6.4.6.1 Слюна

Слюна — смешанный секрет трех пар крупных и множества мелких слюнных желез; входит в состав ротовой жидкости. Слюна человека представляет собой вязкую опалссцирующую, слегка мутную (благодаря присутствию клеточных элементов) жидкость с плотностью 1,001—1,017 и вязкостью 1,10—1,33. Со¬держит 99,4 % воды и 0,5—0,6 % сухого остатка. Меньшую его часть (около '/,) составляют минеральные неорганические ве¬щества, с помощью которых поддерживается динамическое равновесие между эмалью и слюной.

Неорганические компоненты представлены ионами калия, натрия, кальция, магния, железа, фтора, роданистых соеди¬нений, фосфатов, хлоридов, сульфатов, гидрокарбоната.

В слюне также обнаружены бром, медь, марганец и хлор. Хлор, основным источником которого является околоушная слюнная железа, активирует альфа-амилазу. С возрастом его количество уменьшается, что может способствовать усилению образования зубных отложений.

Большое физиологическое значение имеют фосфор, каль¬ций и их соединения, входящие в состав сухого остатка.

Основной источник фосфора и кальция — поднижнечелю- стная слюнная железа. Определенное соотношение их в слюне и ротовой жидкости важно для поддержания неооходимого уровня обменных процессов в эмали зубов. В нормальных усло¬виях перенасыщенность слюны кальцием и фосфором при оп¬тимальном рН является основным механизмом поддержания постоянства состава компонентов твердых тканей зуба и их обновления. Так, перенасыщенность ротовой жидкости каль¬цием и фосфором при нормальной рН препятствует растворе¬нию в ней компонентов эмали и способствует поступлению в эмаль этих ионов, создавая условия для ее реминерализации.

В свою очередь величина рН слюны влияет на степень на¬сыщения ее кальцием и фосфором. Подщелачивание слюны увеличивает перенасыщенность, а подкисление — снижает степень насыщения ионами. При рН 6,0—6,26, слюна стано¬вится ненасыщенной. Дальнейшее подкисление усиливает не- насыщенность слюны кальцием и фосфором, и эмаль подвер¬гается растворению (деминерализации) в наибольшей сте¬пени.

В ряде случаев именно изменение рН в кислую сторону имеет решающее значение для возникновения и развития патологи¬ческого процесса, например кариеса, если организм не в со¬стоянии отреагировать на эти изменения. При этом содержа¬ние солей в ротовой полости и ее рН снижаются, раствори¬мость эмали увеличивается, деминерализация превышает ре- минерализацию и возникает нарушение структуры кристаллов гидроксилапатита. Показано, что эти кристаллы динамически устойчивы (электронейтральны) при соотношении в ротовой жидкости кальций/фосфор, равном 1,0/1,67. Такое соотноше¬ние является оптимальным и при оптимальном рН создает ус¬ловия для процессов реминерализации.

Кислотно-основное состояние является существен¬ным условием для нормального функционирования органов и тканей полости рта.

Для того чтобы в полости рта все ее функции осуществля¬лись адекватно изменениям условий среды, слюна должна иметь определенный рН. Смешанная слюна действует как буфер. Бу¬ферная емкость слюны — способность нейтрализовать кис¬лоты и щелочи обеспечивается тремя системами: гидрокарбо-натной, фосфатной и белковой. На буферные свойства слюны влияют различные факторы. Одни из них постоянно находятся в полости рта (микрофлора, десневая жидкость, зубные отло¬жения, зубы); другие — пища, гигиенические средства, про-тезы, лекарственные вещества — действуют эпизодически. Ней¬трализующие свойства слюны замедляют действие кислот на твердые ткани зубов: при рН 5,0 слюна задерживает растворе¬ние фосфата кальция эмали. Установлена прямая зависимость скорости слюноотделения и буферной емкости слюны. Буфср- ная емкость слюны увеличивается при употреблении в пищу белков и овощей и снижается при углеводной пище. Концен¬трация Н""-ионов (рН) в ротовой жидкости, как и скорость слюноотделения, варьирует в течение суток в пределах 5,0— 8,0; среднее значение рН слюны в покое колеблется от 6,5 до 6,9. Ночью рН ниже, чем днем. После еды рН снижается, а затем восстанавливается. Утром рН ниже, чем в середине дня и вечером. Концентрация Н+-ионов понижается с увеличени¬ем скорости секреции слюны. Установлена взаимосвязь вели¬чины рН слюны и ее состава и электрических процессов в полости рта. Показано, что биоэлектрические явления в поло¬сти рта возникают за счет положительного заряда клеточных элементов ее жидкости. На величину биопотенциалов влияют состав слюны и величина рН: чем выше кислотность, тем больше величина ЭДС.

