Вопросы истории отечественной детской психиатрии

Детская отечественная психиатрия как отрасль общей психиатрии прошла уже немалый исторический путь и имеет свои традиции.

Первые зачатки организации помощи детям с психическими заболеваниями, прежде всего слабоумным и детям, страдающим эпилеп­сией, возникли в нашей стране во второй половине XIX в. В частности, в 1854 г. в Риге была открыта первая частная лечебница для слабо­умных детей с эпилепсией. В 60-е годы XIX в. стали появляться первые государственные школы для обучения умственно отсталых детей. К началу XX в. лечебницы для психически больных детей и инвалидов (в основном частные) были организованы не только в Петербурге и Москве, но и в ряде других крупных городов. Появились впервые амбулаторные приемы психически больных детей.

Развитию научных исследований в области детской психиатрии способствовало создание В. М. Бехтеревым в 1907 г. Института по изучению развития ребенка в Петербурге и Г. И. Россолимо в 1914 г. Института детской неврологии и психологии в Москве.

Важная роль в организации помощи детям с психическими нару­шениями принадлежит детскому психиатру А. С. Грибоедову, который в 1890 г. организовал в Петербурге школу для приходящих умственно отсталых детей при приюте для этого контингента, а в 1903 г. — амбулаторию для нервнобольных детей. А. С. Грибоедов, изучая при­чины школьного отставания детей, явился одним из основоположников дефектологии в нашей стране. Он возглавил Детский обследователь­ский институт при Психоневрологической академии, основанной В. М. Бехтеревым.

Однако подлинного и всестороннего развития детская психиатрия достигла лишь после в ходе фундаментальных преобразований после 1917 г. Уже в 1918 г. при Народном комиссариате здравоохранения был организован отдел детской психопатологии, в работе которого приняли участие видные психиатры того времени, в частности П. П. Ка­щенко. Особое внимание в первые десятилетия XX в. уделялось раз­витию дифференцированной внебольничной помощи, чему способст­вовало создание в 20-е годы сети психоневрологических диспансеров в стране. Отделения психиатрии детского и подросткового возраста психоневрологических диспансеров стали основными организацион­но-методическими центрами психиатрической помощи детям и под­росткам в административных территориях и городах страны. В функции этих отделений входили выявление и учет больных, оказание различных видов амбулаторной лечебной помощи детям и подростам с психическими расстройствами, направление больных детей и под­ростков в стационары и различные внебольничные учреждения, про­ведение массовых профилактических осмотров детей в детских садах и школах, а также санитарно-просветительная и психогигиеническая работа с населением, педагогами, врачами-педиатрами.

Перечисленные функции детский психиатр выполнял совместно с психиатрической медицинской сестрой и логопедом. Психиатрическая медицинская сестра осуществляла в значительной мере функции соци­ального работника.

Большой вклад в организацию психиатрической помощи детям и подросткам внесла Е. А. Осипова, которая участвовала (совместно с С. Я. Рабинович) в проведении первой сплошной переписи психически больных детей и подростков в Москве. Е. А. Осиповой и С. Я. Ра­бинович была установлена распространенность пограничных психи­ческих расстройств у детей (22/1000, т. е. 1,7% всех выявленных детей и подростков с психическими заболеваниями), а также умственной отсталости легкой и средней степени (3,3/1000 детско-подросткового — до 19 лет — населения). Таким образом, Е. А. Осипова явилась осново­положником применения эпидемиологического метода исследований психических заболеваний у детей и подростков в нашей стране.

Е. А. Осипова сформулировала положение о необходимости соче­тания медицинской и социальной помощи детям и подросткам с пси­хическими заболеваниями, а также о необходимости развития пси­хогигиенической и психопрофилактической работы среди детей и под­ростков. По инициативе Е. А. Осиповой были созданы психоневроло­гические кабинеты при общих поликлиниках для детей, школы для нервных детей, специализированные детские сады и дома ребенка, логопедические полустационары. Е. А. Осипова явилась организато­ром и первым главным врачом научно-методического центра по детско-подростковой психиатрической помощи в Москве.

