7.4. Системный анализ и клиническое мышление

В завершение системного анализа деятельности исследователя при выполнении медико-биологических исследований нельзя пройти мимо феномена так называемого “клинического мышления”, о котором в последние годы появилось много суждений в специальной литературе [ ]. “...то, что наиболее важно у кровати больного – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями…. Клиническое мышление вместе с конструктивным, интегрирующим мышлением и способностью собирать хороший анамнез, являются элементом врачебного искусства” – утверждает Р. Хегглин, известный специалист в области медицинской кибернетики [ ]. И там же он продолжает: “Опытному врачу клиническое мышление позволяет диагностировать некоторые болезни уже просто по внешнему, особенно характерному виду больного, без ознакомления с анамнезом и дальнейшего обследования”.

Если следовать этой точке зрения, то клиническое мышление представляется скорее как интуитивно-образное, чем рационально-логическое, синтетическое и продуктивное. В отличие от логически упорядоченного и развернутого во времени анализа диагностических данных, клиническое мышление реализуется как акт одномоментного и целостного восприятия врачом клинической картины заболевания. Решение при этом не выводится как логически обоснованное умозаключение, а возникает как эффект некоторого “озарения”. Оно как бы отражает “способность врача представлять (или воображать) предполагаемый объём информации, превышающий объём конкретных его знаний в данной области клинической науки” [ ]. Клиническая картина воспринимается при этом как символ, как побудительный мотив для генерирования гипотез и идей. А врач, размышляя так над клинической картиной, можно прийти к новому знанию или, по крайней мере, к созданию новой гипотезы, которая при ее проверке может оказаться продуктивной.

Скорее всего, подобная точка зрения не совсем верно отражает мыслительную работу клинициста. Врач использует всю известную ему информацию о пациенте, полученную в процессе обследований и лечения, собственные знания и литературные источники, консультируется с коллегами, и на основании всей информации стремится к формированию клинической картины заболевания у конкретного пациента. Но такая ситуация характерна не только для медицинской практики; она обычна для любой работы человека, в которой ему необходимо принимать ответственные “творческие” (т.е. заранее не известные) решения. В медицинской практике такая ситуация является типичной, так как организм человека (да и любого другого животного) отличает целый комплекс свойств (см. главу ), который всегда превращает любую процедуру с ним в эксперимент, в исследование с заранее неизвестным результатом.

Решение по мгновенной рабочей ситуации, принимаемое человеком на основе анализа (ИМ)_Об, выражается в формировании (КМ_Об)_Исс и некоторой последовательности действий, которая приводит к достижению определённой цели в соответствии с назначением системы. В логико-психологическом аспекте процесс принятия решения связан с формулировкой задачи (или оценкой проблемной ситуации), построением системы гипотез-заключений (множество {F_Об}_Исс), оформлением решения и реализацией решения (множество сигналов {U}_К, {u}_K, связанное с (КМ_Об)_Исс).

Можно выделить два этапа в процессе принятия решения:

– информационная подготовка, связанная с поиском, выделением, классификацией и обобщением информации о проблемной ситуации, а затем с построением образов или оперативных концептуальных моделей; этот этап строится на особенностях восприятия информации и мыслительного процесса у конкретного специалиста;

– процедура принятия решений, связанная с выдвижением гипотез, сопоставлением текущих (ИМ)_Об с гипотезами для оценки сходства, коррекцией гипотез, выбора эталонной гипотезы и разработки программы действий.

На качество решений (второй этап) также существенное влияние оказывает “личностный” аспект. Он имеет непосредственную связь с мотивацией, эмоциональными, волевыми и интеллектуальными факторами, индивидуальными различиями, уровнем подготовки (владением всеми знаниями, способствующими принятию верных решений).

Сам же процесс принятия решений связан с двумя уровнями психической регуляции: перцептивно-опознавательным и рече-мыслительньм. На первом уровне принятие решения сводится к поиску признаков опознаваемых объектов, и завершается формированием образа объекта, а на втором – большая роль принадлежит оперативному мышлению, так как в процессе принятия решений используются эвристики, ассоциативные связи, умозаключения, реализуются прямые и обратные связи между мыслительными актами и т.п. Затем принимаемое решение реализуется в виде двигательного (моторного) или речевого акта по передаче этого решения в виде командных сигналов получателю (другому человеку или технической системе). Эти же стороны присутствуют и в “клиническом мышлении”, а отличия связаны с необычайной сложностью морфо-функциональной организации самого биологического объекта.

Структуру взаимосвязей, скрытую за клинической картиной, можно представить себе несколькими способами [ ]:

– как систему отношений специфичности между признаками, симптомами и синдромами, отвечающую типичному проявлению болезни, которая зафиксирована в нозологических классификациях;

– как систему статистически значимых корреляций между различными физиологическими показателями;

– как некий наблюдаемый ранее случай.

