Класифікація анемій

(Г.О. Алексеєв)

№ п/п	Патогенетичне угрупування	Основні форми
І.	Анемії внаслідок крововтрат (D 50.0)	А. Гостра постгеморагічна (нормохромна) анемія (D 62.0) Б. Хронічна постгеморагічна (гіпохромна) анемія (D 50.0)
ІІ.	Анемії внаслідок порушеного кровотворення: А. Залізодефіцитні анемії(D 50.0): Екзогенна (аліментарна) недо­статність заліза. 2.Екзогенна недостатність заліза в зв’язку з підвищеними вимо­гами організму (D 50.8). 3.Резорбційна недостатність (D 50.8) заліза (при патологічних станах шлунково-кишкового тракту). “Хірургічні” залізо­дефіцитні анемії. Б. Залізорефрактерні (D 64.0) (сидероахрестичні) анемії. В. В12(D 51)- (фолієво (D 52))-дефіцитні анемії: Екзогенна недостатність вітаміну В12 (фолієвої кис­лоти) (D 51.3). Ендогенна недостатність вітаміну В12 (фолієвої кислоти); внаслідок відсут­ності секреції шлункового мукопротеїну (D 51.0). Порушена асиміляція вітаміну В12 (фолієвої кислоти) в кишечнику (D 51.8). Підвищене втрачення вітаміну В12 (фолієвої кислоти) (D 51.8). Д. Дизаритропоетичні анемії, анемії внаслідок неефективного еритропоезу (D 64.4; 64.8). Е. Гіпопластичні анемії: Дія екзогенних факторів (мієлотоксична) (D 61.1; 61.2). Ендогенна аплазія кісткового мозку (D 61.0). Метапластична анемія внаслі­док заміщення кісткового мозку (D 63.0).	Гіпохромні анемії: Нутрітивна (аліментарна) залізо­дефіцитна анемія дитячого віку (D 50.8). А. Ювенільний хлороз (D 50.8). Б. Залізодефіцитна анемія вагіт­них та годуючих жінок (D 50.8). В. Інфекційна анемія (D 50.8). А. Агастральна залізодефіцитна ане­мія (після резекції шлунка) (D 50.8). Б. Анентеральна залізодефіцитна анемія (після резекції киш­ківника) (D 50.8). А. Спадкова (D 64.0). Б. Набута (D 64.1). Мегалобластичні гіперхромні анемії. А. Нутритивна (аліментарна) В12-(фолієво)-дефіцитна анемія дітей при годуванні козячим молоком, молочним порошком ( D 51.3) Б. Медикаментозна В12-(фолієво)-дефіцитна анемія (D 52.1). В. Радіаційна В12-(фолієво)-де­фіцитна анемія (D 51.8). А. Перніціозна (В12-дефіцитна) анемія Аддісона-Бірмера (D 51.0). Б. Симптоматична анемія пер­ні­ціозного (В12-дефіцитного) типу при раку, сифілісі, лімфо­гра­нуломатозі, поліпозі шлунка, опіках (корозивний гастрит), азотемії (екскреторний гастрит) (D 53.1). В.Агастральна анемія (D 51.8) перніціозного (В12-дефіцитного) типу (гастректомія, субтотальна резекція шлунка, езофагоєюно­анастомоз). А. Глистна (дифілоботріозна) перніціозна В12-(фолієво)-дефі­цит­на анемія (D 51.8). Б. В12-(фолієво)-дефіцитна спру-анемія, целіакія (D 51.8). В. Анентеральна В12-(фолієво)- дефіцитна анемія (резекція тонкої кишки, дивертикул сліпої кишки, термінальний ілеїт) (D 51.8). А. Перніціозна В12-(фолієво)-де­фіцитна анемія вагітних(D 51.8). Б. Симптоматична макроцитарна В12-(фолієво)-дефіцитна анемія при цирозах печінки. Гіперхромна мегалобластна ане­мія. А.Спадкова (сімейно-спадкова) дизеритропоетична анемія (D 64.4). Б. Набута дизеритропоетична ане­­мія (D 64.8) А.Радіаційна (D 61.2). Б.Бензольна (D 61.2). В.Медикаментозна (D 61.1). А.Сімейна апластична анемія (Фанконі) (D 61.0). Б. Дитяча апластична анемія (Даймонда-Блекфена) (D 61.0). В. Гіпопластична анемія (Ерліха) (D 61.0).
ІІІ.	Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування. А. Анемії, обумовлені екзо­ери­тро­цитарними гемолітичними факторами (D 59.4). Б. Анемії, обумовлені ендо­еритроцитарними факторами. Еритроцитопатії. Еритроцитоензимопенії. Таласемії (D 56).	А. Токсичні: при отруєннях гемо­літичними ядами (миш’яко­вистий водень, фосфор, фенілгідразин, сапоніни, зміїний яд, грибний яд), при важких опіках (D 59.4). Б. Інфекційні: при малярії, сеп­сисі (анаеробному, стрепто­ко­ко­во­му) (D 59.8). В. Посттрансфузійні: внаслідок переливання групонесумісної або резус-несумісної крові (D 59.8). Г. Імунні: гемолітичні анемії, при хронічному лімфолейкозі, карци­номатозі кісткового мозку, вірус­них інфекціях (D 59.8). Д. Пароксизмальна холодова ге­мо­глобінурія (D 59.6). Е. Механічні: в зв’язку з операціями протезування клапанів та пе­­ре­городки серця (D 59.4). А. Спадкові (спадково-сімейні): Мікросфероцитарна гемолі­тич­на анемія (Міньковського-Шоффара); овалоцитарна ге­мо­літична анемія (D 58.0). Б. Набута хронічна гемолітична анемія з постійною гемоси­дерин­урією та пароксизмальною гемо­гло­бінурією (хвороба Маркіа­фави-Мікелі) (D 59.5). А. Дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази: гострі гемолітичні кри­зи з гемоглобінурією, що спро­воковані медикаментами, ві­ру­сами, рослинами (фавізм) (D 55.0). Б. Дефіцит піруваткінази: вроджена хронічна (D 55.2) “не­сфероцитарна” гемолітична анемія. А. F-таласемія (велика (D 56.1), мала (D 56.9), мінімальна). Б. Н- гемоглобінопатія (D 58.2). В. Дрепаноцитоз (S-гемогло­біно­патія, серповидно­клітинна ане­мія) (D 57.0).

Всі анемії є вторинними і звичайно являють собою прояв основного захворювання. Велика розмаїтість факторів, що лежать в основі розвитку анемій, робить проблему їхньої диференційної діагностики міждисциплінарною, що вимагає від лікарів різних спеціальностей кваліфікованого вміння і навичок розпізнавання причини анемії.

На початковому етапі діагностичного пошуку основною метою є визначення так званого патогенетичного варіанту анемії, тобто основного механізму, що обумовлює зниження рівня гемоглобіну в конкретному випадку. Фактично мова йде про синдромну діагностику, тому що кожний з патогенетичних варіантів являє собою лише окремий анемічний синдром (залізодефіцитної анемії, гемолітичної анемії і т.д.).

На наступному етапі діагностичного пошуку, після визначення патогенетичного варіанта анемії, завданням лікаря є діагностика захворювання чи патологічного процесу, що лежить в основі даного анемічного синдрому, тобто виявлення причини анемії в конкретного хворого.

На підставі переважного механізму (не причини!) формування анемії можна умовно виділити декілька патогенетичних варіантів: залізодефіцитні; сидероахрестичні (залізонасичені); залізоперерозподільні; В12-дефіцитні та фолієводефіцитні; гемолітичні; анемії при кістково-мозковій недостатності (гіпопластичні); анемії при зменшенні обсягу циркулюючої крові; анемії при змішаних механізмах розвитку.

Розпізнавання патогенетичного варіанту базується на даних лабораторного дослідження і залежить багато в чому як від рівня і якості цих досліджень, так і від правильного трактування отриманих даних.

У більшості випадків визначення патогенетичного варіанту анемії можливо на підставі комплексу рутинних лабораторних досліджень, який варто вважати обов'язковими для проведення диференціального діагнозу при анемії. До таких досліджень відносяться наступні: кількість еритроцитів; кольоровий показник, середній вміст гемоглобіну в еритроциті; кількість ретикулоцитів; кількість лейкоцитів з підрахунком формули крові; кількість тромбоцитів; вміст заліза в сироватці; загальна залізозв’язуюча здатність сироватки; дослідження кісткового мозку за допомогою пункції.

