Запорізький державний медичний університет

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри внутрішніх хвороб -1

«_____»__________________2008 р.

Протокол №

Зав. кафедри, професор Сиволап В.Д.

Методичні Вказівки

до практичного заняття для студентів 4-го року навчання медичного та педіатричного факультетів

Інфекційно-деструктивні захворювання легень

Методичні вказівки підготував

Професор Сиволап В.Д

Запоріжжя, 2008

Тема 25. Інфекційно-деструктивні захворювання бронхолегеневої системи та легенева недостатність. Бронхоектатична хвороба, абсцес та гангрена легень. Визначення. Фактори, які сприяють розвитку. Клініка, діагностика різних варіантів. Значення рентгенологічного та ендоскопічного дослідження. Диференційний діагноз. Ускладнення. Лікування. Показання до хірургічного лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність

2. Навчальна мета заняття: поглибити знання студентів по клініці, діагностиці і диференційній діагностиці гнійних захворювань легень, грибкових і паразитарних захворювань легень.

Знати:

- етіологію і патогенез абсцесу і гангрени легень;

- етіологію і патогенез грибкових і паразитарних захворювань легень;

- основні діагностичні критерії характерні для абсцесу і гангрени легень;

- клініку грибкових і паразитарних захворювань легень, їх класифікацію;

- диференційну діагностику гнійних захворювань легень з туберкульозом, з нагноєною чистою легень, бронхоектазами, ехінококом, осумкованим плевритом, раком легень;

- ускладнення гострих абсцесів легень (пневмоторакс, хронічний абсцес, легенева кровотеча, сепсис, метастатичні абсцеси, виник­нення бронхіальної нориці, аспіраційна пневмонія здорової легені).

Вміти:

- самостійно обстежити хворого з гнійними захворюваннями ле­гень, з грибковими і паразитарними враженнями легень;

- провести диференційну діагностику гнійних захворювань легень між собою: абсцес легень з бронхоектатичною хворобою, з гангреною легень; потім з туберкульозом легень, з нагноєним ехінококом легень, з раком легень, з нагноєною кистою легень; використовуючи лабораторні та інструментальні методи дослідження;

- вміти скласти план обстеження хворого з підозрою на пневмомікози: 1)кандідози; 2) бластомікоз північно-американськии; 3) кріптококози (європейський бластомікоз, торульоз); 4) паракокцидіози (південно-американський бластомікоз, бразильський бластомікоз); 5) гістоплазмози; 6) кокцидіози; 7) плісневі мікози (пеніцилінози, мукорози, аспергильози).

- скласти план обстеження, поставити діагноз при паразитарних захворюваннях легень:

- при амебіазі - знайти амеби в харкотинні, в плевральній рідині, в калових масах, інтерпретувати серологічні методи діагностики: реакція зв'язування комплемента, метод флюоресцентних антитіл, реакція ензиммічених антитіл; читати рентгенограми;

- при аскаридозі - інтерпретувати зміни при рентгенологічному і гематологічному обстеженні;

- інтерпретувати дані плевролегеневого синдрому при парагомінозі, отриманий при рентгенологічному обстеженні, а також аналізи харкотиння, сероімунологічні дослідження;

- вміти діагностувати пневмоцитоз, токсоплазмоз, ехінококоз, альвеококоз, використовуючи клінічні, рентгенологічні, лабораторні та УЗД.

Опанувати практичними навичками:

- оволодіти методикою обстеження хворих з гнійними захворюваннями легень, з підозрою на грибкові та паразитарні враження легень;

- призначити план обстеження хворих з підозрою на бронхоектатичну хворобу з нагноєнням, на абсцес легень, гангрену легень, на кандидоз легень, бластомікози, паракокцидіокози;

- призначити лікування хворим з гнійними захворюваннями легень консервативне, включаючи мікродренування, сегментарну катетеризацію, мікротрахеоцинтез, лікувальну бронхоскопію, ендотрахеальне вливання через гумовий катетер; аерозольну терапію;

- заповняти справки з показаннями для санаторно-курортного лікування;

- заповняти санаторно-курортні карти;

- заповнити посильні листки на МСЕ;

- вирішувати питання показань та протипоказань для хірургічного лікування хворих з гнійними, паразитарними та грибковими захворюваннями легень;

- призначення лікування з врахуванням віку (юнацький, старечий, похилий).

3. Зміст теми: Відомі дві форми інфекційної деструкції легенів: абсцес та гангрена легенів.

Абсцес легенів – неспецифічне запалення легеневої тканини, яке супроводжується її розплавленням у вигляді обмеженого вогнища і утворення однієї чи декількох гнійно-некротичних порожнин.