– как систему реально существующих биологических связей внутри организма, результатом которых является наблюдаемое состояние больного.

При первом способе клиническая картина представляется набором данных, полученных в результате измерений и наблюдений, при этом формально клиническая задача сводится к задаче распознавания образов по совокупности признаков, где различаемым образом является наблюдаемая клиническая картина, которой должен быть сопоставлен класс известных заболеваний. Но это не всегда удаётся хотя бы потому, что нозологические классификации формируются на основе измерений, сделанных при известном диагнозе. В результате, в клинической практике складывается класс состояний, “неизвестных” общепринятому классификатору болезней. Кроме того, утрачивается индивидуальный подход к больному как к целостному организму, происходит деформация клинического мышления вследствие чрезмерного увлечения техническими средствами исследования.

При втором способе состояние больного рассматривается с точки зрения совместного изменения (отклонения от нормы) двух и более физиологических показателей. Это более сложная многомерная классификация, когда при прочих равных условиях решающее значение приобретают корреляционные связи между наблюдаемыми признаками.

Третий способ (модель размышлений) соответствует общепринятому подходу к воспитанию клинического мышления – обучение на примерах, суть которого выражается следующими словами: “как можно больше показывать больных” [6]. В мышлении будущего врача складывается коллекция клинических случаев и обобщённых клинических картин, которая затем используется им для принятия решений, поэтому основным мыслительным действием для него является узнавание по аналогии.

Во всех трёх способах рассуждений основным мыслительным действием является сопоставление клинической картины данного конкретного больного с некоей абстрактной клинической картиной. В задачах классификации эта абстракция выбирается из множества наиболее близких к рассматриваемому случаю обобщённых клинических картин, свойственных различным нозологическим формам; в размышлениях по аналогии привлекается виденный ранее сходный единичный клинический случай.

Четвертый способ восприятия клинической картины принципиально отличается от трех рассмотренных выше способов. Он основан на интерпретации состояния больного с точки зрения модели саморегуляции, когда наблюдаемые явления объясняются в терминах управляющих механизмов, регулируемых величин, прямых и обратных связей, контуров локальной и центральной регуляции, т.е. с позиций системного анализа всех известных врачу данных. При этом при описании конкретных регуляторных процессов управляющему и управляемому элементам ставятся в соответствие анатомические и физиологические структуры; прямая и обратная связи сопоставляются с химическими и физическими процессами, которые интерпретируются как процессы передачи информации и т.д. [8, 9, 10]. Таким образом, четвёртый способ манипулирует понятиями, которые отражают системные свойства человеческого организма. Если в классификациях и рассуждениях по аналогии мысленно воспроизводятся и сопоставляются наглядно-образные представления организма, то в последнем случае используются его системные представления, построенные путем организации мыслительного процесса.

Основным инструментом распознавания и классификации является образ – модель того, что существует или может существовать. В медицине это представление врача о состоянии здоровья пациента (см. главу ). Образ нагляден в том смысле, что все его элементы – это результаты наблюдений или измерений, и каждому из них соответствует определённый элемент реальности. Как было показано в главе , основным инструментом системного анализа является построение модели объекта исследования, отражающей его системные свойства, такие как: целостность, открытость, организованность, целесообразность, функциональность и другие. Эта модель создаётся воображением на основе тех представлений, которые отражают системные закономерности функционирования организма.

Когда используется один из методов распознавания, конкретная клиническая картина выступает как образ, который инициирует мысленное воспроизведение заученных образов других клинических картин. В случае системного подхода та же картина становится подобной символу, который стимулирует воображение, побуждая врача к продуцированию новых, неизвестных ему образов, и, следовательно, новых клинических гипотез.

Для решения задач классификации необходимо знать классификатор, для принятия решений по аналогии – помнить как можно больше различных случаев. Для этого разрабатываются вычислительные процедуры и компьютерные программы, способные в той или иной степени заменить врача при постановке диагноза. Для системного анализа необходимо владеть особым способом мышления, который определяется как “системное мышление”, как интеллектуальная творческая работа по составлению структурированного содержательного описания объекта исследования. Следовательно, в биологии и медицине важным направлением системных исследований является разработка базовых схем и моделей для системного описания биологических объектов, и, прежде всего, для описания системных механизмов жизнедеятельности, а также методологии использования этих моделей в практической работе.

Таким образом, системность клинического мышления в медицине можно рассматривать в трёх аспектах:

– развёрнутый во времени процесс осмысления клинической ситуации и выработка решения;

– одномоментное сравнение наблюдаемой клинической картины с известными случаями и узнавание по аналогии;

– одномоментное сопоставление скрытой за клиническими проявлениями структуры организации жизнедеятельности с системными представлениями об организме.

Результат мыслительной деятельности – понимание клинической картины и выдвижение гипотезы (диагностической или прогностической).