Поряд із зазначеними дослідженнями, доступними практично будь-якому медичному закладу, у ряді випадків для уточнення як патогенетичного варіанту анемії, так і причини її виникнення необхідно проведення додаткових досліджень, у тому числі: вмісту гаптоглобіна в сироватці; вмісту феритину в сироватці; кількості сидеробластів у кістковому мозку; запаси заліза за допомогою десфералового теста; електрофоретичні параметри гемоглобіну; осмотичну резистентність еритроцитів; антиеритроцитарні антитіла (пряма проба Кумбса); активність ферментів в еритроцитах; картину кісткового мозку при трепанобіопсії.

Залізодефіцитні анемії пов’язані із зниженням вмісту заліза у сироватці крові, у кістковому мозку і депо. Внаслідок цього порушується синтез гемоглобіну, а в подальшому і еритроцитів. При розгляді питання етіології треба зосередити увагу на тому, що найбільш поширеною причиною залізодефіцитних анемій є кровотечі, особливо непомітні та тривалі. Тому при обстеженні хворих багато уваги слід приділяти встановленню можливих джерел кровотеч.

Клінічні прояви хвороби дуже різноманітні. Вони складаються із симптомів тканинної гіпоксії, що пов’язані із недостатнім постачанням кисню тканинам, а саме: кволості, задишки, шуму в голові, стомлюваності, серцебиття. Дефіциту заліза характерні так звані сидеропенічні синдроми: зміни шкіри та її дериватів - волосся та нігтів. У хворих часто спостерігається сухість та тріщини шкіри, ангулярний стоматит. При важких формах залізодефіцитної анемії відбувається витончення нігтів, підвищена їх ламкість. Часто зустрічаються койлоніхїі - ложкоподібні нігті.

Дефіцит заліза викликає ураження шлунково-кишкового тракту: глосит, зниження шлункової секреції, атрофічні явища у слизовій оболонці шлунка. Також спостерігається зміна смаку (pica chlorotica). Хворі вживають в їжу крейду, зубний порошок, глину, сире м’ясо. Причиною сидеропенічних синдромів є зниження активності системи цитохромів, до складу якої входить залізо і зниження внаслідок цього обмінних процесів. Характерна ознака дефіциту заліза - м’язова слабість, що пояснюється дефіцитом -гліцерофосфатоксидази, до складу якої також входить залізо.

Лабораторні ознаки залізодефіцитної анемії. Найбільш характерною ознакою є зниження кількості гемоглобіну в периферичній крові більшою мірою, ніж еритроцитів, внаслідок чого зменшується кольоровий показник (гіпохромія). Крім гіпохромії спостерігаються також анізоцитоз (з тенденцією до мікроцитозу) та пойкілоцитоз (тобто різноманітність форм). Рівень ретикулоцитів - у межах норми. Кількість лейкоцитів може бути незначно зменшена. У кістковому мозку зменшується кількість сидеробластів - еритрокаріоцитів, що містять гранули заліза (в нормі - 20-40%). Серед біохімічних тестів найбільш поширеним є визначення рівня заліза у сироватці. У нормі цей показник становить 12.3-30.4 мкмоль/л. Для встановлення запасів заліза визначається залізозв’язуюча спроможність сироватки, тобто кількість заліза, яке спроможне зв’язати 1 л сироватки (в нормі - 30.5-84.6 мкмоль/л). При залізодефіцитних анеміях цей показник збільшується. Можна також встановити рівень заліза за допомогою десфералового теста: після введення комплексону десферала в дозі 500 мг визначають кількість заліза у добовій сечі. В нормі за добу виводиться із сечею 0.8-1.3 мг заліза. У хворих на ЗДА цей показник значно менший. Можна також визначити рівень феритину сироватки. У нормі він становить у чоловіків - 106  21.5 нг/мл, у жінок - 65  18.6 нг/мл.

Лікування латентного дефіциту заліза та ЗДА препаратами заліза необхідно проводити тривалий час, індивідувально, поетапно на фоні комплексної терапії.

Завдання першого етапу – ліквідація виражених клінічних і гематологічних проявів, другого – поповнення запасів заліза в організмі, третього – проведення протирецидивного лікування.

При застосуванні препаратів заліза потрібно встановити максимально переносиму їх дозу і не перевищувати її.

Ряд харчових речовин і медикаментів перешкоджають всмоктуванню заліза, бо утворюють з ним випадаючі в осад комплекси. До таких речовин відносяться: препарати кальцію та фосфати, що містяться в значній кількості в молоці (особливо коров’ячому) і молочних продуктах; фітинова кислота, що є в злакових, зернобобових рослинах; горох. Тому не можна одночасно із залізом давати молоко, каші, приготовлені із пшона, пшениці, страви, що містять горох. Солі заліза несумісні з препаратами таніну; тому забороняється одночасно вживати продукти, в які він входить (червоне вино, натуральна кава, чай).

В різних препаратах заліза є його неоднакова кількість і вони мають різну засвоюваність, що треба враховувати при їх призначенні. Треба пам’ятати, що одночасне застосування пероральних і парентеральних препаратів заліза недопустиме і що всі лікарські форми заліза необхідно зберігати в темноті.

Правильна лікувальна тактика вимагає, щоб після поповнення запасів заліза в організмі, для профілактики рецидивів ЗДА застосовувати повторні курси препаратів заліза 2-3 рази на рік по 1 місяцю, або по 6-7 днів щомісячно (особливо при метрорагіях).

Треба мати на увазі, що при адекватному лікуванні препаратами заліза через 7-10 днів в периферичній крові зростає число ретикулоцитів, а концентрація гемоглобіну достовірно зростає лише через 1-2 місяці. Клінічні прояви поліпшення самопочуття у всіх хворих з’являються, звичайно, через 8-12 днів від початку лікування.

Оптимальною денною дозою при лікуванні ЗДА є доза двовалентного заліза від 100 мг (мінімальна доза) до 300 мг. Більшу, ніж максимальну дозу заліза, застосовувати не доцільно, бо його кількість, що всмоктується, при цьому не зростає.

Якщо лікування препаратами заліза є неефективним, то причинами цього можуть бути: неправильно поставлений діагноз, неадекватна доза препаратів, втрата крові, що не була діагностована і продовжується далі, інтеркурентні інфекції, хронічні запальні захворювання, пухлини, тощо.

Деякі препарати заліза для прийому всередину:

Ферамид – комплексна сполука хлориду заліза з нікотинамідом. В 1 табл. – мала доза Fe2+ - 20 мг, тому приймати треба 3-4 табл. тричі на день.

Ферроцерон (заліза сульфат + кальцію фруктозодифосфат + церебролецитин) по 1-2 табл. 3 раза на день. Частково виділяється з сечею (сеча набуває червоного кольору).

Конферон – в капсулах (заліза сульфат и натрию діоктил сульфосукцинат) 1-2 капсули 3 рази на день.

Ферроплекс – комплекс заліза сульфату та аскорбінової кислоти, призначається по 2-3 драже 3 рази на день.

Тардиферон – препарат заліза пролонгованої дії. 1 таблетка містить: - заліза сульфат 256,3 мг (80 мг двовалентного заліза); - мукопротеїди – 80 мг, що забезпечує найкраще всмоктування іонів заліза і знешкоджує можливі побічні ефекти з боку шлункового-кишкового тракту; - аскорбінова кислота – 30 мг, яка покращує всмоктування заліза. Приймати по 1-2 табл. на день.

Гіно-тардиферон – містить тардиферон + фолієву кислоту 0,35 мг. Препарат призначається для лікування ЗДА та профілактики анемій вагітних в період ІІ и ІІІ триместрів та в період лактації.

Ферро-градумент – сульфат заліза, що заключено в спеціальну полімерну губкоподібну масу (градумент), яка забезпечує поступове виділення заліза протягом деклькох годин після прийому; не викликає подразнюючого впливу на слизову оболонку шлунка (більша частина препарату вивільняється в кишечнику). Приймати натще, за 30 хв. до сніданку; добова доза - 1-2 таблетки.

Хеферол – 100 мг Fe2+ в капсулах; на добу – 1-2 капсули. Додатково містить фумарову кислоту.