Гангрена легенів – важкий патологічний стан, який характеризується обширним некрозом і іхорозним розпадом враженої тканини легенів з швидким її гнійним розплавленням без чітких границь.

Звернути увагу на основні етіологічні збудники захворювання: золотистий стафілокок, стрептокок, анаеробні мікроорганізми неклостридіального типу, клебсієла, ентеробактер. У 32% хворих – мономікробна флора, у 38% - змішана.

Необхідно засвоїти клініко-патогенетичний принцип класифікації абсцесу та гангрени легенів.

При вивченні питань патогенезу – слід звернути увагу, що збудники інфекційної деструкції легенів проникають в легеневу паренхіму через дихальні шляхи, рідше гематогенно, лімфогенно. При трахеобронхіальному інфікуванні джерелом мікрофлори є ротова порожнина і носоглотка. Значна роль відводиться аспірації інфікованого слизу і слини з носоглотки, а також шлункового вмісту. Окрім того, абсцеси легенів можуть виникати при закритих травмах і проникаючих пораненнях грудної клітки. При абсцесі спостерігається обмежена запальна інфільтрація з гнійним розплавленням легеневої тканини і утворенням порожнини розпаду, яка оточена грануляційним валом.

При гангрені легенів після нетривалого періоду запальної інфільтрації в зв’язку з дією продуктів життєдіяльності мікрофлори і тромбозу судин розвивається обширний некроз легеневої тканини без чітких границь.

Важливим патогенетичним фактором є зниження загального імунітету і місцевого бронхопульмонального захисту.

Звернути увагу, що клінічні симптоми при абсцесі легенів залежать від періоду:

а) до прориву гнійного вмісту у бронх: висока температура тіла, лихоманка, пропасниця, профузна пітливість, сухий кашель з болями в грудній клітці на стороні ураження; при перкусії легенів – інтенсивне укорочення звука над вогнищем ураження; аускультативно – дихання ослаблене з жорстким відтінком, іноді бронхіальне;

б) після прориву у бронх: приступи кашлю з виділенням значної кількості (100-500 мл) харкотиння гнійного, зловонного характеру.

При ефективному дренуванні абсцеса самопочуття покращується, температура тіла знижується, при перкусії легенів – над вогнищем ураження звук вкорочений, рідше тимпанічного відтінку за рахунок наявності повітря в порожнині; аускультативно – дрібнопухирчасті хрипи.

Гангрена легенів супроводжується вкрай важким загальним станом хворого з гектичною температурою тіла; лихоманкою, пропасницею, вираженою інтоксикацією. Над ураженою ділянкою – виражений больовий синдром, який посилюється при кашлі. При перкусії над зоною ураження тупий звук і болючість (симптом Крюкова-Зауерьруха), при надавлюванні стетоскопом на міжребер’я в цій ділянці з’являється кашель (симптом Кіслінга). При швидкому розпаді некротизованої тканини зона притуплення збільшується.

Диференційний діагноз потрібно проводити з бронхоектатичною хворобою, деструктивними формами туберкульозу легенів, пухлинним процесом легенів в фазі розпаду.

При лікуванні гострих інфекційних деструктивних процесів в легенях слід звернути увагу на те, що консервативне лікування включає три обов’язкових компонента: 1) заходи, направлені на зміцнення сил хворого і відновлення порушеного гомеостазу; 2) оптимальне дренування гнійної порожнини і активну їх санацію; 3) безпосереднє пригнічення патогенної мікрофлори.

Неоперативне лікування гострих інфекційних деструкцій легенів буває ефективним у більшості хворих з обмеженими формами (гнійний і гангренозний абсцесс). Радикальна операція в гострій фазі показана при цих формах лише у випадках ускладнення процесу кровотечею чи при повній неефективності інтенсивного консервативного лікування.

При вивченні особливостей перебігу бронхоектатичної хвороби потрібно звернути увагуна роль інфекції, шляхи її розповсюдження, комбінацію алергічного, хімічного, фізичного та бактеріального факторів; на головні механізми патогенезу бронхоектатичної хвороби; на варіанти перебігу бронхоектатичної хвороби; покази та протипокази до бронхографічного та бронхоскопічного дослідження; основні принципи лікування бронхоектатичної хвороби. Звернути увагу на патогенетичне лікування хворих на бронхоектатичну хворобу. Призначаючи лікування, звернути увагу на особливості дієти хворих на бронхоектатичну хворобу, доцільність призначення антибактеріальних засобів; на можливість хірургічного лікування бронхоектатичної хвороби.