Учреждения внебольничной помощи детям с психическими нару­шениями в настоящее время находятся в ведении 3 ведомств: здраво­охранения, образования и социальной помощи. К ведомству здраво­охранения относятся специализированные ясли, санатории и дневные стационары. В ведении органов просвещения находятся специализи­рованные детские сады и школы для разных групп детей — умственно отсталых, с патологией речи, неврозами и астеническими состояниями, расстройствами поведения. К системе социальной помощи относятся интернаты для детей-инвалидов по психическому заболеванию и для глубоко умственно отсталых детей.

Стационары для лечения и диагностики детей с психическими заболеваниями в большинстве случаев находятся в общих психиатри­ческих больницах. Вместе с тем в ряде крупных центров имеются самостоятельные детские психиатрические больницы. Самая большая из них, имеющая около 1000 коек, находится в Москве. Кроме того, в ряде мест психиатрические отделения организованы в детских сома­тических больницах.

Методическое руководство психиатрической помощью детям осуществляют главные детские психиатры республик, краев, областей и крупных городов, назначаемые органами здравоохранения из числа наиболее квалифицированных специалистов.

Для того чтобы врач получил право специализироваться по детской психиатрии, он должен после окончания медицинского высшего учеб­ного заведения проработать не менее 3 лет в качестве врача общего профиля. Как правило, специализацию по детской психиатрии полу­чают врачи, окончившие педиатрические факультеты вузов.

Каждый врач, работающий детским психиатром, имеет право про­ходить двухмесячные курсы усовершенствования каждые 5 лет и более кратковременные (месячные) курсы тематического усовершенствова­ния (по отдельным узким темам, например медикаментозное лечение психозов, психотерапия неврозов у детей, неврозы и расстройства поведения в детском возрасте и т. д.) одни раз каждые 3 года. Курсы усовершенствования для детских психиатров организуются Российской медицинской академией последипломного образования Минздравмедпрома РФ усовершенствования врачей и кафедрами факультетов усо­вершенствования врачей при медицинских вузах. Кроме того, кратко­срочное усовершенствование по отдельным вопросам детской психи­атрии проводится научно-исследовательскими институтами психиат­рии.

Усовершенствование врачей в России проводится с освобождением от работы на время усовершенствования, сохранением заработной платы и предоставлением места в общежитии для иногородних.

Для специалистов отдаленных от центров областей и районов кафедр институтов усовершенствования врачей и факультетов усовер­шенствования врачей медицинских вузов ежегодно проводятся тема­тические выездные курсы усовершенствования на местных базах продолжительностью от 10 дней до 1 мес.

Научные исследования в области детской и юношеской психиатрии в нашей стране берут свое начало со второй половины XIX в. Так, в 1872 г. петербургский психиатр И. П. Мержеевский выполнил ориги­нальную работу по патологической анатомии микроцефалии в связи с патологией внутриутробного периода. В 1892 г. другой петербургский психиатр С. Н. Данилло, сотрудник И. П. Мержеевского, опубликовал первую работу «О детской кататонии».

В дальнейшем внимание исследователей было привлечено в основ­ном к разработке двух проблем: психозам детского возраста и умст­венной отсталости. Представляют интерес работы А. Н. Бернштейна, одного из учеников выдающегося московского психиатра С. С. Кор­сакова. А. Н. Бернштейн в 1912 г. выдвинул положение о возможности врожденных случаев шизофрении, чем положил начало в нашей стране онтогенетическому подходу к изучению шизофрении детского возрас­та. С. С. Корсакову принадлежит известное исследование, посвященное психологии микроцефалов. Видный московский невропатолог Г. И. Россолимо в 1910 г. предложил психологический метод обследования ребенка, получивший название «психологического профиля», который использовался для оценки уровня здоровых и умственно отсталых детей.