Гемофер-пролангатум - 105 мг Fe2+; 1-2 капсули на день.

Фенюльс – додатково містить аскорбінову кислоту, нікотинамід, вітаміни групи В; 45 мг Fe2+; 1-2 капсули на день.

Фефол – додатково фолієва кислота, 47 мг Fe2+; 1 капсула на день.

Іровіт – додатково аскорбінова кислота, ціанкобаламін, лізину моногідрохлорид, 100 мг Fe2+ ; 1 капсула на день.

Іррадіан – додатково аскорбінова та фолієва кислоти, ціанкобаламін, цистеїн, фруктоза, дріжжі, 100 мг Fe2+; 1-3 драже на добу.

Покази до парентерального введення препаратів заліза:

2. Патологія шлунково-кишкового тракту, у сполученням синдромів порушеного всмоктування (ентерити, хронічний панкреатит з недостатністю зовнішньосекреторної функції та інші захворювання з синдромом мальабсорбції).

3. Обширна резекція тонкої кишки.

4. Виразкова хвороба шлунка та ДПК (при прийомі препаратів заліза можливі нудоту, блювання, загострення виразки).

5. Непереносимість перорального прийому препаратів заліза (нудота, блювання, болі в животі).

6. Необхідність швидкого насичення організму залізом у випадку наступних операцій з приводу міоми матки, геморою та ін.

7. Неспецифічний виразковий коліт.

Препарати заліза, що вводяться парентерально:

Ектофер – сорбітоло-цитратне залізо, в ампулах по 2 мл, в ампулі - 100 мг заліза. Вводять в/м по 2 мл 1 раз на добу.

Фербітол – по 2 мл, в ампулі – 100 мг заліза, в/м по 2 мл 1 раз на добу.

Феррум-Лек – містить трьохосновне залізо у вигляді комплексу з мальтозою. В ампулах по 2 мл для в/м ін’єкцій, в ампулі – 100 мг заліза; для в/в ін’єкцій – по 5 мл (100 мг). В/м вводиться через день. В/в вводиться в перший день – 2,5 мл, на другий – 5 мл, на третій – 10 мл, потім 2 рази на тиждень по 10 мл. В/в препарат потрібно вводити дуже повільно. Вміст ампули розводять в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Ферковен – препарат заліза для в/в введення. В 1 мл – 20 мг заліза и 0,09 мг кобальта. Випускається в ампулах по 5 мл. Вводять в/в 1 раз на день щоденно 10-15 днів, перші 2 ін’єкції по 2 мл, потім по 5 мл. Вводять повільно.

Внутрішньовенне введення препаратів заліза може ускладнитися флебітом. Як при внутрішньом’язевому, так і при внутрішньовеному введенні іноді можливі анафілактичні реакції, тому необхідно спочатку провести пробу з 0,5 мл препарату і мати для надання невідкладної допомоги адреналін, преднізолон, в ампулах. Іноді на 4-10 добу лікування виникають відстрочені реакції: артралгії, міалгії, лімфаденопатія, спленомегалія. При недостатній ефективності препаратів заліза можливо використовувати в комплексній терапії антіоксиданти (вітамін Е по 1 капсулі 2 рази на день, 1 місяць), які збільшують ефект феротерапії.

Вітаміни групи В призначають тільки у випадку виникнення комбінованих дефіцитів (анемії вагітних, анемії після оперативних втручань на шлнуково-кишковому тракті та ін.).

Неускладнена залізодефіцитна анемія не потребує для лікування переливання крові. Трансфузійну терапію проводять лише по життєвим показам, при значних гемодинамічних порушеннях.

Всі хворі ЗДА, а також особи, що мають ризик цієї патології, повинні знаходитись на диспансерному обліку у дільничного терапевта з проведенням не рідше 2 рази на рік загального аналізу крові та дослідженням вмісту сироваткового заліза. Одночасно хворий знаходиться на диспансерному обліку з приводу хвороби, яка викликала ЗДА.

Залізорозподільні анемії. Серед різних патогенетичних варіантів анемій визначне місце займають анемії при різних запальних захворюваннях як інфекційного, так і неінфекційного походження.

Виникаючі в подібних ситуаціях анемії прийнято умовно позначати як анемії при хронічних захворюваннях (АХЗ), хоча таке позначення умовне, оскільки анемія може розвиватися і при гострих запаленнях, зокрема при гострих гнійних процесах (апостематозный нефрит, абсцес легені та ін.). При всім різноманітті патогенетичних механізмів анемій у даних ситуаціях одним з основних при АХЗ вважається перерозподіл заліза в клітини макрофагальної системи, що активуються при різних запальних (інфекційних і неінфекційних) чи пухлинних процесах. Залізо, що поступає в організм і залізо, що вивільняється з еритроцитів, що руйнуються, переходить головним чином у депо, де і накопичується в макрофагальних клітинах у вигляді залізовмісного білку феритину. Включення заліза в еритроїдні клітини кісткового мозку при цьому знижено. Оскільки значного дефіциту заліза при цих АХЗ не спостерігається, більш виправдано говорити не про залізодефіцитні, а про залізоперерозподільні анемії. Виділення залізорозподільних анемій в окремий патогенетичний варіант і поінформованість про нього практичних лікарів має важливе значення через подібність даного варіанта із ЗДА і деякими сидероахрестичними анеміями (див. таблицю), хоча сутність і терапевтичні підходи при цих анеміях різні. Критерії залізорозподільних анемій: нормохромний чи помірно гіпохромний характер анемії; нормальний чи помірний знижений вміст сироваткового заліза; нормальна чи знижена залізоспроможна здатність сироватки; підвищення вмісту феритину в сироватці; підвищення кількості сидеробластів у кістковому мозку; клініко-лабораторні ознаки активного процесу (запального, пухлинного).

Сидероахрестичні анемії. Не всі гипохромні анемії є залізодефіцитними. Існує група гіпохромних анемій, при яких вміст заліза в організмі і його запаси в депо знаходяться в межах норми чи навіть підвищені, однак у зв'язку з порушенням включення його в молекулу гемоглобіну (у силу різних причин) залізо не використовується для синтезу гема. Такі анемії позначаються як сидероахрестичні (ахрезія – невикористання). Питома вага їх у структурі гіпохромних анемій невелика. Однак верифікація сидероахрестичної («залізонасиченої») анемії та її диференційна діагностика із ЗДА мають важливе практичне значення. Помилкова діагностика ЗДА у хворих із сидероахрестичними анеміями звичайно спричиняє невиправдане призначення препаратів заліза, що у даній ситуації не тільки не ефективні, але ще більше «перевантажують» запаси заліза в депо. Критеріями сидероахрестичних анемій є наступні: низький кольоровий показник; гіпохромія еритроцитів; підвищений (рідше нормальний) вміст заліза в сироватці; нормальна чи знижена залізозвязуюча здатність сироватки; нормальний чи підвищений вміст феритину в сироватці; підвищена кількість сидеробластів у кістковому мозку.

Сидероахрестичні анемії являють собою гетерогенну групу і виникають у результаті різних причин. Тому нозологічний етап діагностичного пошуку при сидероахрестичних анеміях повинний проводитися з урахуванням як клінічної ситуації, так і знання основних захворювань і патологічних процесів, що супроводжуються розвитком сидероахрестичної анемії. Відомі кілька варіантів сидероахрестичних анемій: спадкові форми (аутосомні та рецесивні, чутливі та рефрактерні до застосування пиридоксину); зв'язані з дефіцитом ферменту гемсинтетази (що забезпечує включення заліза в молекулу гема); зв'язані з порушенням синтезу гемоглобіну через патологію його глобінової частини (талассемія - цю групу доцільно розглядати в групі гемолитических анемій); набуті форми (алкогольна інтоксикація, хронічна свинцева інтоксикація, вплив деяких медикаментів, мієлопроліферативні захворювання, шкірна порфирія, ідіопатичні форми).

В₁₂-дефіцитна анемія. Приділяється увага скаргам хворих, клінічним проявам хвороби, трактуванню змін у периферичній крові. При розгляді питання етіології треба зосередити увагу на причинах, які призводять до дефіциту вітаміна В₁₂: відсутність секреції внутрішнього фактору або фактору Кастла (глікопротеїн, що синтезується парієтальними клітинами тіла шлунка); ураження тонкої кишки; конкурентне поглинання великої кількості вітаміна В₁₂ у кишківнику гельмінтами. Також виділяють імунні форми, коли виявляються антитіла проти комплексу вітамін В₁₂ - фактор Кастла.

