2. Нарушения менструального цикла.

ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Нарушение ее функционирования.

Способствующие факторы психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Патогенез.

В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело (прогестерона нет). Поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации, разрастанию — развивается железисто-кистозная гиперплазия. Чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению.

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14—16 дней до 1,5—6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет.

Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей.

Лабораторные методы: ОАК, коагулограмма, биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, Л Г, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения).

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа.

На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л,гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства — окситоцин, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол ,аминокапроновая кислота. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов, иглорефлексотерапией.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию:

С целью профилактики рецидивов кровотечения циклической витаминотерапии в течение 3 мес. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон.

Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) с последующей циклической витаминотерапией.

3. Воспалительные заболевания половых органов занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии девочек от 1 года до 8 лет, составляя около 65% всех заболеваний половых органов. У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развивается в вульве и влагалище.

Этиология. Причиной вульвовагинита у девочек может быть специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция.

Однако вульвовагиниты могут развиваться при глистной инвазии, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции.

Неспецифический бактериальный вагинит (банальный, негонококковый). Клиника такого заболевания не имела черт специфического воспалительного процесса.

Клиническая картина. Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на вульву. Иногда появляется боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко отмечают запоры. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд.

Специфические вульвовагиниты.

Трихомонадный вульвовагинит чаще встречается у девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители, бытовой путь), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути). Проявляется обильными жидкими выделениями беловатого или, зеленовато-желтого цвета. Нередко они пенятся, раздражают кожу наружных половых органов, бедер, промежности. Заболевание сопровождается выраженным зудом вульвы, а также явлениями уретрита. В выделениях возможна примесь крови.

Микотический вульвовагинит может возникать в любом возрасте, чаще в грудном, раннем детском и пубертатном. Наиболее частым возбудителем заболевания являются грибы рода Candida. К заболеванию предрасполагают: иммунодефицит, гиповитаминоз,лечение антибиотиками, эндокринные нарушения. При микотическом поражении вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми при снятии шпателем обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища выглядят как творожистая масса. Нередко заболевание сопровождается явлениями уретрита, цистита.

Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте 3-7 лет, когда биологическая защита гениталий снижена. В старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, но возможно заражение половым путем. Гонорейный вульвовагинит у девочек бывает торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным, хотя наиболее типично острое начало. Поражение многоочаговое, обычно вовлекается влагалище, мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка. После 1—3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочки жалуются на рези при мочеиспускании, тенезмы. Выделения из половых путей гнойные, густые, зеленоватого цвета, прилипают к слизистой оболочке, при высыхании оставляют корочки на коже.

Симптомы раздражения ЦНС эндотоксином ( раздражительность, снижение аппетита, бессонница).

Дифтерийное поражение вульвы и влагалища развивается вторично после дифтерии зева и реже бывает первичным. Дифтерийный вульвовагинит вызывает боли в области наружных половых органов, при мочеиспускании, инфильтрацию, выраженный отек и гиперемию вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой оболочке влагалища обнаруживают серые пленки, после снятия которых остаются кровоточащие эрозии. Возможны язвы с некротическими изменениями и желтоватым налетом. Паховые лимфатические узлы увеличенные, болезненные. Выделения из половых путей незначительные, серозные или кровянисто-гнойные с пленками. Местные изменения сопровождаются явлениями обшей интоксикации, лихорадкой.

Хламидийный вульвовагинит в большинстве случаев хронический, с частыми рецидивами, жалобами на периодический зуд вульвы. Возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При вагиноскопии выявляют цервицит, петехиальные кровоизлияния, эрозию шейки матки. Выделения чаще бывают скудными слизистыми, редко гнойными.

Диагностика. Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты — инородное тело.) и жалобы. При осмотре отмечают состояние кожных покровов, слизистых, наличие расчесов, пигментация, наличие мелких эрозий, язв, характер выделений.

Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Проводят забор материала для бактериоскопического, бактериологического методов исследования. Глистную инвазию подтверждают исследованием кала на яйца глистов, соскоба перискальной области на энтеробиоз.