Особенно интенсивно научные исследования в детской психиатрии стали развиваться с конца 20-х — начала 30-х годов текущего столетия. В этот- период сложились три научные школы детской психиатрии — в Москве, Ленинграде (ныне С.-Петербург) и на Украине. В Москве исследования в области детской психиатрии в 30—50-е годы возглавили В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Т. П. Симеон и Г. Е. Сухарева. В Ленинграде ведущими детскими психиатрами были Н. И. Озерецкий и С. С. Мнухин. На Украине, прежде всего в Харькове, в области детской психиатрии работали Т. И. Юдин и Г. Е. Сухарева.

Наиболее продуктивно в указанный период разрабатывались про­блемы психозов, особенно шизофрении, и экзогенно-органических пси­хических расстройств у детей.

Т. И. Юдин высказал мнение, что шизофрения в детском возрасте встречается значительно чаще, чем принято думать, причем течение ее необязательно неблагоприятное и нередко не сопровождается раз­витием выраженного дефекта. Особенно большой вклад в изучение шизофрении у детей и подростков внесли исследования Г. Е. Сухаревой и Т. П. Симеон. Первым итогом наблюдений Г. Е. Сухаревой явилась ее монография «Клиника шизофрении у детей и подростков», изданная в Харькове в 1937 г.

Основной заслугой Г. Е. Сухаревой в изучении шизофрении в детском возрасте является выяснение закономерностей динамики за­болевания, влияния на нее остроты начала и темпа развития процесса. Г. Е. Сухаревой впервые были выделены три типа течения шизофрении: непрерывное вялое, в форме приступов и смешанное. Первый тип течения она считает более характерным для шизофрении, начавшейся и детском возрасте, а течение в форме приступов — более типичным для начала шизофрении в пубертатном возрасте. Г. Е. Сухаревой установлено, что тип течения шизофрении в большей степени отражает особенности ее патогенеза, чем синдромальная форма заболе­вания. Дальнейшими исследованиями Г. Е. Сухаревой и ее учеников (M. Ш. Вроно, В. Н. Мамцева и др.) установлена закономерности взаимосвязи между типом течения и ведущим психопатологическим синдромом, изучена возрастная эволюция проявлений заболевания. Установлено единство основных закономерностей шизофрении у детей и взрослых при наличии значительных возрастных особенностей.

Т. П. Симеон и ее сотрудники (В. П. Кудрявцева, О. П. Юрьева и др.) внесли значительный вклад в изучение шизофрении раннего и младшего детского возраста, В 1948 г. опубликована монография Т. П. Симеон «Шизофрения раннего детского возраста». Были описа­ны катастрофически текущие формы шизофрении с кататонической симптоматикой, формы с олигофреноподобным дефектом у детей ран­него возраста. О. П. Юрьевой изучены особенности психофизического дизоитогенеза, связанного с шизофренией и предшествующего мани­фестации заболевания. С. С. Мнухиным изучались особенности цир­кулярного психоза у подростков. Г. Е. Сухарева, а также С. С. Мнухин и их ученики изучали клиническую картину психозов у олигофренов. Детскими психиатрами Москвы и Ленинграда исследовались раз­личные формы резидуалыю-органических психических расстройств при последствиях мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Основное внимание было обращено на изучение проявлений и динамики нерезко выраженных психических расстройств: церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных состояний. М. О. Гуревичем и Г, Е. Су­харевой разработано положение об органической психопатии в дет­ском возрасте.

В период после второй мировой войны наряду с указанными направлениями исследований усилился интерес к изучению расстройств поведения и нарушений формирования характера у детей и подростков, а также к проблемам неврозов детского возраста. Эти исследования наиболее интенсивно проводились в Москве (В. В. Ковалев, Г. Е. Уша­ков и др.). За последние 10—15 лет активно разрабатывается динами­ческое направление в изучении этих форм пограничной патологии, заложенное в нашей стране П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым. Используя возможности динамического изучения психопатии, пато­логических развитии личности и неврозов у детей и подростков, со­трудники клиник, руководимых О. В. Кербиковым, Г. К. Уша­ковым, Н. Д. Лакосиной, М. В. Коркиной, получили значи­тельное число новых данных в этой области. Установлена возможность возникновения стойких психопатических черт характера у детей под влиянием неправильного воспитания и длительных психотравмирующих ситуаций, разработана классификация психогенных патологичес­ких развитии личности у детей и подростков, описаны этапы их динамики; изучается роль факторов микросреды и «почвы» (т. е. внутренних условий организма) в происхождении и динамике этих форм. Исследованы закономерности динамики неврозов и невротичес­ких развитии у детей и подростков, роль факторов микросреды, экзо­генных органических факторов и особенностей конституции в происхождении и динамике неврозов.