Однією з найбільш частих причин дефіциту кобаламіну є аутоімунне порушення, спричинене перніциозною анемією. При перніциозній анемії антитіла утворюються проти шлункових парієтальних клітин так само, як і проти внутрішнього фактора. Ці антитіла є як преципітуючими, так і антитілами, що блокують зв'язок кобаламіну з внутрішнім фактором. З перніциозною анемією, в результаті наявності аутоантитіл, можуть бути пов'язані інші поліендокринні порушення. Вони включають гіпотиреоз, цукровий діабет та недостатність кори наднирників. У деяких хворих з перніциозною анемією спостерігається витиліго (ряба шкіра), що також, як вважають, відноситься до аутоімунних реакцій.

Іншою найбільш частою причиною появи дефіциту кобаламіну є порушення всмоктування у пацієнтів похилого віку кобаламіну, що поступає з їжею, через шлункову ахлоргідрію, навіть в тому випадку, коли внутрішній фактор і надалі секретується.

В той же час у справжніх вегетаріанців, коли кобаламін виключений з дієти, дефіцит його відновлюється важко. Якщо весь кобаломін вилучити з дієти, для індивідуума потрібно близько 12 років, щоби у нього виник дефіцит кобаламіну, оскільки запаси кобаламіну (переважно в печінці) великі.

В порівнянні з дефіцитом кобаламіну, дефіцит фолата виникає дуже швидко. В класичному дослідженні у індивідуумів, які обмежували вживання фолату до менше ніж 5 мкг на день, дефіцит фолату спостерігався через декілька тижнів. У хворих на той час відмічався крайнє виражений депресивний стан та виникала важка форма мегалобластної анемії, вторинна по відношенню до дефіциту фолату.

Патогенез. Вітамін В₁₂ (ціанкобаламін) складається з двох коферментів: метилкобаламіну та 5-дезоксиаденозилкобаламіну. Метилкобаламін забезпечує нормобластичний тип кровотворення. Він сприяє утворенню із фолієвої тетрагідрофолієвої кислоти. Остання забезпечує утворення тимідид-7-монофосфата із уридин-монофосфата, які включаються у ланцюг ДНК. При дефіциті вітаміну В₁₂ та фолієвої кислоти порушується нормальний синтез нуклеїнових кислот, як наслідок цього - мегалобластичний тип кровотворення.

Другий кофермент - 5-дезоксиаденозилкобаламін - має відношення до обміну жирних кислот, при метаболізмі яких утворюється пропіонова та метилмалонова кислоти. Під впливом 5-дезоксиаденозилкобаламіну вони перетворюються у янтарну кислоту, яка далі надходить у цикл Кребса. При відсутності 5-дезоксиаденозилкобаламіну накопичується пропіонова та метилмалонова кислоти, які являються токсичними для нервової системи.

Клінічна картина цього захворювання складається з трьох основних синдромів: анемічного, неврологічного (фунікулярний мієлоз) та синдрому ураження шлунково-кишкового тракту.

Анемічний синдром проявляється задишкою, серцебиттям, стомлюваністю і обумовлений недостатнім забезпеченням тканин киснем. Гемоглобін та гематокрит знижуються у відповідності до деяких симптомів, через повільний розвиток анемії. Деколи у цих хворих є ознаки жовтяниці внаслідок непрямої гіпербілірубінемії.

Ураження шлунково-кишкового тракту проявляються різноманітними диспептичними розладами, глосситом, наявністю так званого “лакованого” язика та атрофічних процесів слизової оболонки шлунка. Шлункова секреція у таких хворих значно знижена.

Неврологічні ознаки варіюють від психозу з депресією або без неї до класичної підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку. Останній процес підтверджується в основному втратою відчуття положення тіла та вібрації, особливо в нижніх кінцівках. Це обумовлено дегенерацією задніх стовбурів спинного мозку. Проте хворі також можуть мати параліч через ураження рухливого тракту. У пацієнтів може бути лише обумовлений дефіцитом кобаламіну неврологічний синдром (включаючи все вищенаведене), без змін в крові. Таким чином, прихований дефіцит кобаламіну є незвичайною причиною органічного ураження мозку. Картина крові. При дефіциті вітаміну В₁₂ спостерігається анемія, частіше гіперхромна, кольоровий показник більше 1. Еритроцити збільшені (макроцити), в деяких з них виявляються тільця Жоллі та кільця Кебота - залишки ядер. Кількість ретикулоцитів зменшена. Також зменшується кількість лейкоцитів та тромбоцитів, тобто у периферичній крові спостерігається картина панцитопенії. У кістковому мозку виявляються мегалобласти, іноді, так званий “синій” кістковий мозок. Вітамін В₁₂-дефіцитна анемія супроводжує помірна гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну.

Диференційний діагноз проводиться з апластичною анемією, хворобою Маркіафави-Мікелі та гострим еритромієлозом.

Лікування. Основний засіб лікування - це парентеральне введення вітаміну В₁₂ у дозі 100, 200, 500, а у важких випадках - до 1000 мкг/добу. На 5-8 добу від початку лікування відбувається значне збільшення ретикулоцитів, так званий ретикулоцитарний криз, що свідчить про початок нормобластичного кровотворення.

Гемолітитчні анемії. За патогенетичними ознаками розрізняють 2 основні групи гемолітичних анемій:

1. Спадкові гемолітичні анемії, обумовлені біохімічним дефектом мембрани, ферментативних систем еритроцитів, структури гемоглобіну або його синтезу.

2. Набуті гемолітичні анемії в більшості випадків (окрім хвороби Маркіафави-Мікелі) обумовлені наявністю позаеритроцитарних факторів, що спричинюють руйнування нормальних еритроцитів.

Клінічно важливо розрізняти 2 групи гемолітичних анемій в залежності від місця гемолізу: внутрішньоклітинний гемоліз, що відбувається в клітинах фагоцитарної системи (секвестраційний гемоліз), та внутрішньосудинний, що спостерігається у судинному руслі за участю комплімента (компліментарний гемоліз).

Спадкові гемолітичні анемії:

• обумовлені змінами мембран еритроцитів: спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара), спадковий овалоцитоз (еліптоцитоз);

• обумовлені змінами активності ферментів (ензимопатії);

• обумовлені порушенням синтезу гемоглобіну;

• обумовлені порушенням структури ланцюгів глобіну (гемоглобінопатії).

Імунні гемолітичні анемії – це група захворювань, обумовлених участю імунних механізмів (антитіла. сенсибілізовані лімфоцити) в руйнуванні власних еритроцитів хворого.

В залежності від характеру імунних процесів виділяють ізоімунні, трансімунні, гетероімунні та аутоімунні гемолітичні анемії.

Ізоімунні гемолітичні анемії пов’язані з ізоантитілами проти групових факторів еритроцитів. Антитіла потрапляють до організму з зовні (гемолітична хвороба плода та новонародженого) або еритроцити, проти яких у хворого є ізоантитіла, що потрапляють при несумісних гемотрансфузіях.

При трансімунних гемолітичних анеміях антиеритроцитарні антитіла матері, що страждає на імунну гемолітичну анемію, пасивно проходять через плаценту та спричинюють гемолітичну анемію у дитини.

Гетероімунні гемолітичні анемії викликаються або антитілами проти модифікованих екзогенними факторами (медикаменти) антигенів еритроцитів (гаптенові гемолітичні анемії), або антитілами проти зовнішніх факторів (бактерії, віруси), що перехресно реагують з еритроцитарними антигенами, або еритроцити неспецифічно пошкоджуються адсорбованими імунними комплексами.

При аутоімунній гемолітичній анемії антитіла продукуються проти власних антигенів еритроцитів.

Гемолітичні анемії, що перебігають переважно з внутрішньосудинним гемолізом. Внутрішньосудинний гемоліз спостерігається при багатьох патологічних процесах, зокрема при переливанні несумісної крові, отруєннями гемолітичними отрутами, а також отрутами деяких видів змій, при малярії, хворобі Мошковица, холодовій та маршевій гемоглобінурії. Гострий внутрішньосудинний гемоліз виникає також після прийому деяких лікарських засобів, отруєнні оцтовою кислотою, септичних абортах.