Лечение. В первую очередь рекомендуют тщательно соблюдать правила гигиены, давать ребенку меньше сладостей и раздражающих пищевых продуктов, увеличить количество свежих овощей и фруктов. Лечение обычно проводится амбулаторно.

При бактериальных вульвовагинитах проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельмитизация. Комплексное лечение включает в себя санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма.

В качестве местной терапии различают:

• сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой);

• ультрафиолетовое облучение вульвы.

При отсутствии эффекта назначают влагалищные мази с антибиотиками (полимиксин, неомицин, 5-10% синтомициновая эмульсия, левомеколь, левосин и др.), нитрофуранами (фуразолидон).

В последующем для ускорения эпителизации местно используют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин и другие репаративные средства.

В качестве общеукрепляющих средств применяют поливитамины, пивные дрожжи, метилурацил, иммунал, элеутерококк. При выраженном зуде или общей реакции назначают гипосенсибилизи-

рующие антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин, диазолин и др.).

При лечении хламидиоза используют антибиотики, активные в отношении возбудителя — группы тетрациклинов, макролидов.

Лечение дифтерийного вульвовагинита специфическое и начинается с введения противодифтерийной сыворотки. Назначают симптоматическую терапию, во влагалище вводят средства, способствующие заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища.

Лечение трихомониаза – метронидазол (трихопол, флагил)

Генитального кандидоза – атимикотические пепараты ( метно и внутрь пимафуцин, кетоконазол, флуконазол)

Гонореи – антибиотики пенициллинового ряда.

Аномалии развития женских половых органов.

Непроходимость влагалища и шейки матки становится следствием воздействия генетических, эндокринных, экзогенных факторов и связана с нарушением эмбриогенеза. В норме проксимальные мюллеровы протоки не сливаются и формируют маточные трубы, а дистальные мюллеровы протоки сливаются, образуя матку и проксимальную часть влагалища. Дистальная часть влагалища формируется в результате сложных взаимодействий между каудальной частью слившихся мюллеровых протоков, урогенитальным синусом и клоакой. В зависимости от того, на каком участке не произошло такого слияния и канализации, возникает тот или иной порок развития. Аномалии развития половой системы нередко сопровождаются пороками развития мочевых путей.

Классификация непроходимости влагалища и шейки матки

• Атрезия девственной плевы.

• Атрезия влагалища (полная, свищевая):

- проксимальная;

- дистальная.

• Аплазия влагалища:

- верхнего отдела;

- среднего отдела;

- среднего и нижнего отделов;

- верхнего и среднего отделов;

- тотальная.

• Непроходимость шейки матки.

- Атрезия цервикального канала (всего или наружного зева).

- Аплазия шейки матки (всей или влагалищной части).

• Непроходимость влагалища в сочетании с патологией нижних мочевых путей.

Аномалии положения женских половых органов.

Нормальным (типичным) считают положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает над входом в малый таз, область наружного маточного зева находится на уровне спинальных остей, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteversio и anteflexio). Нормальное положение женских половых органов обеспечивается собственным тонусом половых органов, взаимоотношениями внутренних органов и согласованной деятельностью диафрагмы,брюшной стенки и тазового дна и связочным аппаратом матки (подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий).

Неправильные положения половых органов возникают под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов. Матка может смещаться как в вертикальной плоскости (вверх и вниз), так и вокруг продольной оси и в горизонтальной плоскости. Наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), смещение кзади (ретрофлексия) и патологическая антефлексия (гиперантефлексия).

Гиперантефлексия — патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма и реже — воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции. Часто бывает бесплодие (обычно первичное), обусловленное сниженной функцией яичников.

Ретрофлексия матки — открытый кзади угол между телом и шейкой матки. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка — кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь не прикрыт маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия приводит к опущению или выпадению половых органов. Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при инфантилизме, родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия часто встречается у женщин астенического телосложения и после общих тяжелых заболеваний с выраженным похуданием. Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

Клиника ретрофлексии матки определяется симптоматикой основного заболевания: болью, нарушением функции соседних органов и менструальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании. При подвижной ретрофлексии матка довольно легко выводится в нормальное положение, при фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не удается. Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано.

Тема: ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые