Глибока ковзна методична пальпація відділів кишківника та шлунка.

Глибоку пальпацію застосовують для детального дослідження черевної порожнини і визначення більш точної локалізації патологічних змін. Глибоку ковзну методичну пальпацію здійснюють за методом Образцова-Стражеско. Глибокою вона називається тому, що пальці лікаря проникають глибоко в черевну порожнину, ковзною - тому, що дотикальне відчуття про відрізок кишечнику або орган, що досліджують пальці лікаря, одержують у момент "зісковзування" з нього, методичною - тому, що передбачає пальпацію органів черевної порожнини за визначеною методикою. Систематична - пальпація проводиться у визначеній послідовності: сигмовидна кишка, низхідна частина ободової кишки, сліпа кишка, висхідна кишка, шлунок, поперечно-ободова кишка, печінка, селезінка і нирки.

Методика пальпації. Перший момент - установка рук лікаря. Другий момент - зрушування шкіри й утворення шкірної складки. Третій - занурення рук у глиб живота. Четвертий момент - ковзання кінчиками пальців у напрямку, поперечному осі досліджуваного органа. Рух руки, що проводить пальпацію, обов'язково відбувається разом зі шкірою, а не на шкірі.

При пальпації кишки визначають її локалізацію, рухливість, консистенцію, діаметр, стан поверхні (гладка, горбиста), наявність чи відсутність гурчання при пальпації, болісність.

Сигмовидну кишку вдається визначити методом пальпації у 90-95% випадків. У нормі сигмовидна кишка прощупується на протязі 20-25 см у вигляді гладкого ущільненого циліндра товщиною з палець, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже в'яло і рідко перистальтуючого, що зміщається убік на 3-5 см.

У нормі сліпа кишка пальпується в 80-85% випадків у виді гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра, шириною 3-5 см, помірковано напруженого і слабко рухливого з невеликим грушоподібним розширенням донизу.

Для пальпації висхідної і низхідної частин ободової кишки застосовується бімануальна пальпація. Кисть лівої руки підкладають під ліву чи праву половини попереку, а кистю правої руки проводять власне пальпацію.

Під час виконання глибокої пальпації можна визначити велику кривизну й воротаря шлунка. Нижню границю шлунка можна визначити декількома способами. За допомогою глибокої ковзної пальпації вдається в рідких випадках прощупати велику кривизну шлунка, що є одночасно і його нижньою границею. Велика кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2-3 см вище пупка. Визначається вона у виді валика, що лежить на хребті і з боків від нього. Також для визначення нижньої границі шлунка застосовується перкуторна пальпація по Образцову (по шуму плескоту). В положенні хворого лежачи, лікар лівою долонею натискає на надчеревну ділянку і зігнутими чотирма пальцями правої руки наносить короткі поштовхоподібні удари у напрямку згори донизу, починаючи від мечоподібного відростка. Такидм чином, можна досягти поверхні рідини і зумовити її плескіт. Нижню межу шлунка визначають за найнижчою точкою, де ще визначається шум плескоту рідини. Метод пальпаторної аускультації також можна застосувати для визначення нижньої межі шлунка. З цією метою стетоскоп встановлюють під лівою реберною дугою, на ділянці простору Траубе. Одночасно по шкірі черевної стінки потирають пальцем, поступово віддаляючись від стетоскопа. Під час пересування пальця в зоні, де розташований шлунок, чути шарудіння. Зникнення цього звуку свідчить про вихід пальця за межі ділянки шлунка. Опущення чи розширення шлунка діагностується при визначенні нижньої границі шлунка, що при цих станах може лежати нижче пупка.

Перед пальпацією воротаря визначають його локалізацію. З цією метою до серединної лінії живота на 3 см вище від пупка проводять з правої бічної поверхні перпендикулярну лінію. При цьому утворюється прямий кут, який бісектрисою ділиться навпіл. Дещо нижче від точки перетину бісектриси з реберною дугою знаходиться воротар. Для його пальпації кінчики пальців правої руки встановлюють вздовж бісектриси у вказаній вище точці і ковзають ними зліва зверху вниз і направо. Воротар пальпується у вигляді короткого циліндра діаметром 2 см, який то скорочується, то розслабляється; його рухомість – 2-3 см. Воротар пальпується у 20-25% випадках.

