5) почніть із накладання швів – тримачів. Хірург: обидва кінці кишки зшийте між собою шовковими вузловими серозно-м’язовими швами за 3 мм від брижових і протибрижових кутків. І асистент зав’яжіть кожен з них, а кінці лігатур зафіксуйте кровоспинними затискачами. ІІ асистент захопіть затискачі зі швами і зорієнтуйте просвіти кишки на хірурга. Хірург: між швами-тримачами накладіть ряд серозно-м’язових вузлових шовкових швів на задню губу анастомозу на відстані 0,3-0,5 см один від другого. І асистент кінці швів зав’яжіть і відітніть на відстані 2 мм від вузлів, за винятком тримачів.

Після цього хірург: довгою кетгутовою ниткою через 3–5 мм накладіть безперервний обвивний шов на задню губу анастомозу, починаючи з протилежного кутка розтину кишки. І асистент початок шва зав’яжіть, захопіть кровоспинним затискачем разом з тримачем і передайте ІІ асистентові, а потім кожен з витків шва анатомічним пінцетом фіксуйте у затягнутому стані. При закінченні обвивного шва останній виток проведіть у петлю для фіксації, а пізніше цією ж лігатурою скорняжним швом Шмідена зашийте передню губу (див. інструкцію до теми №9). Кінець лігатури зв’яжіть з її початком. Зніміть еластичні жоми. Після закриття просвіту кишки змініть або обробіть інструменти, замініть обкладання операційного поля, рукавички і приступіть до “чистого” етапу операції.

Хірург: накладіть ряд серозно-м’язових шовкових швів на передній губі анастомозу. При цьому перші шви накладіть так, щоб при їх зав’язуванні серозними оболонками було прикрито шви-тримачі. Перед зав’язуванням цих швів відітніть шви-тримачі. Прохідність анастомозу перевірте пальпацією через стінку кишки (6). Зашийте отвір в брижі (7) і пошарово рану черевної стінки.

2. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “бік в бік”.

Ревізію і мобілізацію кишки виконайте за раніше описаними способами. Після цього виконайте власне резекцію і формування кукси за спеціальними методиками:

А. Лігатурний спосіб Дуайена:

Хірург: на границю кишки, яка видаляється, накладіть кровоспинний затискач, зніміть його і це місце перев’яжіть кетгутовою лігатурою. Потім на віддалі 0,75 см від лігатури в бік ділянки кишки, яка видаляється знову накладіть затискач, а на відстані 1,5 см від лігатури на ділянку кишки, що залишається, накладіть шовковий кисетний шов, але не затягуйте його. Під кишку в місці формування кукси підкладіть марлеву серветку і скальпелем по краю накладеного раніше затискача, видаліть ділянку кишки, разом із затискачем. Слизову оболонку кишки обробіть 5% спиртовим розчином йоду.

І асистент: правою рукою захопіть куксу анатомічним пінцетом в місці її перев’язки кетгутовою ниткою. Ножицями відріжте кінці цієї нитки на віддалі 0,5 см від вузла. Лівою рукою, підтримуючи кінець кишки, занурюйте куксу в просвіт до моменту, поки кисетний шов не обхопить пінцет.

Хірург: плавно затягніть кисетний шов. Асистент: заберіть анатомічний пінцет, після чого хірург затягніть шов до кінця і зав’яжіть другий вузол. Поверх кисетного шва накладіть ще один кисетний або вузлові серозно-м’язові шви.

Б. Спосіб Мойнігена:

Хірург: на границі ділянки, що видаляється, поперечно накладіть два кровоспинні затискачі або кишкові жоми. При цьому з боку кишки, яка залишається – затискач типу Більрота або жорсткий кишковий жом. Після відсікання кишки накладіть кетгутовою ниткою крайовий безперервний обвивний шов, який захоплює кінець кишки разом з жомом. Стібки шва не затягуйте до видалення жому. І асистент: обережно відкрийте і витягніть жом із обвивного шва. Хірург: повністю стягніть шов за кінець і початок лігатури і зв’яжіть між собою, а петлю занурте в кисетний шов.

Приступайте до формування анастомозу “бік в бік”. Хірург: петлі кишки зведіть між собою боковими поверхнями ізоперистальтично, на привід­не і відвідне коліно тонкої кишки накладіть еластичні жоми. На відстані 2 см від кукс, накладіть серозно-м’язові шви-тримачі на початку і в кінці майбутнього анастомозу. Оптимальна відстань між ними дорівнює двом діаметрам кишки плюс 1 см. ІІ асистент кінці швів-тримачів зафік­суй­те кровоспинними затискачами і лінію швів зорієнтуйте на хірурга. Подібно як при анастомозі кінець в кінець накладіть ряд швів Ламбера на задню губу анастомозу. Після цього обкладіть поле навколо кишки серветками. Гострим скальпелем розкрийте просвіти привідного і відвідного колін кишки, відступивши від лінії серозно-м’язових швів на 0,3-0,5 см. Дов­жина розтину повинна на 0,5 см не доходити до кінців серозно-м’язового шва.

Хірург разом з асистентами: продовжіть формування анастомозу і завершення операції як описано вище.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які види кишкових анастомозів та показання до кожного з них:

1 ______; 2 ______; 3 ______?

2. Які основні етапи резекції тонкої кишки з накладанням анастомозу “кінець в кінець”: 1____, 2____, 3____, 4____, 5____, 6____, 7____.

3. Які види мобілізації застосовуються з приводу травматичного розриву кишки, некрозу обумовленого защемленням петлі, тромбозом магістральних судин брижі та при злоякісних пухлинах?

4. З якого боку накладають жорсткі жоми при резекції тонкої кишки?

а) зі сторони місця патології; б) на тонку кишку не накладаються;

в) зі сторони незміненої кишки; г) не має суттєвого значення;

д) взагалі не накладаються

5. Яка віддаль повинна бути між жомами при накладанні на кишку при її резекції?

6. Який напрямок розташування “губок” жомів по відношенню до ходу кишки при формуванні різних анастомозів?

7. Як запобігти звуженню анастомозу “кінець в кінець”?

8. Які моменти формування анастомозу “кінець в кінець” та види швів, що при цьому накладаються?

9. Яка “губа” анастомозу тонкої кишки ушивається двохрядним швом Альберта? Як називаються окремі ряди швів, що входять до його складу?

10. Чи є якась принципова відмінність в техніці мобілізації та резекції тонкої кишки у випадках формування анастомозу "бік в бік"?

11. Які способи формування кукси кишки під час резекції:

1 _____; 2 _____; 3 _____?

12. Який спосіб формування анастомозу є найбільш оптимальний для молодого хірурга?

а) “бік в бік”; б) не має суттєвого значення; в) типу “кінець в кінець”;

г) типу “кінець в бік”; д) “Т-подібний”.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. При лапаротомії (у дитини) виявлена поздовжня різана рана тонкої кишки довжиною 8 см. Обґрунтуйте спосіб оперативного втручання.

2. При операції (у хлопчика) з приводу защемленої пахвинної грижі в грижовому мішку виявлено 2 петлі тонкої кишки. Яка тактика хірурга, вкажіть критерії показання до резекції кишки?

3. В результаті проведеної експрес - біопсії діагностовано злоякісну пухлину тонкої кишки. Метастази не знайдені. Яке оперативне втручання та мобілізація показані? Обґрунтуйте, які особливості етапів операції зумовлені поставленим діагнозом?

4. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено тромбоз судин тонкої кишки і темно-синюшний колір стінки на протязі 17 см. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.

5. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено атрезію тонкої кишки. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.