Результаты упомянутых исследований позволили научно обосно­вать ряд методов терапии и предупреждения неврозов, психопатий и патологических развитии личности у детей и подростков, усовершен­ствовать формы организации помощи и реабилитации при этих видах расстройств.

Проблема умственной отсталости на протяжении многих лет ак­тивно разрабатывалась С. С. Мнухиным и его учениками (Д. Н. Исаев и др.) в Ленинграде. Ими предложена клинико-физиологическая клас­сификация олигофрении, изучены особенности развития ряда навыков при умственной отсталости в связи с вопросами социальной адаптации. Оригинальные клинико-патогенетические классификации олигофрении (умственной отсталости) предложены Г. Е. Сухаревой и М. С. Певзнер. Значительные достижения имеются в области научного обоснова­ния методов социального обучения и воспитания детей-олигофренов (Д. И. Азбукин, М. С. Певзнер, В. И. Лубовский и др.). Эти работы ведутся в Институте коррекционной педагогики Российской академии образования (РАО).

Интенсивно изучаются генетические формы умственной отсталости (Г. С. Маринчева и др.). Интересные данные получены на основании изучения динамики психофизического развития детей, страдающих фенилкетонурией, в том числе получающих специальное лечение с первых месяцев жизни. Создаются специальные клинические отделения для таких детей.

Детские психиатры в нашей стране проявляют также значительный интерес к проблеме эпилепсии в детском возрасте. Научная разработка этой проблемы в основном проводилась в Ленинграде, Москве, Тби­лиси и Ереване (С. С.Мнухин, Г. Б. Абрамович, Д. Н. Исаев, Р. А. Харито­нов, П. М. Сараджишвили, А. А. Меграбян). Интенсивно изучаются психопатология фокальной эпилепсии у детей, возрастная динамика психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков, роль различных факторов среды в динамике заболевания. В последние годы значительное внимание привлечено к исследованиям терапевтических ремиссий при эпилепсии у детей, вопросам лечения и реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией (Е. С. Ремезова).

Помимо психиатрических клиник институтов усовершенствования врачей и медицинских вузов, научные исследования проблем детской и юношеской психиатрии ведутся в научно-исследовательских инсти­тутах психиатрии. Почти ежегодно издаются сборники трудов по проблемам психиатрии детского возраста. Только за последние годы издано несколько руководств по детской и подростковой психиатрии (Г. Е. Сухарева, А. Е. Личко, В. В. Ковалев).

Детские психиатры объединены в специальную секцию Всероссий­ского и республиканских обществ психиатров. Периодически (примерно 1 раз в 5 лет) проводятся научные конференции по проблемам детской психиатрии.

Секция детской психиатрии Всероссийского общества психиатров, клиники детской психиатрии нашей страны стремятся к расширению научных и методических контактов с коллегами из других стран.

Наряду с традиционными контактами с коллегами из стран Вос­точной Европы в последнее время активно развиваются связи с дет­скими и подростковыми психиатрами Западной Европы, Америки, Ближнего и Дальнего Востока. Переводятся руководства ведущих зарубежных специалистов. Осуществляются совместные научные про­граммы, эпидемиологические исследования. Расширилось участие оте­чественных ученых в международных симпозиумах и конференциях по детско-подростковой психиатрии и смежным вопросам медицины, пси­хологии и педагогики как представителей от государственных учреж­дений, так и от научных обществ, ассоциаций и фондов.