Пальпація поперечно-ободової кишки проводиться однією правою рукою чи обома руками (білатеральна пальпація). Для цього злегка зігнуті пальці обох рук установлюють з обох боків білої лінії, на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка.

При запаленні товстого кишечнику (коліті) його відділи при глибокій пальпації болісні і буркітливі, що обумовлено скупченням у кишці газів і рідкого вмісту. При злоякісних новотворах відрізки товстого кишечнику щільні, горбисті, малорухомі. Об’єм кишки залежить від ступеня наповнення її рідким вмістом і газом. Він збільшується при скупченні калових мас і газів у випадку закрепів і зменшується при поносах і спазмі її мускулатури.

Дослідження фунціонального стану шлунка та дванадцятипалої кишки

Шлунковий сік отримують за допомогою тонкого зонду натще кожні 15 хв. на протязі 2 годин. Отримують 8 пробірок шлункового вмісту, або збирають його в 3 колби (3 порції): I - (натще), порція, що отримується після введення зонду. II - (базальна) на протязі години, через кожні 15 хв.

III - (стимульована) - отримують після підшкірного введення фосфорнокислого гістаміну в дозі 0,01 мг/кг маси тіла (субмаксимальний) гістаміновий тест, або в дозі 0,024 мг/кг (максимальний).

Показники шлункової секреції в здорових людей (в нормі):

Показники секреції	Натще	Базальна секреція	Субмаксим стимуляція	Максим. стимул.
Об´єм соку в мл	до 50	50-80	100-140	180-220
Заг.кислотн. в титр.од.	10-20	40-60	80-100	100-120
Вільна соляна кислота, титр.од	0-10	20-40	65-85	90-110
Дебіт-год. ммоль	-	0-5	6-16	16-24

Рентгенологічне дослідження  дає можливість визначити форму, величину, положення, рухомість шлунка, знайти локалізацію виразки, пухлини; визначити рель´єф слизової оболонки шлунка, вираженість чи відсутність складок, симптом "ніші" - при виразковій хворобі, "дефект наповнення" - при пухлинах. Через 1 год. у шлунку залишається 1/3 або менше барію. До переваг рентгенологічного методу відноситься відсутність протипоказань, можливість вивчення евакуаторно-моторної функції шлунка та прохідності воротаря, чітке уявлення деформацій та періпроцесів. Рентгенологічний метод діагностики є пріоритетним у осіб з підвищеним ризиком ендоскопічного обстеження (наприклад, потужний блювотний рефлекс, супутні тяжкі захворювання серця та легень з вираженою серцевою та легеневою недостатністю), а також якщо потрібно діагностувати стеноз воротаря, аномалію топографо-анатомічного розташування органу, порушення евакуаторної функції шлунка, грижу стравохідного отвору діафрагми, пенетрацію, фістулу, дивертикули тощо.

Інтрагастральна рН-метрія – дозволяє проводити одномоментне дослідження шлункової секреції підчас проведення гастрофіброскопії чи проводити добове моніторування рН шлункового соку з комп’ютерною обробкою отриманих результатів. Це дозволяє контролювати ефект дії антисекреторних препаратів. У нормі в базальній фазі секрету рН у порожнині тіла шлунка складає 1,5-2,0, а після гістамінової стимуляції – 1,1 – 1,2.

Фіброезогастродуоденоскопія (ФЕГДС) - це огляд слизової шлунка, дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопа, який вводять хворому після анестезії глотки. ФЕГДС дає можливість визначити колір слизової, стан судин, наявність ерозій, виразок, крововиливів, пухлин, взяти шматок слизової для морфологічного дослідження (прицільна біопсія). Для оцінки функціонального стану тонкого кишесника проводять морфологічне дослідження слизової постбільбарного відділу 12-палої кишки, отриманої під час проведення ФЕГДС.

