Тема: Патология прикрепления плаценты. Неправильное положение плода. Узкий таз. Тазовое предлежание.

В норме плацента располагается в области тела матки, чаще по задней ее стенке. При этом нижний край плаценты должен находиться выше внутреннего зева на 7 см и более. Если край плаценты находится ниже 7 см от внутреннего зева, это называют низким расположением плаценты.

Предлежание плаценты - патологическая локализация плаценты в области нижнего сегмента матки, когда плацента перекрывает внутренний зев и находится на пути рождающегося плода.

Различают:

• полное предлежание плаценты (центральное), когда плацента полностью перекрывает внутренний зев.

• частичное предлежание плаценты, при котором внутренний зев перекрыт частично.

В родах при раскрытии маточного зева более 5-6 см выделяют варианты частичного предлежания плаценты:

- боковое - плацента частично закрывает внутренний зев,

- краевое - плацента краем достигает внутренний зев.

Предрасполагающими факторами являются:

• перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты, выкидыши,

• внутриматочные манипуляции в родах и послеродовом периоде ванамнезе,

• послеродовый эндометрит в анамнезе.

• миома матки.

Лечение:

- госпитализация, создание лечебно-охранительного режима (строгий постельный режим);

- антианемическая терапия при повторяющихся кровянистых выделениях;

- при полном предлежании плаценты в 39 недель кесарево сечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты во время беременности или в 1 и 2 периодах родов при нормальной её локализации в матке. В норме плацента отделяется в третьем периоде родов после рождения плода.

Различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты:

• по площади отслойки: полная и частичная;

• по механизму отслойки: центральная и краевая.

Кровотечение - это главный признак отслойки плаценты, оно может быть внутренним, наружным, комбинированным, это зависит от локализации гематомы.

Гематомы небольших размеров не имеют яркой клинической симптоматики, не приводят к нарушению состояния плода, выявляются только после рождения последа (при осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают организованные сгустки крови).

При возникновении гематомы в центре плаценты наружного кровотечения может не быть, при больших размерах гематомы выявляются признаки внутреннего кровотечения. Большая ретроплацентарная гематома приводит к маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), происходит растяжение и пропитывание кровью стенки матки в области плацентарной площадки, возможно нарушение целости серозного покрова матки, кровь изливается в брюшную полость.

Если отслойка происходит по периферии плаценты, кровь отслаивает плодные оболочки и возникает наружное кровотечение.

Второй важный признак отслойки нормально расположенной плаценты - болевой синдром. Боли характерны при центральной отслойке плаценты. Интенсивность болей может быть различной.

Тактика:

При живом плоде показано кесарево сечение на фоне инфузионной терапии.

При мертвом – плодоразрушающая операция.

При полном раскрытии и живом плоде – наложение акушерских щипцов.

Тазовые предлежания

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания

(сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные — разогнуты.

При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах и неполные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании — коленное предлежание

(предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное.

Факторы, способствующие возникновению тазовым предлежаниям:

1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (относительное

количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности (нередко

соответствует многоводие).

2. Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в

нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности

поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата (при этом снижается способность матки реагировать на движение плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки).

Узкие тазы.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более.

Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Причины:

- недостаточное питание в детском возрасте;

- детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит.

- заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза);

- деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика);

- заболевания или деформации нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Классификация:

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б, Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более.

Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму, малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга.

Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров.

При этом различают разновидности плоского таза:

• простой плоский таз;

• плоскорахитический таз;

Простой плоский таз. Все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены.

Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нормального. Он является следствием заболеваний детей рахитом.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз - мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в поперечнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед)

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.),

Общеравномерносуженный таз. Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно просторной, несмотря на укороченные наружные размеры.