Гемолітичні анемії, пов’язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів: - пов’язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів.

Клінічна картина при набутій аутоімунній гемолітичній анемії (НАІГА): початок хвороби може бути різним, навіть гострим. Раптово з’являються кволість, деколи біль в попереку, біль в ділянці серця, задишка, серцебиття, часто підвищується температура. Дуже швидко виникає жовтяниця, яка часто служить підставою для неправильного діагнозу інфекційного гепатиту.

Поступовому початку захворювання передують його попередники – артралгія, біль в животі, субфебрильна температура.

Серед основних ознак хвороби можна виділити загальні симптоми анемії (блідість, запаморочення, задишка, збільшення серця, систолічний шум на верхівці, тахікардія) та ознаки, що характерні для гемолітичної анемії (жовтяниця, збільшення печінки та селезінки). Збільшення селезінки вдається виявити у 2/3 хворих на аутоімунну гемолітичну анемію, вона збільшується сильніше при хронічному перебігу захворювання. У 58% хворих збільшена печінка.

При гострих гемолітичних кризах гемоглобін знижується виключно до низьких цифр (нижче 50 г/л). Проте в більшості випадків вміст гемоглобіну знижується не різко (до 60-70 г/л). У ряда хворих на хронічну аутоімунну гемолітичну анемію спостерігається незначне зниження гемоглобіну (до 90 г/л). Анемія частіше нормохромна або помірно гіперхромна. Вміст ретикулоцитів підвищений у більшої частини хворих. У декого з них вміст ретикулоцитів підвищується до дуже високих цифр (до 87%), у більшості ретикулоцитоз виражений менше (2-10%).

Вміст білірубіну при НАІГА частіше підвищений (від 25 до 45 мкмоль/л, хоча у окремих хворих – до 60 мкмоль/л).

В сечі деколи збільшений вміст уробіліну, проте це збільшення непостійне і не вказує на гемолітичну анемію. В калі хворих, як правило, виявляється значна кількість стеркобіліну.

Вміст гемоглобіну плазми може бути збільшений за рахунок наявного у цих хворих незначного внутрішньосудинного гемолізу, проте частіше він нормальний. Деколи при НАІГА з неповними тепловими аглютинінами спостерігається виражена гемосидеринурія, зрідка – гемоглобінурія. У хворих нерідко виявляються зміни в складі білкових фракцій, збільшення ШЗЕ.

У ряда хворих збільшений вміст глобулінів, частіше за рахунок імуноглобулінової фракції. В окремих рідких випадках при НАІГА з неповними тепловими аглютинінами виявляється однорідна фракція при електрофорезі – М-градієнт. Деколи при аутоімунному гемолізі може бути позитивною реакція Васермана.

Аутоімунні гемолітичні анемії – гетерогенна група хвороб; загальною ознакою є анемія з ознаками підвищеного руйнування еритроцитів, що виникла частіше не з раннього дитинства, без ознак спадкової патології. Найбільш важлива швидка діагностика аутоімунної гемолітичної анемії з неповними тепловими аглютинінами, яка інколи вимагає ургентної допомоги. Анемія, що швидко виникає, з підвищенням температури тіла до 38-39С, пожовтінням склер або появою темної сечі, збільшенням ШЗЕ перш за все змушує виключити аутоімунну гемолітичну анемію. Частіше при цьому виявляється підвищений вміст білірубіну, ретикулоцитів. Деколи виявляється збільшення селезінки та печінки. Нерідко таких хворих помилково направляють в інфекційні лікарні з підозрою на гострий гепатит. Там виявляють виражену анемію та лейкоцитоз із зсувом до мієлоцитів та помилково думають за гострий або хронічний лейкоз, але в кістковому мозку не знаходять бластних клітин та виявляють подразнення червоного паростка. Така клінічна картина буває не завжди. Деколи відсутні гіпербілірубінемія, спленомегалія. Сеча може бути червоною, з підвищеним вмістом білка, що дає підстави запідозрити гострий гломерулонефрит. Проте відсутність в червоній сечі еритроцитів та позитивна реакція сечі на приховану кров заставляють запідозрити гемолізинову форму аутоімунної гемолітичної анемії або хворобу Маркіафави-Мікелі.

Спокійно перебігаючі форми аутоімунної гемолітичної анемії, що не дають важких гемолітичних кризів, можливі при наявності як неповних теплових, так і повних холодових аглютинінів. Помірна анемія, різке збільшення ШЗЕ схиляють до думки про онкологічне захворювання. Безуспішно шукають пухлину нирок, шлунково-кишкового тракту, геніталій. Проте дослідження вмісту ретикулоцитів, білірубіну, виявлення збільшеної селезінки вказують на одну з форм аутоімунного гемолізу. Необхідно вияснити, як хворий переносить холод. Синдром Рейно, неможливість визначення групи крові, аглютинація еритроцитів при підрахунку, М-градієнт при дослідженні білкових фракцій, зменшення ШЗЕ при постановці проби при 37С дають підстави запідозрити аутоімунну гемолітичну анемію з повними холодовими аглютинінами.

Нерідко труднощі виникають при уточненні характера гемолітичної анемії. Гострі гемолітичні кризи виникають деколи у осіб з дефіцитом активності Г-6-ФДГ після прийому ліків. Якщо криз виник повторно після прийому якогось медикаменту, то дефіцит активності Г-6-ФДГ досить вірогідний.

Мікросфероцити в мазках дають підставу підозрювати спадковий мікросфероцитоз. Проте відсутність такої ж хвороби у родичів, поява в перший раз гемолітичної анемії серед повного здоров’я, збільшення ШЗЕ, поєднання гемолітичної анемії з тромбоцитопенією дають більш ймовірною аутоімунну гемолітичну анемію. Цей діагноз можна підтвердити лише за допомогою спеціальних методів.

Діагностичні проби:

Проба Кумбса заснована на аглютинації еритроцитів хворого з фіксованими на них неповними антитілами за допомогою антиглобулінової сироватки (одержана при введенні кролю людського гамма-глобуліну). Пряма проба Кумбса випадає позитивною в 65 : випадків при аутоімунній ГА. Негативна проба Кумбса не виключає захворювання, так як може бути наслідком руйнування еритроцитів, на яких фіксовані антитіла при масивному гемолізі.

Непряма проба Кумбса полягає в інкубації еритроцитів донора з сироваткою хворого і визначенням фіксованих на еритроцитах донора неповних антитіл за допомогою антиглобулінової сироватки ця проба (непряма) не має діагностичного значення, так як виявлені антитіла можуть бути як аутоантитілами, так і ізоантитілами. Негативна проба можлива: - в період найбільшої гостроти захворювання в зв’язку з руйнуванням всіх еритроцитів, на яких фіксованова достатньо велика кількість антитіл; - як наслідок недостатньої кількості антитіл при м’якому хронічному перебізі захворювання.

Непряма проба Кумбса не має значення в діагностиці аутоімунної гемолітичної анемії.

Кислотний тест Хема – гемоліз еритроцитів хворого в підкисленій людській сироватці.

Тест Кросбі – посилення гемолізу під впливом тромбіну

Сахарна проба Хартмана – гемоліз еритроцитів хворого в свіжій донорській крові при додаванні сахарози.

Серологічна діагностика аутоімунних гемолітичних анемій з неповними тепловими аглютинінами. Діагноз аутоімунних гемолітичних анемій підтверджується позитивною прямою пробою Кумбса, яка дозволяє, як правило, виявити неповні антитіла, фіксовані на поверхні еритроцитів (65% хворих).

Діагностика аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими гемолізинами грунтується на виявленні цих теплових гемолізинів в сироватці хворого.

Діагностика холодової гемаглютинінової хвороби грунтується на визначенні в сироватці титру повних холодових антитіл. Доведено, що холодові антитіла відносяться до класу IgM. При електрофорезі на папері в більшості випадків виявляється такий М-градієнт, який буває при хворобі Вальденстрема. Є декілька описів аутоімунної гемолітичної анемії з холодовими антитілами, що відносяться до класу IgA.

Двофазні гемолізини характерні для пароксизмальної холодової гемоглобінурії.

Лікування аутоімунних гемолітичних анемій з неповними тепловими аглютинінами залежить від форми та стадії процесу. Нерідко виникає необхідність в ургентній терапії, і від правильності вибраної лікарем тактики залежить життя та працездатність хворого.