Дуоденальне зондування проводиться з метою вивчення жовчі для діагностики захворювань жовчевивідних шляхів, жовчного міхура. Зондування проводиться за допомогою тонкого (3-5 мм в діаметрі) зонда, на кінці якого є металічна чи пластмасова олива з отворами. Отримані 3 порції жовчі (А, В, С) досліджуються макро- і мікроскопічно. В даний час все частіше використовується метод фракційного (багаторазового) зондування, який має переваги перед трьохразовим методом. При фракційному зондуванні вимірюють кількість жовчі через кожні 5 хв - 10 хв з визначенням 5 фаз жовчевиділення.

I фаза - холедохова (від введення зонда до введення холецистокінетичного середника;

II фаза (закритого сфінктера Одді) - від введення подразника до появи нової порції жовчі. В нормі ця фаза продовжується 4 - 6 хв. При спазмі сфінктера Одді збільшуєься тривалість цієї фази, при гіпотонії - навпаки.

III фаза (порція “А”) - від розкриття сфінктера Одді та появи міхурової (В) жовчі, продовжується 3 - 4 хв. Виділяється 3 - 5 мл світлої жовчі;

IV фаза (порція “В”) - жовч В-міхурова, продовжується 20-30 хв., виділяється 30-60 мл темної жовчі; V фаза (порція “С”)- жовч виділяється з печінкових протоків. Важлива для діагностики дискінезій.

УЗД жовчного міхура дозволяє вивчити його наповнення, форму, об’єм, товщину і структурність, наявність додаткових включень в його порожнинах, а також його скоротливу здатність. Поздовжній зріз жовчевого міхура має грушеподібну форму. В нормі довжина 8-10 см, ширина 3 см. Контури жовчного міхура чіткі. Товщина стінок не перевищує 3 мм. Порожнина гомогенна. Через 40 хвилин після жовчогінного сніданку жовчевий міхур скорочується на 30-60 %.

Комп’ютерна томографія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів дозволяє оцінювати стан жовчного міхура та систему проток без їх попереднього контрастування рентген контрастними речовинами. На комп’ютерних томограмах жовчний міхур представлений округлим чи овальним утвором щільністю 9-20 од.(за умовною шкалою Гаунс-Фідла або КТ-одиниць), розташований поряд з медіальним краєм правої долі печінки. У 30% здорових осіб при проведенні комп’ютерної томографії виявляють дольові внутрі- та позапечінкові жовчні протоки, щільність яких складає 9-16 од.

Ректороманоскопія  - це огляд слизової прямої і сигмовидної кишки з допомогою ректоскопа (до 35 см); нормальна слизова - гладка, волога, помірно червона. При гострому запаленні вона набрякла, гіперемована, мутна, покрита слизом. Можна виявити крововиливи, ерозії, виразки, гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу, пухлини, зробити прицільну біопсію. Фіброколоноскопія. Даний метод дозволяє оглянути слизову оболонку товстої кишки практично на всьому протязі, провести прицільну біопсію і фотографування. Колоноскопія проводиться в складних діагностичних випадках після ірігоскопії (заповнення контрастною речовиною товстого кишечника за допомогою клізми з послідуючою рентгенографією). Колоноскопія вимагає ретельної підготовки хворого за допомогою очисних клізм та послаблюючих речовин. Вона дозволяє отримати цінну інформацію особливо при підозрі на пухлину, кровотечу.

Аналіз випорожнень . Проводиться макроскопічне дослідження: добова кількість ( в нормі 100-200 г), колір (коричневий), консистенція (м'яка), форма циліндрична. При мікроскопічному дослідженні неперетравлена рослинна клітковина зустрічається в помірній кількості, змінені м’язеві волокна у невеликій кількості, мила – небагато. При дослідженні мікрофлори – переважають біфідобактерії та лактобактерії.

Дослідження функціонального стану печінки.

Пігментний обмін – судять по вмісту загального, кон’югованого (зв’язаного, прямого) і некон’югованого (вільного, непрямого) білірубіну в сироватці крові, уробіліногена і білірубіна сечі, стеркобіліна в калі.

