Признаки нарушения органной перфузии:

• энцефалопатия,

• снижение парциального давления кислорода,

• повышение количества сывороточного лактата,

• олигурия,

• нарушения гемокоагуляции,

Лечебная тактика при ГСЗ:

1. Устранение источника ГСЗ.

1. Коррекция нарушений функции органов и систем.

2. Кислородная и метаболическая поддержка.

3. Выбор антибиотиков с учетом полимикробноной этиологии.

4. Коррекция нарушений гемостаза.

5. Активные методы детоксикации.

Послеродовой (лактационный) мастит

Мастит - это воспаление грудной железы. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин.

Этиологией мастита чаще всего является стафилококк.

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играет застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.

Среди местных причин развития мастита можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые, чаще всего у первородящих, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

Инфекция в ткань молочной железы может попасть протоковым (молочные ходы), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделяют серозный, инфильтративный, абсцедирующий (субореолярный и интрамамморный), флегмонозный, гангренозный и хронический инфильтративный маститы.

При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.

Для инфильтративного мастита кроме более тяжелого состояния, характерно на фоне увеличенной молочной железы, наличие болезненных инфильтратов в ткани, фебрильная температура (38-38,5⁰ С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.

Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.

Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного, гектической температурой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемирована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиника соответствует септическому состоянию.

Лечение мастита. Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применения местно компрессов с антисептиками в большинстве случаев бывает достаточным для купирования процесса. В случае инфильтративного мастита к данному лечению добавляются антибиотики широкого спектра, антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромамморная блокада 0,25%-0,5% раствором новокаина с антибиотиками.

Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно выполняться под общим обезболиванием.

Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний.

1. Соблюдение санитарно-гигиенических норм в послеродовом периоде.

1. Выделение групп риска развития гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

2. Антибиотикопрофилактика при высоком риске гнойно-септических заболеваний. .

Группа риска развития гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде - женщины со следующей патологией:

• очаги хронической инфекции (кольпит, тонзиллит, пиелонефрит и др.),

• в анамнезе внутриматочные вмешательства с осложненным течением,

• в анамнезе воспалительные заболевания половых путей,

• сахарный диабет,

• гестоз, анемия беременных,

• патологическая кровопотеря в родах,

• хориоамнионит в родах,

• длительный безводный промежуток,

• длительность родов свыше 16 часов,

• большое количество вагинальных исследований в родах (больше 3),

- оперативные вмешательства в родах.

Тема: Физиологические психологические особенности, обусловленные беременностью.

Околоплодные воды.

Внутренней, ближайшей к плоду, оболочкой является водная (амнион). К ней прилегает ворсинчатая оболочка (хорион), граничащая с децидуальной, отпадающей, оболочкой.

Околоплодные воды (liquor amnii) заполняют полость амниона, количество их к концу беременности достигает 0,5 — 1,5 л. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона.

К водам примешивается моча плода, чешуйки эпидермиса, продукты секреции сальных желез кожи и пушковые волосы плода.

В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др.), лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), действующие на свертываемость крови, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, и др.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: 1) создают условия для свободного развития плода и его движений; недостаточное количество вод может быть причиной врожденных уродств плода; 2) защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий: 3) участвуют в обмене веществ плода, 4) во время родов плодный пузырь, заполненный околоплодными водами, способствует нормальному течению периода раскрытия.

Плацента (placenta)

Плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона

Материнская кровь, омывающая ворсины, не свертывается и не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам, располагающимся внутри ворсин.

Плацента выполняет следующие основные функции: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную, а также функции антигенобразования и иммунной защиты.

По внешнему виду плацента похожа на округлую, толстую, мягкую лепешку. В конце беременности и к моменту родов диаметр плаценты достигает 15—18 см, толщина —2 — 3 см, масса — 500 — 600 г. Плацента имеет две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную внутрь, в полость амниона. Плацента обычно прикрепляется в верхнем отделе матки на передней или задней стенке.

Пуповина. Пуповина, или пупочный канатик (funiculus umbilicalis) представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте; по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Пуповинные сосуды окружены студенистым веществом (вартонова студень), т. е. мезенхимой, содержащей много основного вещества и маленькие звездчатые эмбриональные соединительнотканные клетки. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона. Пуповина соединяет тело плода с плацентой, один конец ее прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Пуповина прикрепляется в центре плаценты (центральное прикрепление), сбоку (боковое прикрепление) или с краю ее (краевое прикрепление). В редких случаях пуповина прикрепляется к оболочкам, не доходя до плаценты (оболочечное прикрепление пуповины).

Длина пуповины доношенного плода в среднем равна 50 — 52 см, диаметр — около 1,5 см.

Послед. Состоит из плаценты, пуповины и оболочек: водной, ворсинчатой и децидуальной (отпадающей). Послед изгоняется из полости матки после рождения плода.

Физиологические изменения в организме женщины во время беременности.

Снижается возбудимость коры головного мозга и повышается рефлекторная деятельность подкорковых центров и спинного мозга: раздражительность, утомляемость, сонливость, снижение внимания в начале беременности.

Гемодинамические изменения во время беременности обусловлены формированием дополнительного кровообращения в системе матка-плацента-плод и увеличением массы циркулирующей крови, которая зависят от массы тела женщины, массы плода, плаценты. гемодинамические изменения у беременных включают:

• прирост объема крови,

• увеличение сердечного выброса,

• повышение частоты сердечных сокращений,

• повышение венозного давления.

Повышение объема циркулирующей крови необходимо для обеспечения следующих механизмов:

- поддержание микроциркуляции в жизненно важных органах матери (сердце, печень, почки, мозг) при беременности и в родах,

- транспорт кислорода через плаценту к плоду,

- приспособительная реакция к кровопотере, что позволяет терять до 30% объема крови.