Найбільш гостро перебігають аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютинінами.

Основними засобами для купірування гемолітичного кризу при теплових формах аутоімунної гемолітичної анемії є глюкокортикостероїди, в ряді випадків –разом з плазмаферезом.

Доза преднізолону на початку захворювання залежить від гостроти процесу. В деяких випадках гострий гемолітичний криз можна купірувати призначенням преднізолону по 50-60 мг/добу. Проте в ряді випадків ця доза є недостатньою і її слід збільшувати до 80-150 мг/добу. Слід підкреслити, що якщо преднізолон вводиться внутрішньом’язево, то його доза повинна бути вдвічі, а при введенні внутрішньовенно – вчетверо більше, ніж при прийомі всередину.

Першими ознаками достатності дози преднізолону є зниження температури тіла, зменшення загальної кволості, припинення зниження гемоглобіну. Тільки на 3-4-й день від початку лікування гемоглобін починає підніматися, зменшується жовтяниця. Дозу преднізолону починають знижувати одразу ж після нормалізації або значного покращення показників крові, її зменшують поступово, під контролем аналізів крові. Великі дози преднізолону можна знижувати більш рішуче, по 2.5-5 мг на день. В подальшому, коли хворий отримує невеликі дози (30 мг/добу і менше), їх знижують вже значно повільніше (по 2.5 мг за 3-5 днів), а при зовсім малих дозах – ще більш повільно (по ¼ таблетки за 10-15 днів).

Якщо аутоімунна гемолітична анемія проявляється вперше не гострим гемолітичним кризом, а помірною анемією (70-80 г/л) із задовільним загальним станом хворого, то можна використовувати преднізолон у дозі 25-40 мг/добу.

При важких загостреннях аутоімунної гемолітичної анемії хворі нерідко потребують трансфузійну терапію. Без життєвих показів для гемотрансфузій краще від них утриматися. При таких показах (сопорозний стан, сильна задишка, швидке падіння гемоглобіну до 30-40 г/л) еритроцитарну масу слід спеціально підбирати для хворого, краще за непрямою пробою Кумбса. Переливання еритроцитарної маси і особливо цільної крові без індивідуального підбору небезпечно. Трансфузії еритроцитів не є методом лікування аутоімунної гемолітичної анемії. Це лише вимушена міра в окремих, відносно рідкісних, випадках.

Якщо стероїдна терапія дає тимчасовий або неповний ефект, то виникає питання про спленектомію та застосування імунодепресантних препаратів.

Тактика лікування обов’язково повинна враховувати етіологічний фактор розвитку гемолізу еритроцитів і бути індивідуалізованою, щодо кожного пацієнта з гемолітичною анемією.

Прогноз при аутоімунних гемолітичних анеміях залежить від форми хвороби, від того, чи є аутоімунна гемолітична анемія симптомом іншої хвороби чи це ідіопатична форма.

Гіпопластина анемія. При розгляді питання етіології треба зосередити увагу інтернів на причинах, що можуть призвести до гіпопластичних станів кровотворення (як зовнішніх, так і внутрішніх). Серед зовнішніх факторів найбільше значення мають: іонізуюча радіація, деякі хімічні речовини, зокрема отрутохімікати; деякі медикаменти: цитостатики, левоміцетин, бутадіон, аміназин тощо. Особлива група апластичних анемій виникає після перенесених вірусних інфекцій - таких як вірусний гепатит, грип тощо.

Серед внутрішніх причин особливого значення набувають деякі аутоінтоксикації, такі як уремія, печінкова недостатність; порушення функції ендокринних залоз - гіпотиреоз. Особливе місце посідають аутоімунні гіпоплазії, внаслідок утворення антитіл проти власних кістково-мозкових елементів, а також ідіопатичні апластичні анемії.

Патогенез. Принципово імовірні слідуючі механізми розвитку аплазій: зменшення кількості стовбурових клітин або їх внутрішній дефект; порушення мікрооточення, яке сприяє зниженню функції стовбурових клітин; зовнішні гуморальні або клітинні впливи, частіше імунні, які порушують нормальну функцію стовбурових клітин.

Клінічна картина складається з трьох основних синдромів:

1. Анемічний синдром - внаслідок пригнічення еритроїдного паростку.

2. Геморагічний синдром - внаслідок пригнічення мегакаріоцитарного паростку.

3. Синдром інфекційно-септичних ускладнень - внаслідок нейтропенії.

У периферичній крові виявляється анемія, яка частіше буває нормохромною, макроцитарною. Кількість ретикулоцитів також зменшується. Кількість тромбоцитів завжди знижена, іноді їх не вдається підрахувати взагалі. Спостерігається значна гранулоцитопенія. У більшості хворих зростає ШЗЕ - до 30-50 мм/год і навіть до 80-90 мм/год. В кістковому мозку зменшується кількість мієлокаріоцитів. Відносно збільшується кількість лімфоцитів та плазматичних клітин.

При гістологічному дослідженні кісткового мозку шляхом трепанобіопсії крила здухвинної кістки виявляється значне зменшення активного кісткового мозку та заміна його жировою або фіброзною тканиною.

Діагноз апластичної анемії встановлюється при наявності характерної клініки, змін у мієлограмі та після гістологічного дослідження кісткового мозку.

Диференційний діагноз проводять з В₁₂-дефіцитною анемією, аутоімунною панцитопенією, хворобою Маркіафава-Мікелі та алейкемічною фазою гострого лейкозу.

Лікування: у випадках, коли етіологічний фактор встановлено, проводиться лікування причин, які призвели до аплазії. Лікувальна програма:

1. Лікування глюкокортикоїдами.

2. Лікування анаболічними препаратами.

3. Лікування андрогенами.

4. Лікування цитостатиками (імунодепресантами).

5. Спленектомія.

6. Лікування антилімфоцитарним глобуліном.

7. Лікування циклоспорином.

8. Пересадка кісткового мозку.

9. Лікування колонієстимулюючими факторами.

10. Трансфузії еритроцитів.

11. Десфералотерапія.

12. Трансфузії тромбоцитів.

13. Лікування імуноглобуліном.

Глюкокортикоїдна терапія найбільш ефективна, якщо гіпопластична анемія обумовлена аутоімунними механізмами, появою антитіл проти клітин крові. Добова доза преднізолону складає 1-2 мг/кг маси тіла хворого, частіше 60-80 мг/добу. Якщо є ефект, то продовжують лікування преднізолоном з переходом на підтримуючі дози 15-20 мг/добу. Лікування преднізолоном може тривати від 4 тижнів до 3-4 місяців. Якщо в найближчі 2 тижні лікування преднізолоном ефекту немає, то його можна відміняти в зв’язку із безперспективністю його використання в подальшому.

Анаболічні стероїдні препарати, з одного боку, нівелюють катаболічні ефекти глюкокортикоїдів, з іншого – стимулюють кровотворення. Призначають неробол по 20 мг/добу, анаполон (оксиметолон) по 200 мг/добу протягом 5-6 місяців. Лікування анаболіками показано після спленектомії.

Андрогени водоліють анаболічним ефектом та стимулюють еритропоез. Добова доза – 1-2 мг/кг, іноді 3-4 мг/кг. Тестостерона пропіонат 5% розчин по 1 мл 2 рази на добу. Препарат подовженої дії – сустанон-250 – 1 раз на місяць. Лікування – декілька місяців. Тривала терапія андрогенами може ускладнитися холестатичним гепатитом. Лікування андрогенами не проводиться жінкам.

Імунодепресивна терапія призначається лише при відсутності інших методів лікування у хворих з аутоімунною формою гіпопластичної анемії. Азатіоприн (імуран) призначається по 0.05 г 2-3 рази на день з поступовим зменшенням дози після отримання ефекту. Тривалість курсу 2-3 місяці. Лікування проводять суворо за показами, оскільки самі цитостатики спричинюють депресії гемопоезу.

Спленектомія. Позитивний ефект спостерігається у 84% хворих, обумовлений зменшенням продукції антитіл проти кровотворних клітин, а також зменшенням секвестрації клітин крові.