Ферментний обмін: внутрішньоклітинні ферменти-індикатори цитоліза гепатоцитів (АлАТ, АсАТ, ГДГ,ГГТП, ЛДГ), мембранозв’язані ферменти – індикатори холестаза (лужна фосфатаза). Використовуються для оцінки ступеня важкості запальнонекротичного процеса в печінці і холестаза.

Білковий обмін: загальний білок, білкові фракції сироватки крові, осадові колоїдні проби (тимолова, сулемова, формолова), протромбіновий комплекс і ферменти зсідання крові, активність холінестерази сироватки крові, рівень α- фетопротеїну (при гепатоцелюлярній пухлині). Ліпідний обмін: загальний холестерин, загальні ліпіди, тригліцериди, ліпопротеїди високої щільності, ліпопротеїди низької щільності та ліпопротеїди дуже низької щільності в сироватці крові.

Всмоктувальна секреторна функція: оцінка кліренса бромсульфалеїна або індоціаніна.

Ультразвукове дослідження печінки. Дозволяє вивчити положення, розміри, форму, контури, структуру печінки, її дихальну рухомість, стан судинної системи та внутрішньопечінкових жовчних протоків. Ехоструктура печінки дрібнозерниста, рівномірна. Внутрішньопечінкові протоки не візуалізуються. Виключення складає ділянка злиття правої і лівої печінкової протоки діаметром до 3 мм, яка розташована над місцем розгалуження воротної вени на праву та ліву гілки. Діаметр воротної вени не більше 14 мм, нижньої порожнистої до 25 мм, вен печінки до 10 мм. При порушенні ехоструктури тканини печінки, наявності “підозрілих” зон, під контролем ультразвуку проводять прицільну біопсію – для прижиттєвої морфології печінки.

Радіоізотопне дослідження печінки (радіоактивні колоїди золота або технеція), радіогепатографія (фарба бенгал-роз, помічений І131). Радіоізотопні методи дають можливість оцінювати функцію паренхіматозних і ретикулоендотеліальних клітин печінки, а також всмоктувальну і екскреторну функцію печінки).

Комп’ютерна томографія печінки дозволяє оцінити величину, зовнішні контури органу, отримати деталізоване зображення його внутрішньої структури. В нормі зображення печінки відзначається переважно чіткими, рівними контурами, гомогенною структурою. Щільність паренхіми відповідає 50-79 од., можливі варіації в межах 5-10 од.

Дослідження функціонального стану підшлункової залози. Екзогенна функція: визначення ферментативної активності (ліполітичних, протеолітичних, амілолітичних ферментів) в дуоденальному вмісті (лундт-тест), крові імуноферментним методом (дихальний тест), в сечі (амілазурична проба -непрямий ПАБК-тест), в калі (визначення імуноферментним методом рівня еластази-1).

Ендокринна (інкреторна) функція: визначення інсуліна, глюкагона (імуноферментним методом), глюкози сироватки крові, сечі, як вихідного рівня, так і після навантаження глюкозою (глюкозотолерантний тест).

Копрологічне дослідження – макроскопрія, мікроскопія,стеаторея, креаторея, амілорея.

Ультразвукове дослідження підшлункової залози – дозволяє оцінити її макроструктуру, положення відносно судин – орієнтирів, отримати уявлення про форму, розміри, стан панкреатичної протоки. Тканина підшлункової залози має однорідну ехоструктуру і співставляється з ехоструктурою печінки. Діаметр панкреатичної протоки не перевищує 2 мм. Середня товщина головки підшлункової залози не більше 32 мм, тіла та хвоста – не більше 25 мм.

Комп’ютерна томографія підшлункової залози. В нормі підшлункова залоза виявляється на комп’ютерних томограмах у вигляді відносно гомогенного органу варіабільної форми з чіткими, рівними контурами. Щільність підшлункової залози в нормі становить 20-40 од. На комп’ютерних томограмах чітко розрізняють головку, тіло, хвіст підшлункової залози, що дозволяє виміряти товщину всіх частин органа. Поперечний розмір головки підшлункової залози становить 25 мм, тіла – 20 мм, хвоста – 15 мм.