В первом случае подразумеваются аналитические процессы мышления, которые осуществляются посредством репродуктивного (за счёт памяти) воспроизведения усвоенной информации и дают понимание предмета рассуждения на логическом уровне. Движение мысли здесь происходит либо от общего к единичному, когда из общего положения делается вывод по частному случаю (дедуктивное умозаключение), либо от единичного к общему, когда на основе отдельных единичных фактов выявляется общее положение (индуктивное умозаключение).

Аналитические процессы отображаются в диагностических и прогностических алгоритмах, схемах лечения, клинических рекомендациях и т.п. Для их описания и формализации изучается структура мыслительной деятельности ведущих специалистов: проводятся целенаправленные беседы и диагностические игры, наблюдаются и протоколируются разборы больных, решаются ситуационные клинические задачи с подробным анализом всех умственных действий и т.п. В результате получаются алгоритмические модели мыслительной деятельности, которые воплощаются в экспертных и других компьютерных системах поддержки принятия решений. Системность мышления в данном случае повышается за счёт алгоритмизации, когда требуемая для решения задачи последовательность действий определена однозначно и должна быть выполнена принудительно в заданном логическом порядке. Существенный вклад в данное направление вносит доказательная медицина и стандартизация в здравоохранении [22–25]. Воспитание способности к алгоритмическому мышлению осуществляется через освоение законов врачебной логики, анализ клинических ситуаций, подробное обоснование эффективности базовых лечебно-диагностических методик, и объяснение принимаемых решений.

Второй и третий аспекты клинического мышления связаны с его синтетической компонентой. Понимание ситуации в этом случае основано на творческой деятельности, когда человек способен самостоятельно находить осмысленные ответы на неожиданно поставленные вопросы. Он может открывать для себя новые связи и отношения в предмете, законы поведения и угадывать перспективы развития. Для такого понимания необходимо знание, которое не приобретается заучиванием, а органично входит в категорию интуитивного мышления [15]. Субъект становится способным к одномоментному своего рода “инстинктивному” схватыванию содержаний. В сознании возникает как бы готовое целостное понимание ситуации без того, чтобы он был “в состоянии указать или вскрыть, каким образом это понимание создалось”. Подобные представления имеют характер “данности” в противоположность характеру “выведенности”, “произведённости», присущему аналитическому рассуждению [13]. В этой связи считается, что знание врача включает в себя некие усвоенные ранее априорные образы человеческого организма, к которым “приобщаются” наблюдаемые явления.

Возможны два типа образов человеческого организма. К первому из них относятся примеры конкретных клинических случаев; ко второму – представления об организме как о системе. Образ из опыта – это “похожий случай”, “снимок” наблюдаемой ранее реальности, системный образ – это модель, целенаправленно построенная и заученная конструкция.

В первом случае наблюдаемая клиническая картина сравнивается с известными случаями, и гипотеза формулируется путём узнавания по аналогии. Во втором делается попытка “увидеть” посредством модели то, что скрыто за наблюдаемой картиной заболевания. Гипотеза в этом случае строится на основе сопоставления элементов модели с элементами реальности. Таким образом, системный образ выступает как инструмент для своего рода экстраполяции видимой части клинической картины на её невидимую часть. Предполагается, что данная модель должна отражать физиологические и общепатологические механизмы жизнедеятельности; она должна строиться по законам системного подхода.

Правильность заключения, сделанного на основе сходного клинического случая, зависит от того, в какой мере сравниваемые ситуации удовлетворяют условиям достоверности выводов по аналогии. Общих признаков должно быть много; они должны быть существенны, типичны, разнородны и тесно связаны с другими признаками; признак, переносимый с известного случая на исследуемый, не должен противоречить уже имеющимся признакам.

Рассуждение по аналогии тем эффективнее, чем большим опытом обладает врач, и чем свободнее он им оперирует. Поэтому способность делать правильные умозаключения по аналогии можно совершенствовать путём накопления клинических фактов и решения ситуационных задач.

Умозаключения, сделанные по аналогии или посредством воображения, не обладают доказательной силой, они всегда в той или иной мере имеют предположительный характер; их позитивная ценность – эвристическая. Это означает, что они указывают возможное направление поиска решения проблемы, являются основой первой гипотезы, которая может привести к открытию нового. Эта гипотеза должна быть подвергнута тщательной и всесторонней проверке. Для поверки гипотезы следует применить алгоритмический способ рассуждений. Эта проверка может подтвердить гипотезу и тем самым превратить её в достоверную истину, а может и опровергнуть, обнаружить её ложность. В последнем случае субъект может произвести алгоритмически развёрнутый системный анализ, попытавшись раскрыть “всё остальное”, дополняя или изменяя модель.

Таким образом, истинное понимание клинической ситуации может быть достигнуто только в результате совместного действия аналитических и синтетических процессов мышления. Поэтому говорят, что системное мышление объединяет в себе и аналитический, и синтетический подходы к познанию.