Звернення (направлення) і збір первинної інформації1

Форма 1

Номер звернення (направлення) __________________________________

Дата отримання звернення (направлення) _________________________

Чи один із батьків/опікунів знає про звернення (направлення)?

Так □ Ні □ Повторне звернення (направлення) □

Форма звернення (направлення) ________________________________

_____________________________________________________________

(усна, письмова, телефонний дзвінок тощо)

Звідки надійшло звернення (направлення)

Самозвернення □, родичі □, сусіди □, анонімно □, міліція □, суд □,

підрозділи органів виконавчої влади: охорони здоров’я □, освіти □,

у справах сім’ї та молоді □, праці та соціального захисту □,

служба у справах дітей □, інше □ _______________________________

(вказати назву служби)

Адреса організації, що направила ________________________________

Тел. _________________________________________________________

Особисті дані про дитину/молоду людину²

Прізвище ________________________ Ім’я ________________________

Дата народження _________________ Стать _______________________

Статус (якщо такий встановлено)^{3, 4} _______________________________

Адреса _______________________________________________________

Тел. _________________________________________________________

Адреса проживання, якщо відрізняється від зазначеної ______________

_____________________________________________________________

Тел. _________________________________________________________

Зміст звернення / причина направлення __________________________

_____________________________________________________________

Батьки/опікуни/піклувальники дитини/молодої людини, які проживають з нею за однією адресою

П.І.Б.	Відношення до дитини	Права батьків
		так □ ні □
		так □ ні □

Інші особи, з якими проживає дитина (включаючи і не членів сім’ї)

П.І.Б.	Дата народження	Відношення до дитини	Статус3 (якщо такий встановлено)

Члени сім’ї, які не живуть разом з дитиною

П.І.Б.	Відношення до дитини	Адреса, телефон

Родичі та інші особи, які відіграють важливу роль в житті дитини, але не проживають з нею разом

П.І.Б.	Відношення до дитини	Адреса, телефон

Інші справи ЦСССДМ, які пов’язані з дитиною/молодою людиною

Номер справи _________________ Служба, особа яка вела (веде) справу _____________________________________________________________

Стосовно кого заведено ________________________________________

Номер справи _________________ Служба, особа яка вела (веде) справу _____________________________________________________________

Стосовно кого заведено ________________________________________

Організації/особи, які працюють з дитиною/сім’єю на момент звернення (направлення)

Педіатр/сімейний лікар/дільничий терапевт □ тел. ____________________

Медсестра в школі/дитячому садку □ тел. ___________________________

Психолог/соціальний працівник □ тел. ______________________________

Класний керівник/вихователь □ тел. ________________________________

Працівник кримінальної міліції у справах неповнолітніх□ тел. __________

Дільничний міліціонер □ тел. _____________________________________

Працівник служби у справах дітей □тел. ____________________________

Працівник відділу у справах сім’ї та молоді □ тел. ____________________

Інші □ тел. ____________________________________________________

Додаткова інформація, отримана на стані звернення (направлення) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________