Система гемостаза. Физиологическая гиперкоагуляция - это проявляется увеличением образования факторов свертывания, усилением функциональной активности тромбоцитов при незначительном снижении их количества и др. Эти изменении имеют компенсаторно-приспособительное значение и направлены ни формирование маточно-плацентарного кровотока и предотвращение кровопотери в родах. Эндокринная система. С ранних сроков беременности формируется и в течение всей беременности фето-плацентарная система выполняет эндокринную функцию. Спустя 7-9 дней после оплодотворения трофобласт начинает секретировать хорионический гонадотропин (ХГ). ХГ обладает лютеотропным эффектом, выполняет функцию лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. Желтое тело в яичнике под влиянием ХГ продолжает развиваться и превращается в желтое тело беременности. Желтое тело является источником прогестерона. Пик активности желтого тела достигается к 5-6 неделе, затем его функция к 16-17 неделе угасает.

Иммунная система. Многие иммунные реакции при наступлении беременности подавляются, что обеспечивает иммунологическую «неприкосновенность» плодного яйца. Плодное яйцо имеет отцовский генетический материал, кодируемый как чужеродный.

Дыхательная система. К концу беременности потребность в кислороде повышается на 30-40%. Это связано с усилением основного обмена, потребностями плода. Растущая матка изменяет топографию органов брюшной полости, поднимает кверху диафрагму, экскурсия диафрагмы затрудняется. Компенсаторно форма грудной клетки меняется, она становится шире, окружность грудной клетки увеличивается, положение ребер становится ближе к горизонтальному, затрудняется вентиляция легких. Для удовлетворения возросших потребностей в кислороде увеличивается частота дыхания, возрастает минутный объем дыхания и минутный объем сердца

Мочевыделительная система. В ранние сроки беременности возрастает скорость почечного кровотока, фильтрации, осмотического клиренса до 40%. У беременных создаются анатомические и физиологические условия для застоя мочи и для воспалительных заболеваний почек. Растущая матка сдавливает мочеточники, возникает нефроптоз, расширяются верхние отделы мочеточников, чашечно-лоханочной системы. Высокий уровень прогестерона способствует снижению тонуса и гипокинезии мочеточников и почечных лоханок, может наблюдаться пузырно-мочеточников-лоханочный рефлюкс. Нарушение оттока мочи благоприятствует обострению латентно протекающих инфекций, восходящей инфекции.

Функция печени. У беременных высокий уровень гормонов может способствовать нарушению оттока желчи и вызывать внутрипеченочный холестаз. Детоксикационная функция печени в норме не страдает.

Масса тела. Увеличение массы тела беременной связано с ростом плода, плаценты, матки, увеличением объема околоплодных вод и объема циркулирующей плазмы, отложением подкожного жира. К концу беременности женщина должна прибавить не более 10-12 кг, в неделю в среднем 230-250 г. Избыточная прибавка массы тела является признаком патологии.

Диагностика беременности.

опрос

1. Паспортные данные.

2. Жалобы

3. Общий анамнез

• перенесенные заболевания и операции;

• семейный наследственный анамнез;

• образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

• гемотрансфузионный и аллергологический анамнезы.

4. Акушерско-гинекологический анамнез

• менструальная (менархе, регулярность, длительность, обильность, болезненность) половая (начало половое либидо, диспареуния, метод контрацепции), репродуктивная функции(число беременностей, выкидыши, аборты, роды их осложнения) и секреторная;

• гинекологические заболевания и операции на половых органах;

осмотр

При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

Рост. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).

Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение.

Состояние внутренних органов

Исследование по системам.

Гинекологическое исследование

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Осмотр влагалища и шейки матки с помощью гинекологических : Осматривается слизистая оболочка влагалища и шейки матки: окраска слизистой, характер выделений, величина и форма шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов (эрозий, полипы, воспаление, свищи и др.) Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование

Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.

В норме маточные трубы не пальпируются, здоровые яичники могут быть пальпированы у женщин с невыраженной пжк и при достаточном опыте.

Увеличение м а т к и . Увеличение матки заметно уже на 5 — 6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер.

Симптом Горвица — Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

Специальные методы исследования.

Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из цервикального канала и влагалищной части шейки матки.

Мазок для бактериоскопического исследования. Материал берется из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища ложечкой Фолькмана, наносится на предметное стекло, высушивается, окрашивается, микроскопируется.

Мазок для бактериологического исследования. Материал сеют на питательные среды с последующим культивированием и бактериоскопией. Кроме того можно определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Диагностика ранних сроков беременности.

В ранние сроки диагноз беременности устанавливают обычно на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности.

1. Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота по утрам.

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).

3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности.

1. Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых

заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате

отрицательных эмоций. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины

обычно бывает связано с наступлением беременности.

2. Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании

на молочные железы.

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Диагностика поздних сроков беременности.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в

полости матки, — достоверные, или несомненные, признаки беременности:

- прощупывание частей плода. (приемы Леопольда)

- выслушивание сердцебиения плода.

- движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели (повторнородящие — с 18-й недели).

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода: а) продольное – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу.

При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.

Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой.

Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернула кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции (yisus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем.

Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое.

Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18 — 20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его спинки.

При головном (затылочном) предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева при первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании – ниже пупка.

Определение даты родов.

Физиологическая беременность длится 280 дней, 40 недель или 10 акушерских месяцев.

Беременность считается доношенной с 37,1 недели до 41,6.

- по менструации (минус 3 месяца, плюс 7 дней)

- по первому шевелению плода, для первородящей с 20 недель – прибавляют 20 недель,

для повторнородящей с 18 недель – 22 недели.