4. Легкая степень умственной отсталости (дебильность).

Познавательные расстройства у этих больных заключаются в затруднении формирования сложных понятий и обобщений, невозможности или затруднении абстрактного мышления. Мышление у них преимущественно конкретно-описательное, достаточно развита обиходная речь. Больные легкой степенью умственной отсталости способны к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях умственной отсталости, темпу психического развития у больных с дебильностью во многих случаях возможна удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. Часто эти больные обнаруживают хорошую практическую осведомленность («их умения больше их знания» - Э. Крепелин). Многие больные с легкой умственной отсталостью заканчивают специализированные школы и профессиональные училища, продуктивно работают, заводят семьи, самостоятельно ведут хозяйство. По сравнению с другими степенями олигофрении черты личности и характера больных отличаются большей дифференцированностью и индивидуальностью. Однако эти больные с трудом формируют собственные суждения, но легко перенимают чужие взгляды, иногда попадая под нездоровое влияние окружающих (например, могут вовлекаться в бредовые переживания психически больных с формированием индуцированного бреда, или становиться орудием в руках злоумышленников, манипулирующих ими для получения собственной выгоды). Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 50-69. 56. Нарушения сексуального поведения и сексуального развития. Сексуальное злоупотребление и сексуальное насилие. Их последствия в отношении детей и подростков.

НАРУШЕНИЕ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Расстройства психосексуального развития относятся к большой группе расстройств влечений. В общей психологии влечениями называют мало осознанные или неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты, т. е. сложные врожденные безусловнорефлекторные механизмы [Богословский В. В. и др., 1981].

Выделяют 5 групп расстройств среди наиболее часто встречающихся в практике врача сексуальных нарушений у детей и подростков: преждевременное психосексуальное развитие; повышение сексуального влечения; патология полоролевого поведения; нарушения половой аутоидентификации; нарушение психосексуальных ориентации.

Преждевременное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание [Васильченко Г. С., 1983].

Клинические проявления этой формы патологии психосексуального развития зависят главным образом от возраста. У детей раннего и дошкольного возраста оно проявляется в стереотипных манипуляциях с половыми органами — частое дотрагивание, потирание и другие формы механического раздражения. Во время этих манипуляций ребенок, как правило, испытывает удовольствие, краснеет, шумно дышит, покрывается потом.

К другим формам преждевременного психосексуального развития можно причислить стереотипные раскачивания во сне и в состоянии бодрствования, детскую ревность, имитацию полового акта, сексуальные игры в виде стремления показывать свои половые органы, разглядывать и ощупывать половые органы других детей, обнимать, целовать, прижимать к себе детей разного пола, прижиматься к ногам и ягодицам взрослых противоположиого пола.

В пубертатном возрасте эта форма сексуальных нарушений проявляется в мастурбации с эротическим фантазированием, взаимном онанизме, стремлении наблюдать половые отношения взрослых, рассматривать картинки эротического содержания, в хульных (циничных) мыслях, высказываниях, жестах {Ковалев В. В., 1985.

В подростковом возрасте как физиологические, так и патологические сексуальные проявления возникают наиболее часто, что связано со свойственной подростковому возрасту повышенной возбудимостью, а также незавершенностью половой идентификации в психологическом смысле. Наиболее частым проявлением сексуального влечения в этом возрасте становится мастурбация, которая у 2/з подростков сочетается с эротическими представлениями и фантазиями, нарциссизмом и использованием порнографии [Исаева Д. Н. и др., 1979].

К числу частых сексуальных проявлений подросткового возраста относятся эротические сновидения с оргазмом или поллюциями, отражающие формирование гетеросексуальности. Это явление также не относят к болезненным проявлениям вследствие его значительной частоты.

К безусловно патологическим формам сексуальных проявлений в подростковом возрасте следует отнести раннее, опережающее физическое созревание начало половой жизни и подростковый промискуитет. Раннее начало половой жизни чаще всего встречается при гипертимной акцентуации (хорошее, приподнятое настроение, общительность, легкость установления контактов, отсутствие застенчивости). Под подростковым промискуитетом подразумевают частые половые сношения несовершеннолетних с постоянной сменой партнеров. У девочек промискуитет как форма сексуального поведения часто закрепляется, придавая стремлению к постоянной смене партнера характер влечения, т. е. черты ложной перверзии [Личко А. Е., 1983].

