3,5 % Вероятности того, что эмбрион с патологией будет диагностирован как нормальный

Вопрос 28. Доклиническая диагностика

И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ПРОСЕИВАЮЩИЕ

ПРОГРАММЫ

Концепция доклинической диагностики и возможности нормокопирования фенотипа

Такая концепция диагностики патологических мутаций «родилась» из теоретических исследований по изучению экспрессивности генов. Если при од-ном и том же генотипе фенотипы особей варьируют, то на проявляемость (экспрессивность) генов можно влиять. На такой постановке вопроса настаивал С.Н. Давиденков, выступая с критикой господствовавшей в 20-30-х годах теории о вырождении семей с наследственными болезнями и об обречённости таких больных.

Выше уже рассматривались теоретические основы профилактики на основе управления действием генов. Следует подчеркнуть, что с таких позиций в 20-х годах особенно активно выступал выдающийся биолог Н.К. Кольцов. По поводу его экспериментов довольно метко высказался В.В. Маяковский: «Гово-рят — за изящную фигуру и лицо, предчувствуя надобность близкую, артиста Ильинского профессор Кольцов переделал в артистку Ильинскую» (Собр. соч., 1978, т. 6, с. 12).

Для нескольких болезней уже разработаны не только теоретические основы диагностики (до развития клинической картины), но и методы профилактического лечения. Поскольку отдельные формы наследственных болезней редки (распространённых генных болезней немного), для их выявления должны быть разработаны простые и дешевые методы просеивающей диагностики. Их также называют скрининговыми.

Идея просеивания (скрининга) родилась в США в начале XX века (осмотр школьников, профилактические осмотры для выявления туберкулёза, регулярные обследования рабочих и др.). Перечисленные методы уверенно вошли в практику мирового здравоохранения. Общими характеристиками просеивающего подхода являются: 1) массовый и безотборный характер обследования; 2) профилактическая направленность; 3) двухэтапность (по меньшей мере) диагностики.

Просеивание можно определить как идентификацию нераспознанных болезней с помощью быстро осуществляемых проверок (тестов). Такой подход обеспечивает отбор лиц с вероятным заболеванием из тех, у которых это заболевание клинически отсутствует. Группа лиц с высокой вероятностью заболе-вания должна быть повторно обследована с применением уточняющих диагностических методов, позволяющих либо отвергнуть предполагавшийся на первом этапе диагноз, либо уверенно подтвердить его у конкретного лица.

Применительно к наследственным болезням идея «просеивания» новорождённых на наличие у них унаследованной комбинации аллелей, обусловливающей в последующем развитие наследственной болезни, стала проверяться в 60-х годах. К настоящему времени уже чётко сложились основные положения методологии массовой диагностики наследственных болезней на доклинической стадии. Такая методология учитывает определённые критерии наследственных болезней и диагностических методов.

Массовому просеиванию подлежат наследственные болезни, которые отвечают следующим критериям.

1. Без своевременного профилактического лечения болезнь существенно

снижает жизнеспособность, приводит к инвалидности. Больной нуждается в

специальной помощи.

2. Имеются биохимические или молекулярно-генетические методы для точ-

ной диагностики заболевания на доклинической стадии.

3. Для выявляемой болезни необходимо иметь эффективные методы про-

филактического лечения.

4. Частота выявляемой болезни должна быть в пределах 1:10 000 и выше.

Лишь в некоторых странах временно при наличии исследовательской группы

просеиванию подлежат болезни, встречающиеся с частотой 1:20 000 — 1:40 000.

Диагностические методы массового просеивания должны отвечать следующим критериям.

1. Экономичность. Методы должны быть технически простыми и дешёвыми

для массовых исследований.

2. Диагностическая значимость. Ложноотрицательных результатов практически не должно быть, а соотношение истинно положительных и ложноположительных должно быть не менее 1:5. По-другому это можно назвать «чувствительностью» и «специфичностью» метода.

3. Надёжность или воспроизводимость. Результаты обследования должны одинаково воспроизводиться в работе разных исследователей.

4. Доступность биологического материала. Метод должен быть приспособлен

к анализу биологического материала, легко получаемого в малом количестве, хорошо сохраняемого (хотя бы несколько дней) и приемлемого для пересылки в централизованную лабораторию.

Основная цель программ массового просеивания новорождённых на наследственные болезни — раннее выявление заболевания на доклинической (досимптоматической) стадии и организация лечения. Программа обязательно включает в себя следующие этапы: 1) взятие биологического материала для исследования у всех новорождённых и доставка материала в диагностическую лабораторию; 2) лабораторная просеивающая диагностика; 3) уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании; 4) лечение больных и их диспансеризация с контролем за ходом лечения; 5) медико-генетическое консультирование семьи.

Таким образом, программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться только в рамках федерального или регионального (городского в том числе) здравоохранения. Они требуют организации специального звена в структуре здравоохранения и немалых экономических затрат, которые в общегосударственном масштабе компенсируются уменьшением числа инвалидов с детства.