Электрохимические процессы играют большую роль не только в самоочищении полости рта, но и в развитии па¬тологии зубов, слизистой оболочки и пародонта. В основе их лежит наличие в полости рта трех видов сред — жидкой (ро¬товая жидкость), твердой (зуб) и мягкой (десна, слизистая обо¬лочка). Различные электрические явления возникают на их поверхности, особенно на границах сред жидкость — твердое тело, жидкость — мягкая среда, твердое тело — мягкая среда. В области их контактов образуется двойной электрический слой, в результате чего возникают электрохимические потенциалы различной величины. Это влечет за собой появление между ними электрического тока. Изменения электрических парамет¬ров органов и тканей полости рта приобретают особое значе¬ние в случаях функциональных нарушений в их деятельности, которые приводят к изменениям структуры твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области и их электрохимических потенциалов. Так, величина электрохимического потенциала зубов у кариесрезистентных лиц оказалась в пределах от +5 до +160 мВ. Наиболее высокий потенциал — у резцов на режу¬щем крае, наиболее низкий — в пришеечной области зубов. Каждый вид зубов и его поверхности имеют различные вели¬чины потенциалов. При кариесе потенциал становится отри¬цательным, а его выраженность зависит от активности процесса. Такие же явления наблюдаются при углеводной нагрузке на зубы и деминерализации эмали. После пломбирования зубов электрохимические потенциалы вновь приобретают положи¬тельные значения. Значительно меняются величины потенциа¬лов при протезировании, что в большой степени зависит от материалов протеза, а также от состояния зубов, покрываемых коронками, степени прочности взаимосвязи коронки с зубом через фиксирующий материал. Наличие в полости рта проте¬зов из разных металлов, особенно из золота и стали, имею¬щих потенциалы, отличающиеся друг от друга на 300—400 мВ, приводит к возникновению электрических токов (явление галь¬ванизма). При этом у пациентов могут появиться патологичес¬кие изменения в тканях и органах полости рта и возникнуть неприятные ощущения.

Органические компоненты слюны представлены белками и азотсодержащими соединениями небелкового происхождения (мочевина, аммиак, креатин). Белки (альбумины, глобулины, свободные аминокислоты) являются основным компонентом слюны околоушной железы (общий белок — 20 г/л). Значитель¬ную долю среди них занимают ферменты и другие биологи¬чески активные вещества (кинин-калликреиновая система). Слюнные железы человека продуцируют калликреин в актив¬ной форме. Калликреин слюны может участвовать в регуляции тонуса сосудов пародонта. При патологии пародонта активность калликреина слюны достоверно повышается. Аналогичные из¬менения наблюдаются и при кариесе. Кинины принимают уча¬стие в различных физиологических и патологических процес¬сах: гемокоагуляции, фибринолизе, регуляции микроциркуля¬ции, воспалении, аллергии. Калликреин находится также в плазме крови, спинномозговой жидкости, моче и слезах.