Отдельно остановимся на специфике сексуальных нарушений у больных с ускоренным половым развитием и адреногенитальным синдромом. Этот вопрос был подробно изучен К.С. Лебединской (1960, 1962, 1969), которая отмечает, что повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания и адреногенитальном синдроме почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих (наряду с собственно сексуальными проявлениями) пароксизмальные диэнцефальные нарушения (нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с эксплозивными реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов).

Повышение сексуального влечения носит, по данным К. С. Лебединской, "органический, неодолимый характер", и его проявления в определенной мере зависят от пола больных. У мальчиков дошкольного возраста это выражается в упорном онанизме, повышенном интересе к половым органам, сексуальным играм. Очень рано онанизм начинает сопровождаться эротическим фантазированием. У части больных наблюдается не только повышение влечения, но и перверзность: склонность к бродяжничеству, влечение к огню, агрессивно-садистические тенденции.

Повышение сексуального влечения также появляется и у девочек с ускоренным половым созреванием. Однако наряду с этим у девочек-подростков отмечаются некоторые черты истерической психопатии — наклонность к вымыслам и фантазиям, отражающим в основном их повышенную сексуальность. Фабула вымыслов и фантазий сводится обычно к оговорам (иногда упорным) отца, брата, других родственников или педагогов в изнасиловании. Нередко сексуальные фантазии и вымыслы сводятся к заявлениям о беременности, и больные говорят об этом так откровенно и настойчиво, что родители приводят их к гинекологу. Иногда фантазии принимают форму весьма характерных самооговоров: больные утверждают, что являются членами воровских компаний, бандитских шаек, куда вовлечены из-за своей привлекательной внешности или любовной коллизии. Все эти вымыслы и фантазии очень тесно связаны с повышенной сексуальностью, нередко появляются волнообразно, совпадая с предменструальным периодом.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения, выступая в ряде случаев одним из первых элементов формирующихся девиаций психосексуальной ориентировки, остаются обычно незамеченными или недооцененными врачом, родителями, педагогами. Их обнаруживают лишь при анамнестическом обследовании взрослых больных с сексуальными девиациями. Между тем рассчитывать на эффективность терапевтических и профилактических мероприятий в отношении психосексуальных девиаций — весьма стойких патологических состояний — можно лишь при самом раннем их выявлении, на этапе становления.

Д.Н. Исаев, В.Е. Каган (1981), специально изучавшие девиации полоролевого поведения, отмечают, что их выявление требует анализа общего рисунка поведения ребенка или подростка. Особенно большое внимание нужно уделять игровой деятельности детей, их общению со взрослыми, предпочитаемой деятельности, фантазиям. Детская игра бывает "игрой" в прямом смысле слова лишь в представлении взрослых; для ребенка игра — основной вид специфической деятельности. Известный психолог А. Валлон (1967) определяет игру как социальное по своему происхождению средство, при помощи которого ребенок овладевает миром окружающих его предметов, социальных отношений. Через игру происходит формирование самосознания ребенка, развитие его личности. В игре раньше всего обнаруживаются и отклонения полоролевого поведения: мальчики предпочитают "феминные" игры — в куклы, "дочки-матери", "учительницу" и др., а девочки — "маскулинные" — в войну, конструкторы, солдатики и др.

Нарушения полоролевого поведения, проявляющиеся в игровой деятельности, встречаются, по нашим данным, довольно часто у больных с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы в возрасте 3-4 лет. Так, мать девочки 14 лет с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы рассказывает, что ее дочь в 4 года играла исключительно в "мальчишеские" игры: в войну, конструктор и т. д. Родителей это несколько удивляло, но особого значения склонностям ребенка они не придавали, никак на девочку не воздействовали. В возрасте 5 лет больная, по словам матери, стала сама играть в свойственные девочкам игры.

