15.9.1. Классификация боли

Существует два вида боли — физическая и психогенная. Физическая боль делится на две категории — острую и хрони¬ческую. Острая боль может быть обусловлена внешними воз¬действиями или внутренними процессами. Хроническую боль связывают с повреждением периферической или центральной нервной системы. Каждая категория в свою очередь может разделяться по качеству сенсорного ощущения, интенсивно¬сти проявления и др. Так, например, острая физическая боль создает два типа болевых ощущений.

• Первый тип — эпикритическая боль, которую рассматри¬вают как физиологическую, характеризуется коротким латен¬тным периодом возникновения, градуальным характером ощущения, четкой локализацией, наличием активно оборо¬нительной реакции и адекватного воздействию вегетативного и эндокринного обеспечения.

Второй тип — протопатическая боль, которая часто отража¬ет наличие патологического процесса, характеризуется непо¬стоянной и непропорциональной объему повреждения интен¬сивностью ощущения, которое достигает максимума посте¬пенно, не имеет четкой локализации, часто носит разлитой, иррадиирующий характер, а ее эндокринное и вегетативное обеспечение избыточно. При этом активно оборонительное поведение сменяется пассивным, направленным на щажение поврежденного органа. Последний тип ощущений характерен и для хронической боли.

По локализации источника различают соматическую и вис¬церальную боль. Соматическая боль может быть поверхност¬ной и глубокой. Поверхностная боль возникает при поврежде¬нии кожи, поверхностных подкожных тканей, слизистых обо¬лочек. Такая боль ощущается как локальная, острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронзающая. Глубокая боль возникает при раздражении болевых рецепторов мышц, сухожилий, свя¬зок, суставов, костей и имеет ноющий, давящий характер.

При раздражении болевых рецепторов внутренних орга¬нов, серозных оболочек, стенок сосудов возникают висцераль¬ные боли, которые относятся к разновидностям глубокой боли. Среди висцеральных болей в соответствии со специ¬фичностью возникающих состояний и ощущений различают кардиогенные, ангиогенные, неврогенные, абдоминальные и другие виды боли.

Психогенная боль связана, как правило, с эмоциональны¬ми или социальными факторами и возникает без видимой связи с каким-либо патологическим процессом или внешним воздействием. Доминирующий механизм формирования пси¬хогенных болей лежит в мозговых системах, которые опреде¬ляют их проявления (кардиалгии, абдоменалгии, артралгии и др.). Клиническая картина психогенных болей существенно зависит от психологических особенностей индивида, его лич¬ности. Часто психогенная боль является следствием (маской) депрессивного состояния.

По соотношению области локализации боли и места бо¬лезненного процесса выделяют местные, проекционные, ир~ радиирующие и отраженные боли. Местные боли локализуют¬ся в очаге развития патологического процесса. Проекционные боли ощущаются по ходу и на периферии нерва при раздра¬жении в проксимальном его участке. Иррадиирующими назы¬вают боли в области иннервации одной ветви при наличии очага раздражения в зоне иннервации другой ветви одного и того же нерва. Отраженные боли возникают в участках ко¬жи, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и внутренние органы, где расположен очаг поражения (рис. 15.18). Они проецируются иногда далеко за пределы по¬раженного органа в участки кожи или другие органы. Меха¬низм возникновения отраженных болей связан с конверген¬цией на интернейронах спинного мозга усиленных возбужде¬ний от пораженного органа и от рецепторов определенного участка кожи (рис. 15.19). От этих интернейронов возбужде¬ние распространяется к вышележащим отделам ЦНС по тем же проводящим путям, что и при раздражении кожи. В ре¬зультате возникающее ощущение локализуется в определен¬ном участке кожи, а не во внутреннем органе. Фантомные (деафферентационные, или центральные) боли появляются после ампутации или деафферентации конечности. Обычно этому предшествует длительный период поступления болевой афферентации от пораженной конечности. В структурах ЦНС, осуществляющих переработку ноцицептивной инфор¬мации, возникают очаги (генераторы) избыточно усиленных возбуждений. Одновременно создается дефицит тормозных процессов на различных уровнях ЦНС, связанных с обеспе¬чением чувствительности определенных участков тела, что формирует состояние готовности нервных структур к дли¬тельной циркуляции возбуждений. При проведении операции возникает дополнительная афферентация, которая и запуска¬ет циркуляцию нервных импульсов, формируя «генератор» патологически усиленных возбуждений в структурах, осуще-ствляющих иннервацию удаленной конечности. В коре го¬ловного мозга поступающие возбуждения формируют ощуще¬ние длительных, непрерывных, мучительных болей в отсутст¬вующей части конечности.

Функциональное значение различных видов боли неодно¬значно. Острая боль — это сигнал наличия повреждения, сиг¬нал опасности. Хроническая боль — источник развития вто¬ричной патологии. «Длительная выраженная боль — писал Г.Н. Кассиль (1975) — постепенно покоряет сознание боль¬ного, заполняет все его существование, направляет его мыс¬ли, расстраивает сон, дезорганизует функции его организма. Боль изменяет, уничтожает человеческие качества, ломает че¬ловека...»

У здорового человека боль — нормальная сенсорная субмо¬дальность, возникающая как сигнал о достижении физиоло¬гических границ какой-либо функции. Например, боль воз¬никает при попытке разгрызть слишком твердый орех или при очень сильном сокращении двуглавой мышцы плеча, ик¬роножной мышцы.