Пищеварительные ферменты представлены альфа- амилазой и альфа-глюкозидазой. Альфа-амилаза является гид¬ролитическим экзоферментом и расщепляет 1,4-глюкозидные связи в молекулах крахмала и гликогена с образованием дек¬стринов, а затем мальтозы и сахарозы. Альфа-глюкозидаза (мальтаза) расщепляет мальтозу и сахарозу до моносахаридов. Эти ферменты продолжают переваривать углеводы и в полос¬ти желудка до тех пор, пока пищевой комок не пропитается кислым желудочным соком. Содержащиеся в слюне протеина- зы, пептидазы, РНКазы, ДНКазы, липазы фиксируются на белковых и липидных структурах пищевых веществ в полости рта и повышают эффективность их гидролиза ферментами в других отделах желудочно-кишечного тракта. Такие взаимодей¬ствия имеют важное биологическое значение для деятельнос¬ти пищеварительного конвейера, характерной особенностью ко¬торого является четкая преемственность форм механической и химической обработки пищевых веществ.

К непищеварительным ферментам белковой при¬роды относятся лизоцим (мурамилаза), муцин, щелочная и кислая фосфатазы, плазмин, фибриназа, гиалуронидаза, калликреин, саливаин, гландулаин, катепсины. Для пищева¬рения в полости рта, где происходит преимущественно меха¬ническая обработка пищевых веществ, важным является нали¬чие в слюне муцина. Муцин — вещество, молекулы которого состоят из длинных нитей мукополисахаридов. Он делает слю¬ну достаточно вязкой для смачивания и ослизнения пиши, что необходимо для образования пищевого комка, адекватного для проглатывания.

Муцин может связывать неорганические вещества — каль¬ций, в связи с чем возможен другой механизм снижения про¬ницаемости эмали: на ее поверхности образуется органичес¬кая пленка, которая препятствует поступлению веществ в эмаль.

В минерализации тканей зуба и в течении физиологических процессов в тканях в полости рта важная роль принадлежит фосфатазам, катализирующим гидролитическое расщепление органических эфиров фосфорной кислоты. Основным источни¬ком фосфатаз ротовой жидкости являются большие слюнные железы, а также продукты жизнедеятельности молочно-кислых бактерий, актиномицетов, стрептококков. При заболеваниях па- родонта наблюдается увеличение активности фосфатаз.

В процессах пищеварения и всасывания питательных веществ большую роль играет микрофлора полости рта. В полости рта постоянно находятся микроорганизмы, которые в нормаль¬ных условиях для здорового человека опасности не представ¬ляют. Бактерии, входящие в состав постоянной микрофлоры, участвуют в поддержании постоянства химической среды на по¬верхности слизистой, зубов и коже, что необходимо для их нормальной жизнедеятельности.

Развитие организма без представителей микрофлоры при¬водит к нарушению некоторых физиологических процессов: страдает функция лимфоидной ткани, изменяется водный об¬мен, снижается количество антител в сыворотке крови. Нор-мальная (резидентная) микрофлора необходима организму как защита от размножения болезнетворных микробов, является стимулятором иммунитета, а также источником гидролитичес¬ких ферментов для остатков пищи и разложения зубного на¬лета.

Микроструктура слюны. Слюну рассматривают как ионно- белковый истинный водный раствор. Вместе с тем сформули¬ровано представление о слюне как о структурированной сис¬теме (В. К Леонтьев). Согласно этому представлению, основу слюны составляют мицеллы, связывающие большое количество воды, в результате чего все водное пространство слюны ока¬зывается связанным этими мицеллами и распределенным между ними. Доказательством высокой степени структурированности слюны как биологической жидкости служит необычно высо¬кая ее вязкость при незначительном содержании белка (1,5— 4 г/л). В слюне имеются все условия для образования ядер ми¬целл — более высокая концентрация одних ионов по сравнению с другими, достаточная для образования потенциалопре- деляюших ионов, наличие в мицелле адсорбционного и диф¬фузионного слоев.

Предполагают, что основным видом мицелл в слюне явля¬ются мицеллы фосфата кальция (рис. 6.16).