Лікування антилімфоцитарним глобуліном рекомендується при відсутності ефекту від спленектомії та інших методів лікування. Вводиться внутрішньовенно крапельно по 120-160 мг 1 раз на день 10-15 днів. При лікуванні неважких форм апластичної анемії високоефективні малі дози антилімфоцитарного глобуліну 1-5 мг/кг/добу.

Імуносупресивна терапія за допомогою антилімфоцитарного глобуліну, помірних доз глюкокортикоїдів та андрогенів є методом вибору у хворих на апластичну анемію, що не мають HLA-ідентичного донора, і яким, відповідно, не може бути проведена трансплантація кісткового мозку.

Циклоспорин А (сандимун) – препарат, що є метаболітом грибка Tolipocladium inflatum. Володіє імунодепресивним ефектом, селективно інгібірує транскрипцію гена інтерлейкіну-2 в Т-лімфоцитах, пригнічує продукцію -інтерферона та -фактору некрозу пухлин. Використовується всередину у вигляді масляного розчину або в капсулах у дозі 4 мг/кг/добу в 2 прийоми. При відсутності токсичних явищ – лікування продовжують декілька місяців.

Трансплантація кісткового мозку є основним методом лікування гіпопластичної анемії при відсутності ефекту від інших методів лікування. Проводиться пересадка підібраного та сумісного за HLA-системою кісткового мозку. Найбільш благоприємні пересадки від однояйцевих близнюків. Перед трансплантацією проводиться попередня імунодепресія цитостатиками та опроміненням. Найкращі результати отримані у осіб не старше 30 років. Трансплантацію слід використовувати не пізніше 3 місяців з моменту встановлення діагнозу важкої аплазії.

Колонієстимулюючі фактори (КСФ) або мієлоїдні фактори росту – це глікопротеїди, що стимулюють проліферацію та диференціацію клітин-попередниць гемопоезу різних типів.

Препарати гранулоцитарного КСФ (філграстим, ленограстим, нартограстим) переважно стимулюють утворення нейтрофілів.

Препарати гранулоцитарно-макрофагального КСФ (молграмостим, сарграмостим, лейкомакс) стимулюють продукцію еозинофілів, нейтрофілів, моноцитів. КСФ використовують як доповнення до інших методів терапії, їх пропонують поєднувати з інтерлейкінами. Використовують внутрішньовенно в дозі 5 мкг/кг/добу – 14 днів.

Трансфузії еритроцитів показані при вираженій анемії, ознаках гіпоксії мозку, гемодинамічних порушеннях.

Часті переливання еритроцитів створюють небезпеку розвитку гіперсидерозу, ізосенсибілізації та депресивного впливу на еритропоез, розвитку вірусного гепатиту, ВІЛ-інфікування та інших ускладнень.

Для профілактики гемотрансфузійних ускладнень переливають тільки відмиті еритроцити. Трансфузії еритроцитів повинні проводитися з використанням лейкоцитарних фільтрів для попередження сенсибілізації до антигенів системи HLA.

Десферал включений до комплексної терапії гіпопластичної анемії, оскільки при цьому захворюванні є значне накопичення заліза в клітинах гемопоезу, особливо еритропоезу. Надлишок заліза порушує функцію клітин гемопоезу, навіть спричинюючи їх загибель. Десферал вибірково зв’язує та виводить з організму людини трьохвалентне залізо. Препарат виводитья через нирки у вигляді фероксаміну, надаючи сечі червонуватий відтінок. В 1 флаконі 500 мл сухої речовини розчиняють перед вживанням 5-а мл дистильованої води, вводять внутрішньом’язево або внутрішньовенно 2 рази на день 2-3 тижня. Перерва 3-4 тижні. Повторюють ще 2-4 курси.

Переливання тромбоцитів проводиться при вираженому геморагічному синдромі, обумовленому тромбоцитопенією. Переливають тромбоцити, отримані від одного донора.

При відсутності гемостатичного ефекту від переливання тромбоцитарної маси використовують 2-3 сеанси плазмаферезу з видаленням по 1-1.5 л плазми та заміщенням її адекватним об'ємом свіжозамороженої плазми. Використовують також гемостатичні засоби (дицинон, -амінокапронову кислоту).

Останніми роками для лікування гіпопластичних анемій рекомендують внутрішньовенне введення імуноглобуліну в дозі 400 мкг/кг маси протягом 5 днів. Препарат стимулює еритро- та тромбопоез.

Анемія при зменшенні маси циркулюючих еритроцитів. Даний патогенетичний варіант анемії відрізняється від інших і характеризується зменшенням кількості еритроцитів і гемоглобіну за рахунок зменшення маси циркулюючої крові. Основною причиною розвитку даного варіанту анемій є гострі крововтрати різної локалізації.

Виділення в окрему групу постгеморагічних анемій недоцільно, тому що в неї повинні бути включені і ЗДА при геморої, що кровоточить, і анемії при гострих кровотечах з варикозно-розширених вен, виразки дванадцятипалої кишки. Тим часом механізми розвитку і патогенетична терапія при зазначених анеміях зовсім різні (препарати заліза при ЗДА і трансфузії еритроцитів при гострих крововтратах). Основні ознаки анемії при зменшенні маси еритроцитів: нормохромна анемія; ретикулоцитоз; тромбоцитоз (часто); нейтрофільний лейкоцитоз; клінічні прояви гострої крововтрати (мелена, маткова кровотеча та ін.); порушення гемодинаміки (тахікардія, зниження АТ, задишка); можливі клінічні прояви основного захворювання (виразкова хвороба, цироз печінки й ін.).

Анемія із сполученими патогенетичними механізмами. У клінічній практиці нерідко зустрічаються анемії, у розвитку яких можуть мати значення два чи більше патогенетичних механізми.

Поєднаний патогенетичний варіант може зустрічатися при наступних захворюваннях: гіпотиреоз (порушення синтезу еритроїдних клітин внаслідок зниженої потреби тканин у кисні, дефіцит заліза через порушення його всмоктування при недостатності тиреоїдних гормонів, що регулюють всмоктування заліза; хронічні захворювання печінки (гемоліз, перерозподіл заліза в депо, дефіцит вітаміну В₁₂); хронічна ниркова недостатність (гемоліз внаслідок механічного руйнування еритроцитів на тлі ДВЗ-синдрому, зниження продукції еритроидних клітин через наявність інгібітору еритропоезу, дефіцит заліза при частих крововтратах; захворювання кишечника з порушенням всмоктування (дефіцит заліза, вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти); хронічні запальні захворювання (перерозподіл заліза, гемоліз, пригнічення еритропоезу); злоякісні пухлини (перерозподіл заліза, дефіцит заліза внаслідок хронічних крововтрат, гемоліз, кістково-мозкова недостатність при метастазуванні); аліментарна недостатність (дефіцит заліза, фолієвої кислоти).

ДІАГНОСТИЧНІ АЛГОРИТМИ

Як своєрідне «підведення підсумків» вищевикладеного матеріалу, приводимо діагностичні алгоритми (по А.А.Дьоміну, В.В.Смирнову, Л.І. Дворецькому), що дають представлення про хід диференціальної діагностики при анеміях, безумовно необхідні практичним лікарям різних спеціальностей.

Відсутність ретикулоцитозу дозволяє (див. алгоритм 1) з великою імовірністю виключити групу гемолітичних анемій. Гіпохромний характер анемії, властивої залізодефіцитним станам, націлює лікаря на подальший пошук клініко-гематологічних ознак гіпосидерозу (перекручення смаку, нюху, трофічні розлади, дисфагія і т.д., а також низький рівень заліза сироватки, сироваткового феритину, відсоток насичення трансферину, відсутність сидеробластів) і уточнення причин(и) його виникнення (уроджений дефіцит, недостатня утилізація харчового заліза, крововтрати). Значних труднощів може викликати встановлення малих крововтрат зі шлунково-кишкового тракту. Іноді анемія приймає затяжний характер і зберігається протягом декількох років після припинення кровотеч. Гіпохромний характер властивий також анеміям внаслідок порушеної утилізації заліза в процесі синтезу гему (спадкоємний чи придбаний дефект ферментів). Виключити помилку в диференціальній діагностиці залізодефіцитних (див. алгоритм 3) і інших гіпохромних анемій дозволяє уточнення запасу заліза в організмі, який можна визначити прямим методом (за допомогою стернальной пункції) чи непрямим (при дослідженні рівня сироваткового феритину). Варто враховувати, що в рідких випадках (наприклад, при супутній патології печінки) рівень сироваткового феритину може підвищуватися навіть при деякому дефіциті заліза в організмі [10]. Додатково може проводитися десфералова проба (визначення добової екскреції заліза із сечею після введення дисферала).