Кроме игровой деятельности, девиации полоролевого поведения весьма часто проявляются в ролевых предпочтениях. Одни дети, сохраняя адекватное своему полу поведение, стремятся быть среди детей противоположного пола; другие, оставаясь в кругу сверстников своего пола, ведут себя, как представители противоположного; третьи и в поведении, и в выборе круга общения ориентированы на противоположный пол [Исаев Д.Н., 1984]. С такими нарушениями полоролевого поведения сталкиваются у больных с транссексуалиэмом. Так, одна больная, сообщала, что в возрасте 11—13 лет она проводила все свободное время только с девочками, но при этом постоянно старалась вести себя, как парень. У другой больной с транссексуализмом в компании девочек-сверстниц желание "проявить себя по-мальчишески" возникало эпизодически. К.С. Лебединская (1969) наблюдала нарушения полоролевого поведения у подростков 13-15 лет с задержками полового созревания, которые проявлялись в любви к вышиванию, внимании к модам, приготовлению и раздаче пищи и др.

Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации [Васильченко Г. С., 1983]. Эта группа сексуальных нарушений в целом весьма обширна. Однако в интересующем нас возрастном периоде она представлена почти исключительно так называемым транзиторным подростковым гомосексуализмом, при котором в отличие от истинного гомосексуализма объект противоположного пола всегда остается привлекательным; в присутствии представителей противоположного пола своего возраста гомосексуальные склонности редуцируются. По мнению А. Е. Личко (1983), эта психосексуальная девиация обусловлена тем, что в периоде становления половое влечение еще мало дифференцировано. И. С. Кон (1976, 1978), изучавший психологию юношеской гомосексуальности, отмечает, что период полового созревания является критическим в отношении психосексуальных ориентации. По его мнению, распространенность в переходном периоде различных девиаций, в том числе транзиторного гомосексуализма, обусловлена трудностями психосексуального развития и противоречиями половой социализации индивида.

Транссексуализм — стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма, по данным различных авторов, составляет 1—3 случая на 100 тыс. мужского населения, причем соотношение больных мужского и женского пола колеблется в этих исследованиях от 2 : 1 до 8 : 1.

Этиология и патогенез транссексуализма по существу неизвестны. Можно лишь утверждать, что в генезе этого весьма загадочного феномена, который, по образному выражению Л. Моnеу (1979), представляет собой "прямой вызов природе", участвует множество наследственных, гормональных и социально-психологических факторов.

Клинические проявления транссексуализма состоят главным образом в нарушениях поведения, обусловленных принадлежностью к другому полу, и в большой степени зависят от тяжести заболевания (глубины нарушения полового самосознания) и возраста больного. Больные с транссексуализмом обращаются к врачам лишь в зрелом возрасте (чаще в 23-25 лет).

57 Черепно-мозговые травмы у детей составляют 30% от общего количества полученных травм В анамнезе 24% подростков, госпитализированных в психиатрическую клинику, отмечены черепно-мозговые травмы Даже среди здоровых учеников 6-8-х классов у 5% обнаружена легкая травматическая ( церебро- мозг, стения- слабость) Травматические повреждения головного мозга — одна из частых причин психических расстройств у детей.

Тяжесть психических нарушений условно обозначается тремя степенями. Первая степень характеризуется расстройством сознания или оглушенность продолжающейся секунды. Может появиться общая вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание, однократная рвота, головная боль. Вторая степень проявляется глубоким нарушением сознания на несколько минут или легкой оглушенностью на многие часы с последующей ретроградной амнезией, иногда кратковременными судорогами, повторной рвотой, нистагмом, вестибулоокулостатическими феноменами. (нарушения работы вестибулярного аппарата) При третьей степени кома сменяется сопором, продолжающимся более 30 минут, затем более легким оглушением, и все это может продолжаться неделями и даже месяцами. Возникает мышечная гипотония, нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, похолодание конечностей. Могут появиться тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, многократная рвота, сильная головная боль. Тяжесть нарушения сознания - существенный прогностический признак. Однако в ряде случаев отдаленные психические нарушения наступают и тогда, когда в момент травмы головы не было никакого нарушения сознания или оно было мимолетным.

Психические нарушения у детей и подростков вследствие сотрясений или ушибов мозга в раннем периоде выступают в форме нарушений сознания различной глубины — от легкой оглушенности до комы и последующей посттравматической астении. Непосредственно следом за травмой возникает рвота, иногда судорожные явления, психомоторное возбуждение. Невозможность фиксации событий в памяти приводит к отсутствию воспоминаний на период, следующий за травмой (антероградная амнезия), а иногда и на предшествующий период (ретроградная амнезия). Посттравматическая астения проявляется сочетанием раздражительности и истощаемости. Отмечаются головная боль, нистагм, головокружение, вегетативные нарушения. При преобладании раздражительности наблюдаются возбудимость, гиперестезия, нарушение сна, нередки также и вестибулярные расстройства. При превалировании истощаемости уменьшается способность к психическому и физическому напряжению, снижается настроение, появляются безразличие и вялость. Наблюдающиеся симптомы непостоянны, лабильны, колеблются в своей выраженности и продолжительности.