Ядро мицеллы состоит из молекул фосфата кальция. В ка¬честве потенциалопределяющих ионов на поверхности ядра сорбируются находящиеся в слюне в избытке молекулы гид¬рофосфата. В адсорбционном и диффузионных слоях мицеллы находятся ионы кальция, являющиеся противоионами. Способ¬ность белков слюны связывать кальций привлекает их в диф¬фузионный слой и реализует их защитное действие по отно¬шению к мицеллам, в результате чего устойчивость последних в целом значительно повышается. Белки, связывающие огром¬ные количества воды, способствуют распределению всего объе¬ма слюны между мицеллами, в результате чего оиа структури¬руется, приобретает высокую вязкость, становится малопод¬вижной. Именно поэтому ни кальций, ни фосфор не выпада¬ют в осадок. Такое состояние слюны связано с величиной рН ротовой жидкости: в кислой среде заряд мицелл уменьшается и их устойчивость снижается.

Существует также представление о слюне как о жидкокри¬сталлической структуре. При исследовании слюны в поле по¬ляризационного микроскопа обнаруживается ее двойное луче¬преломление. При высыхании слюна кристаллизуется. Жидко-кристаллическая структура слюны обеспечивает ее пенообра- зование, пленкообразование, отмывающую, растворяющую и защитную функции. Вода, сахароза и соляная кислота исклю¬чают кристаллизацию и двойное лучепреломление, а фторид калия, хлорид цинка, мочевина, напротив, усиливают луче¬преломление и кристаллообразование. Возможно, эти свойства слюны определяют селективную проницаемость ионов в тка¬ни зубов, связанную с наличием пелликулы.

Представление о структурированном состоянии слюны по¬зволяет иначе рассматривать проблему взаимодействия слюны с зубами и тканями полости рта, устойчивость слюны, влия¬ния на нее различных физиологических и патологических фак¬торов. Возможно, следует иначе представлять и процессы ад¬сорбции и диффузии, лежащие в основе процессов минерали¬зации и реминерализации твердых тканей зубов, что откроет новые пути к созданию профилактических и лечебных меро¬приятий в стоматологии.

Слюна и проницаемость тканей полости рта. Большую роль в обеспечении нормальной функции тканей полости рта играет их проницаемость. Проницаемость можно рассматривать как распределение веществ между клеткой и средой. Различают клеточную и тканевую проницаемость. При клеточной прони-цаемости происходит накопление вещества в клетке с после¬дующим химическим взаимодействием его с цитоплазмой. Из¬менение свойств мембран может привести к изменению про¬ницаемости. Для твердых тканей зуба это имеет особое значе¬ние, поскольку они высокоминерализованы и находятся в осо¬бых физико-химических условиях. Эмаль контактного зуба про¬ницаема для ионов калия, кальция, фосфора, стронция, фто¬ра и др. Фосфаты не проникают в эмаль, если их вводить со стороны пульпы зуба. Нанесенные же на эмаль проникают че¬рез нее, но не попадают в дентин. Йод, апплицированный на поверхность зуба, проникает в сосуды пульпы и через 2 ч об¬наруживается в щитовидной железе. Эти данные свидетельству¬ют о том, что для твердых тканей зуба существуют два источ¬ника поступления веществ — пульпа и ротовая жидкость. Про¬ницаемость эмали для различных веществ непостоянна и связана с рядом факторов. Выявлены изменения проницаемо¬сти органических соединений под влиянием углеводов. Оказа¬лось, что столбнячный токсин при нанесении на поверхность эмали в нее не проникает. При смешивании с концентриро-ванным раствором глюкозы токсин обнаруживается в эмали' зуба. В то же время проницаемость для фосфора значительно снижается в присутствии 20 % раствора сахара. Следователь¬но, углеводы, входящие в состав ротовой жидкости и посту-пающие с пищей, избирательно влияют на проницаемость эмали для различных веществ. С возрастом проницаемость эмали снижается, но постоянный контакт ее с ротовой жидкостью создает условия для поддержания постоянства химического со-става твердых тканей зуба, определяющего резистентность к кариесу.

