Наступні дії

Увага! Переконайтесь, що це звернення (направлення) прикріплене до попередніх звернень (направлень).

Надання інформації і поради □

Направлення до іншої організації (зазначте, до якої саме) □ _____________________________________________________________

Початкова оцінка □ ____________________________________________

Інше □ _______________________________________________________

Спеціаліст, який прийняв

звернення (направлення) ___________________ Підпис _____________

Прізвище та ініціали менеджера/начальника відділу ________________

_____________________________________________________________

Дата ______________________ Підпис ______________________

Додаток Б

Початкова оцінка1

Форма 2

Увага! Якщо заздалегідь відомо, що є необхідність у проведенні комп-лексної оцінки, соціальний працівники має визначити доцільність заповнення всіх розділів форми.

Номер звернення (направлення) _________________________________

Дата отримання звернення (направлення) _________________________

Прізвище, ім’я дитини (молодої людини) ___________________________

Стать __________________ Дата народження ______________________

Статус (якщо такий встановлений) _______________________________

Адреса _____________________________________ Тел. _____________

Дата початку оцінки _________________________________________

Дата завершення оцінки _______________________________________

Примітка. Інформація подається при її відсутності у формі звернення.

Батьки/опікуни/піклувальники дитини/молодої людини, які проживають з нею за однією адресою

П.І.Б.	Відношення до дитини	Права батьків
		так □ ні □
		так □ ні □

Інші особи, з якими проживає дитина (включаючи і не членів сім’ї)

П.І.Б.	Дата народження	Відношення до дитини	Статус (якщо такий встановлено)

Члени сім’ї, які не живуть разом з дитиною

П.І.Б.	Відношення до дитини	Адреса, телефон

Родичі та інші особи, які відіграють важливу роль в житті дитини, але не проживають з нею разом

П.І.Б.	Відношення до дитини	Адреса, телефон

Організації/особи, з якими контактували/залучали протягом початкової оцінки

Педіатр/сімейний лікар/дільничий терапевт □ тел. ____________________

Медсестра в школі/дитячому садку □ тел. __________________________

Психолог/соціальний працівник □ тел. _____________________________

Класний керівник/вихователь □ тел. _______________________________

Працівник кримінальної міліції у справах неповнолітніх □ тел. _________

Дільничний міліціонер □ тел. ____________________________________

Працівник служби у справах дітей □ тел. ___________________________

Працівник відділу у справах сім’ї та молоді □ тел. ____________________

Інші ___________________________ □ тел. ________________________

Причини проведення початкової оцінки _________________________

_____________________________________________________________

(узагальнена інформація на підставі даних із форми звернення (направлення)