Обычно прояснение сознания происходит постепенно, и именно в этот период может развиться острый травматический психоз, характеризующийся сумеречным помрачением сознания, астеническим оглушением. Наблюдаются также затяжные психотические состояния с чередованием эйфории и психомоторного возбуждения с периодом вялости, адинамии, колебаниями ясности сознания, эпизодами сумеречного состояния. При этом продолжительность психотических расстройств составляет в среднем 6 недель. В менее тяжелых случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настроения, тревога, страхи, обманы восприятия, повышенная истощаемость, иногда адинамия, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, вегетативные нарушения.

Подострые и затяжные травматические психозы развиваются в позднем периоде (от 1 до 12 месяцев) или являются продолжением острых психозов. Обычно при этом выраженность психических расстройств уменьшается. Наряду с психотической симптоматикой \ могут возникнуть те или иные проявления психоорганического синдрома: астения, пароксизмальные нарушения. Отмечаются так--же ночные сумеречные расстройства (автоматизмы, страхи). В этом периоде, в особенности после тяжелых повреждений мозга, возможно появление или продолжение нарушений памяти в форме корсаковского синдрома. При этом у детей отмечается не только неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие воспоминаний на значительный период прошлого (ретроградная амнезия).

Психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы впервые появляются спустя несколько лет после травмы или формируются из тех психопатологических расстройств, которые имели место в более ранние периоды. Чаще всего в этих случаях наблюдаются разнообразные формы травматической энцефалопатии. Так, травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в ее клинической картине выраженной истощаемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости. На этом фоне нередко возникают неврозоподобные расстройства с истерической, неврастенической, ипохондрической или депрессивной симптоматикой. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга предрасполагают при попадании ребенка или подростка в трудные жизненные обстоятельства к возникновению психогенных, невротических или (значительно реже) психотических расстройств. Травматические поражения — также благоприятная основа для патологического формирования личности.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией отличается формированием патологических изменений личности (преимущественно в форме истерических черт, аффективной возбудимости, взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенности). На фоне энцефалопатии могут также возникать колебания настроения (дисфории) или циклотимоподобные реакции с субдепрессивными и реже гипоманиакальными проявлениями. Не является большой редкостью появление спустя полгода — 5 лет эпилептиформных пароксизмальных расстройств (травматической эпилепсии).

Сравнительно редко формируется травматическая деменция, которая, как правило, является следствием тяжелых поражений мозга (особенно его фронтально-базальных областей). Она также может быть завершающим этапом травматических психозов. Психоорганический синдром — частое последствие черепно-мозговых травм. Он проявляется ослабленностью психических функций, нарушением поведения, большой трудностью социальной адаптации и подверженностью декомпенсации под влиянием внешней вредности (инфекционной болезни, интоксикации) и психогенного стресса..

Травмы головного мозга у детей раннего возраста могут служить причиной церебрастений, энцефалопатии, задержек психического развития и умственной отсталости. Однако наиболее частыми оказываются расстройства регуляции вегетативных функций. При благоприятном течении (обычно после травмы, полученной до 3 лет) возникают повышенная утомляемость и истощаемость, появляются расстройства внимания, неврозоподобные симптомы. При отсутствии дополнительных отягчающих обстоятельств. К 5-7-летнему возрасту происходит полная компенсация. Менее благоприятное течение обычно связано с черепно-мозговой травмой, имевшей место после 3 лет. В этих случаях наряду с вегетативными расстройствами наблюдаются тремор конечностей, тики, гиперкинезы, вестибулярные, очаговые и менингеальные симптомы. Могут возникать эпилептиформные припадки. В дальнейшем формируются психопатоподобные нарушения или травматическая деменция, напоминающая по равномерности возникающего дефекта умственную отсталость. Полная компенсация, как правило, не наступает. Повторные, даже незначительные травмы утяжеляют клиническую картину. Развивается мышечный тремор и возникает эмоциональная лабильность. Обнаруживается рассеянная неврологическая симптоматика.