Органические кислоты (молочная, уксусная, пропионовая) оказывают деминерализующее влияние на эмаль в зависимос¬ти от рН и увеличивают проницаемость для кальция. В непов¬режденной эмали кальций располагается в наружном ее слое. На стадии белого пятна кальций проникает на всю глубину эмали и попадает в дентин. Сами же соли кальция практичес¬ки не изменяют уровня проницаемости эмали, так как нейт¬рализуют кислые продукты в полости рта.

Проницаемость эмали связана с ферментным составом слю¬ны. Так, количество гиалуронидазы в слюне увеличивается при наличии в полости рта 10 и более кариозных зубов. Микроб¬ная гиалуронидаза повышает проницаемость эмали для каль¬ция на разных стадиях кариеса. На проницаемость оказывают влияние и некоторые гормоноподобные вещества.

Изучение прижизненной проницаемости эмали зубов позво¬лило установить ее зависимость от места расположения зубов. Так, эмаль зубов верхней челюсти более проницаема по срав¬нению с аналогичными зубами нижней челюсти. Проницаемость эмали вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти дос¬товерно превышает проницаемость оральной поверхности тех же зубов. Оральная (язычная) поверхность зубов обладает са¬мой низкой степенью проницаемости. Эмаль вторых премоля- ров и первых моляров верхней челюсти, которые хорошо омы¬ваются слюной околоушной железы, менее проницаема. Эти данные подтверждают минерализующую функцию слюны и ее защитную и трофическую функцию для твердых тканей зубов.

Ротовая жидкость — это внутренняя среда организма, име¬ющая важное значение в поддержании нормального состояния тканей и органов полости рта для выполнения основной пи¬щеварительной функции, в частности — формирования пище¬вого комка, адекватного для проглатывания. Все компоненты внутренней среды полости рта имеют определенное значение для процессов пищеварения, а также для обеспечения непи- щеварительных функций органов и тканей зубочелюстной си¬стемы.

Особенности дентальной боли.

Особенности формирования дентальных болей тесно свя¬заны с особенностями функциональной организации триге- минальной афферентной системы.

ж Рецепторы и проводники зубной боли. Нервные проводни¬ки входят в полость зуба через одно или два апикальных от¬верстия, проходят корневой канал и достигают пульпы, где образуют субодонтобластическое сплетение. Волокна этого сплетения, образуя многочисленные разветвления, заканчи¬ваются в слое одонтобластов, часть безмиелиновых волокон прослеживаются в предентине и дентинных канальцах корон¬ки зуба. В канальцах шейки зуба и в дентинных канальцах корня зуба их практически нет. Считают, что тонкие нервные окончания, проходящие в канальцах дентина, выполняют функции механо-, хемо- и терморецепторов.

Количество терминалей в пульпе клыка больше, чем в пульпе моляров, что определяет различие в болевой чувстви¬тельности разных зубов. Пульпа зубов содержит волокна, ко¬торые относятся к группам Ар, АА и С волокнам. Ар волокна активируются механическими воздействиями на твердые тка¬ни зуба; АА волокна отвечают на механические и термиче¬ские стимулы, причем в большей степени реагируют на ско¬рость изменения температуры; С волокна активизируются при очень сильном термическом раздражении.

Дентин, не защищенный эмалью, весьма чувствителен к воздействию разномодальных раздражений. Температурные (тепло, холод), химические (высоко- и низкоконцентриро¬ванные растворы, независимо от состава), механические (пе¬репады давления) раздражения, воздействующие на нервные окончания, вызывают ощущение боли. Вместе с тем сущест¬вует и «гидродинамическая» теория дентинной чувствитель¬ности. Согласно этой теории, увеличение внешнего давления или температуры приводит к подъему давления жидкости в дентинных канальцах или ее температуры и к перемещению отростков одонтобластов, являющихся рецепторами дентина и имеющими тесную связь с нервными окончаниями пульпы. Одной из функций рецепторов дентина является, вероятно, определение дентинных канальцев, открытых снаружи в резу¬льтате повреждения для проникновения вредоносных факто¬ров (токсины, ферменты, микроорганизмы и др.). На основе этой информации изменяется характер жевания и нагрузки на поврежденный зуб.