В₁₂-фолієводефіцитні анемії частіше гіперхромні, рідше нормохромні; характерні макроцитоз, анізоцитоз, порушення зникнення ядра еритрокаріоцитів (тільця Жолі, кільця Кебота), а таже нейтропенія і тромбоцитопенія. У кістковому мозку визначаються еритромегалобластна гіперплазія, асинхронізм дозрівання ядра і цитоплазми, неефективний еритропоез. Сполучення зазначених симптомів з помірною гіпербілірубінемією (унаслідок гемолізу, однак без ретикулоцитозу), атрофічними змінами слизової шлунка і ураженням нервової системи у вигляді фунікулярного мієлозу робить діагноз В₁₂-дефіцитної анемії дуже переконливим. При дефіциті фолієвої кислоти фунікулярний мієлоз не розвивається, гістамінорезистентна ахілія, а також глосит зустрічаються рідко. Вирішальне значення для діагностики мають визначення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові й еритроцитах (норма відповідно 3-25 і 100-425 нг/мол), навантажувальний тест із гістидином і селективне фарбування мегалобластів алізарином червоним. У старечому віці В₁₂-фолієводефіцитна анемія пов'язана з одночасним порушенням всмоктування цих вітамінів внаслідок атрофічних процесів у слизовій шлунково-кишкового тракту і зниження активності ферментів. Гіперхромна анемія зустрічається і при раку шлунка. При метастазуючих раках інших локалізацій анемія звичайно нормохромна, сполучається з появою нормобластів, паличкоядерними зрушенням, зміною числа тромбоцитів, збільшенням ШОЭ. Нормобластоз периферичної крові супроводжує також гемобластози і апластичні анеміям, у зв'язку з чим виявлення цієї ознаки вимагає обов'язкового цитологічного і гістохімичного дослідження кісткового мозку [12].

Диференціальний діагноз гемолітичних анемій представляється найбільш важким (алгоритм 2). Гемолітичні анемії підрозділяються на спадкові і набуті.

Порівняно рідка набута форма гемолітичної анемії з переважно внутрішньосудинним гемолізом – пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіяфави - Мікеле), пов'язана зі зміною структури мембрани еритроцитів, нейтрофілів і тромбоцитів, при якій спостерігається гемоглобінемія, гемоглобін-, гемосидерин-, гіпербілірубінемія, помірні ретикулоцитоз (2-4%) і панцитопенія. Хвороба нерідко ускладнюється гепатоспленомегалією, судинними тромбозами із симптоматикою відповідної локалізації.

Аутоіммунна гемолітична анемія обумовлена втратою імунної толерантності до власних антигенних структур еритроцитів; зустрічається в ідіопатичній (18,8 – 78%) і симптоматичній формах. Захворювання, при яких описаний синдром аутоімунного гемолізу, досить численні: гемобластози, тимома, васкуліты, системний червоний вовчак, хронічний активний гепатит, інфекційний мононуклеоз та ін., причому в жінок переважний тип – системний червоний вовчак (СЧВ), у чоловіків – лейкози.

Спадкові мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз зустрічаються з різною частотою й експресивністю. Дефект мембрани еритроцитів приводить до зміни їхньої форми і стійкості. Періодично підсилюється руйнування (гемолітичні кризи) сприяють розвитку вираженої анемії і неконъюггованій гіпербілірубінемії (жовтяниця). У багатьох хворих діагностується холелітіаз, рідше зустрічаються трофічні порушення, аномалії кістяка й інші пороки; характерним є спленомегалія.

При гемоглобінопатіях гемоліз обумовлений дефектним гемоглобіном, кількість форм якого дуже численне. Клінічні прояви виражені в основному в гомозиготних носіїв. Крім електрофорезу гемоглобіну, досліджується час життя еритроцитів і місця гемолізу з використанням радіоактивного хрому.

Ферменопатії (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, дифосфогліцеромутази й ін.) сприяють зниженню стійкості еритроцитів, особливо під впливом додаткового екзогенного ушкодження (прийом сульфаніламідів, нітрофуранів, анальгетиків і т.д.). Клінічні прояви аналогічні корпускулярними гемолітичним анеміям, однак спленомегалія відсутня. У периферичній крові – нормохромна анемія з ретикулоцитозом; після кризів – нейтрофільний лейкоцитоз, велика кількість тілець Гейнца (денатурований гемоглобін) при фарбуванні еритроцитів кристалічним фіолетової.

Анемії при інфекційних процесах (септичні, нагнійні й ін.) звичайно нормоцитарні, дуже різноманітні по етіології і клінічних особливостях, відрізняються завзятим плином, залежністю важкості від величини вогнища й активності процесу, рефрактерністю до лікування. У розвитку недокрів'я домінуючими патогенетичними факторами є інтоксикація, дефіцит гемопоетичених субстанцій, у ряді випадків гемоліз і геморагії. Іноді спостерігаються тенденція до мікроцитозу, зниження сироваткового заліза і насичення трансферину, однак депо заліза в кістковому мозку і рівень сироваткового феритину не змінені.

Анемія нерідко ускладнює перебіг багатьох захворювань внутрішніх органів, переважно в пізніх стадіях. Розвитку нефрогенної анемії сприяють кілька факторів, найбільш істотними серед який є зміна синтезу гемоглобіну, уповільнення дозрівання еритроцитів і їхнє підвищене руйнування, неповноцінність циркулюючих зрілих еритроцитів, що може розглядатися в плані метаболічних порушень внаслідок дефіциту еритропоетину, утворення низькомолекулярних неспецифічних інгібіторів, інтоксикації й ін.

Анемія часто розвивається при важких дифузних ураженнях печінки, причому характер її може бути різним, що залежить від особливостей сполучення ряду патогенетичних факторів (порушення вітамінного балансу, повторні крововтрати, гемоліз, інтоксикація).

Анемія при адисоновій хворобі звичайно нормохромна, рідше – гіпохромна, з помірною лейкопенією, відносним лейкоцитозом і еозинофілією. Не зупиняючи на аналізі більш рідких анемічних станів, думаємо, що в кожнім конкретному випадку правильна інтерпретація умов розвитку анемії і ведучих діагностичних критеріїв, а також уміле використання доступних лабораторних тестів з обліком алгоритмів, що нижче приводяться, здатні істотно полегшити діагностичний пошук.

Таблиця. Основні диференціально-діагностичні ознаки гіпохромних анемій

Основні ознаки	Залізодефіцитні	Сидероахрестичні	Залізоперерозподільні	Таласемії
Сироваткове залізо	Понижене	Підвищене	Норма або підвищене	Підвищене
Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки	Підвищена	Понижена	Норма або понижена	Понижена
Вміст феритину у крові	Понижений	Підищений	Підвищений	Підвищений
Кількість ретикулоцитів	Норма	Норма або підвищено	Норма або підвищено	Підвищено
Мішенеподібність еритроцитів	Може бути	Може бути	Може бути	Часто виражена
Базофільна пунктація еритроцитів	Відсутня	Є	Відсутня	Є
Кількість сидеробластів та сидероцитів	Знижена	Підвищена	Підвищена	Підвищена
Непрямий білірубін	Норма	Норма	Норма	Часто підвищений
Проба з десфералом	Негативна	Позитивна	Позитивна	Позитивна
Ознаки гіпосидерозу	Є	Відсутні	Відсутні	Відсутні
Ефект від препаратів заліза	Є	Відсутні	Відсутні	Відсутні

ІV. Контрольні питання.

1. Які причини приводять до розвитку дефіцитних, гемолітичних та гіпопластичних анемій.

2. Особливості обміну заліза, віт.В₁₂ при анемічних станах.

3. Значення ізо- та аутоімунних процесів у розвитку гемолітичних анемій.

4. Класифікація анемій.

5. Основні клінічні симптоми при різних формах анемій.

6. План обстеження хворих з анеміями.

7. Лабораторні, інструментальні методи дослідження хворих дефіцитними анеміями

8. Диференційна діагностика при анеміях.

9. Диференційоване лікування анемій.

10. Профілактика різних форм анемічних станів.