Потреби дитини/молодої людини для розвитку

Увага! Надайте інформацію із врахуванням сильних сторін і труднощів розвитку та виховання дитини/молодої людини.

Здоров’я _____________________________________________________

_____________________________________________________________

Освіта ______________________________________________________

_____________________________________________________________

Емоційний розвиток і поведінка, самообслуговування _____________

_____________________________________________________________

Самоусвідомлення і соціальна презентація _______________________

_____________________________________________________________

Сімейні та соціальні стосунки _________________________________

_____________________________________________________________

Здатність батьків/опікунів/піклувальників належно реагувати на потреби дитини/молодої людини

Увага! Зазначте як сильні сторони, так і труднощі/проблеми.

Елементарний догляд _________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Гарантія безпеки _____________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Емоційне тепло ______________________________________________

______________________________________________________________

Стимулювання _______________________________________________

______________________________________________________________

Життєві орієнтири і обмеження _______________________________

_____________________________________________________________

Стабільність ________________________________________________

_____________________________________________________________

Проблеми, які негативно впливають на здатність батьків/опікунів/піклувальників належно реагувати на потреби дитини/молодої людини

Зазначте необхідне

Хронічні захворювання□ , психічна хвороба□ , зловживання алкоголем□ ,

зловживання наркотичними речовинами□ , насильство в сім’ї□ ,

насильство щодо дитини□ , інвалідність□ ,

відсутність базової освіти□ , інше □.

Уточнення чи доповнення інформації ___________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Фактори сім’ї та середовища, які впливають на дитину і сім’ю

Історія сім’ї та її функціонування ______________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Родичі, ресурси громади, соціальні інтеграції сім’ї ________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Житлово-побутові умови ______________________________________

_____________________________________________________________

(інформація з акту обстеження житлово-побутових умов)

_____________________________________________________________

Зайнятість, доходи ___________________________________________

_____________________________________________________________

(вкажіть інформацію стосовно фінансових проблем)

_____________________________________________________________

Підсумок

Зробіть підсумок щодо потреб в розвитку дитини/молодої людини; здатність батьків/опікунів/піклувальників належним чином реагувати на потреби дитини; факторів сім’ї та середовища, які негативно впливають на дитину/сім’ю.

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Негайні дії

Негайні дії з метою захисту дитини □ Дата _________________________

Які саме _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Послуги, надані у ході початкової оцінки

(в т.ч. направлення до інших організацій)

№ з/п	Зміст послуги	Дата	Відповідальний, залучені особи (організації)

Наступні дії

Завершення роботи □

Ініціювання комплексної оцінки¹ □

Підпис спеціаліста, який провів початкову оцінку __________________

Дата _________________________________________________________

Підпис менеджера/керівника підрозділу ___________________________

Дата _________________________________________________________

Коментарі батьків/опікунів/піклувальників

Я ознайомлений/а зі змістом форми початкової оцінки Так □ Ні □

Я отримав/ла копію початкової оцінки Так □ Ні □

Підпис одного з батьків/опікунів піклувальників ___________________

Дата _________________________________________________________

Додаток В

Комплексна оцінка потреб дитини та сім’ї ¹

(діти віком 3–4 роки)

Форма 3

Прізвище, ім’я дитини _________________________________________

Стать ______________________ Дата народження __________________

Адреса _______________________________________________________

Тел. _________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по-батькові соціального працівника, який проводив оцінку ______________________________________________________