▲ Центральное звено дентальной болевой чувствительности. Афферентные волокна из пульпы зуба, от ноцицепторов сли¬зистой оболочки рта, механорецепторов периодонта проеци¬руются ипсилатерально в различные структуры тройнично¬го комплекса ядер, имеющие многочисленные связи между собой. Некоторые волокна оканчиваются на ядрах тригеми- нального комплекса и ретикулярной формации не только своей, но и контралатеральной стороны.

Нейроны ядер тройничного комплекса дают начало триге- миноталамическим трактам. Два из них — контралатераль- ный тригеминальный лемнисковый («тригеминальный лем- ниск») и ипсилатеральный тригеминальный тракты проводят возбуждения от механорецепторов и терморецепторов трой¬ничного нерва.

Вентральный и дорсальный тригеминоталамические тракты образованы аксонами I, 111—V слоев каудального и интерпо¬лярного ядер. Большинство этих волокон оканчивается на нейронах специфической вентробазальной группы ядер тала¬муса, т.е. там же, где оканчиваются волокна неоспиноталами- ческого тракта. Передача в кору ноцицептивных возбуждений через эти ядра таламуса имеет решающее значение для пер¬цепции дентальной боли и ее локализации.

Существенную роль в формировании дентальной боли играет тригемино-ретикуло-таламический тракт, заканчива¬ющийся билатерально на нейронах неспецифической груп¬пы ядер таламуса. Включение ретикулярной формации в пе¬редачу ноцицептивной информации от афферентов пульпы зуба опосредует широкую генерализацию дентальной боли и диффузный ее характер. Приход ноцицептивной информа¬ции в гипоталамус и структуры лимбического мозга обеспе¬чивает возникновение эмоционально-поведенческих и веге¬тативных проявлений дентальной боли.

В сенсорных зонах коры большого мозга имеется топиче¬ская организация представительства различных зубов. Клет¬ки коры, получающие прямые проекции возбуждений от нейронов вентрального постеромедиального ядра таламуса, образуют «оральную» сенсорную зону коры, в которой наи¬более четко представлены проекции рецепторов пульпы рез¬цов и клыков. Этот комплекс образует сенсорно-дискрими- нативную систему, которая определяет качество, простран¬ственную локализацию, интенсивность дентальной боли.

Часть нейронов отвечает на стимуляцию пульпы четвер-того—восьмого зубов с большим латентным периодом, акти-вируется через тригемино-ретикуло-таламический тракт, ко¬торый оканчивается в срединном центре и центральном латеральном ядре таламуса, дающих обширные таламокорти- кальные и гипоталамические проекции. Возбуждения, про¬ходящие через эти проекции, создают мотивационно-аффек- тивный компонент болевой реакции, формирующий все бо¬гатство вегетомоторных и эмоционально-поведенческих про¬явлений дентальной боли.

Для дентальной боли, особенно интенсивной, характерца конвергенция на нейронах коры болевых сигналов от аффе- рентов пульпы различных зубов и окружающих тканей, что обусловливает широкую иррадиацию возбуждений, затруд¬няющую локализацию боли. Дентальные боли в ряде случа¬ев могут проецироваться не только в область раздражения или развития патологического процесса (например, к пора¬женному зубу или участку пародонта), но и в достаточно удаленные участки лица, головы и шеи (отраженные боли) (табл. 15.1).

Импульсация от очагов заболеваний челюстно-лицевой области может послужить основой для возникновения гене¬ратора патологически усиленных возбуждений на разных уровнях ЦНС, чаще — в тригеминальном комплексе ядер, что приводит к развитию одонтогенной тригеминальной не¬вралгии.

Особенности дентальной боли обусловлены:

А ипси- и контралатеральной проекцией первичных аффе-

рентов к нейронам СЯТН; А обширными связями между стволовыми тригеминальны-

ми структурами; А проекцией первичных афферентов к ядрам ретикуляр¬ной формации; А наличием ипси- и контралатеральных тригеминоталами-

ческих трактов; А конвергенцией на нейронах коры сигналов от афферен¬тов разных зубов.