52. Патология пищевого поведения. Невротическая анорексия и булемия. Клиника, этиология, патогенез. Клиника. Прогноз.

Нарушение пищевого поведения Наиболее значимое место в настоящее время в ряду других пограничных расстройств занимают расстройства пищевого поведения. Патология пищевого поведения может быть связана с усилением и ослаблением пищевого влечения, либо являться следствием аффективно-идеаторных нарушений невротического уровня.

Основными расстройствами этой группы являются нервная анорексия и нервная булимия — сложные клинические синдромы, структурными элементами которых являются психические нарушения невротического уровня, вегетативно-висцеральные и соматоэндокринные расстройства.

Различают истинную (первичную) анорексию (булимию) и нервную (вторичную) анорексию (булимию). У больных истинной анорексией самоограничение питания связано с глубоким угнетением пищевого влечения. В случае нервной анорексии патологическое пищевое поведение в виде сознательного или вынужденного ограничения в еде обусловлено первичными аффективно-идеаторными нарушениями невротического уровня. Истинная булимия проявляется повышением аппетита с ослаблением чувства насыщения. Такое деление является в чем-то условным, но имеет ряд преимуществ. Во-первых, это позволяет дифференцировать случаи нарушений пищевого поведения, связанные с изменением напряженности пищевого влечения от обусловленных первичными невротическими нарушениями. Во-вторых, психопатологической основой нервной анорексии и нервной булимии могут быть различные психические нарушения — дисморфоманические, фобические, ипохондрические расстройства.

Истинная анорексия, как правило, наблюдается в структуре основных невротических синдромов – астенического, невротической депрессии, ипохондрического. Истинная булимия встречается в структуре тех же невротических синдромов при значительном удельном весе тревоги в структуре состояния. Анорексический и булимический синдромы встречаются при всех трех основных клинических формах неврозов – неврастении, истерическом неврозе и неврозе навязчивых состояний, имеют свои специфические особенности, соответствующие разным формам неврозов. Психопатологической основой классических форм нервной анорексии и нервной булимии являются дисморфоманические нарушения. Они выделены в особую группу пограничных психических расстройств – эндореактивные нарушения пубертатного возраста.

Нервная анорексия (F50.0) Представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим пациентом. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. Нервная анорексия составляет независимый синдром в приведенном смысле: клинические признаки синдрома легко распознаются, так что диагностика надежна с высоким уровнем согласованности между клиницистами.

Нередко больные диссимулируют свое состояние. В этом случае нервная анорексия представляет определенные трудности в диагностике и лечебно-реабилитационной тактике. Недостаточность питания разной тяжести приводит к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма.

Атипичная нервная анорексия (F50.1). Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствуют один или более из ключевых признаков нервной анорексии (F50.0), такие как аменорея или значительная потеря веса, но в остальном клиническая картина является достаточно типичной. Такие случаи обычно встречаются в психотерапевтических кабинетах медицинских учреждений общего профиля или в службе первичного медицинского звена. Этот термин лучше всего подходит и для тех случаев, в которых отмечаются все ключевые симптомы, но только в легкой форме. Не следует использовать этот термин для расстройств питания, которые напоминают нервную анорексию, но обусловлены известными соматическими заболеваниями.

Нервная булимия (F50.2) Булимия (обжорство) — это прямо противоположная болезнь, которая, как и нервная анорексия, относится к разряду пищевых расстройств, входящих в синдром депрессии. Пациенты с пищевыми расстройствами могут впадать из одной крайности в другую, то есть страдать то нервной анорексией, то булимией.

Нервная булимия представляет собой синдром, характеризующийся повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Этот термин должен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с нервной анорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологические признаки. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть выше. Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность). Пациентка с нервной анорексией может сначала произвести впечатление улучшения в результате прибавки веса и возможного возобновления менструаций, но затем устанавливается пагубный характер переедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.

Атипичная нервная булимия (F50.3). Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствуют один или более признаков из числа ключевых для нервной булимии(F50.2), но в остальном клиническая картина достаточно типична. Чаще всего это относится к людям с нормальным или даже избыточным весом, но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или приемом слабительных средств. Нередки и неполные синдромы с депрессивной симптоматикой, но если депрессивные симптомы оправдывают отдельный диагноз депрессивного расстройства, то следует устанавливать два кода.

Причины нарушений пищевого поведения В этиологии и патогенезе нервной анорексии и нервной булимии тесно переплетены психогенный, конституционально-эндогенный и соматогенный факторы, значимость которых меняется на различных этапах заболевания. Источником первичного психоэмоционального напряжения являются психотравмирующие переживания определенного типа: оценка окружающими внешности. При этом до пубертатного периода критическая оценка внешности окружающими не вызывает столь болезненных переживаний. Важно отметить, что болезненный резонанс личности чаще связан с тем, что негативные высказывания о внешности исходят от значимых лиц, к которым больные испытывают чувство привязанности, симпатии. Детям свойственны развитое чувство долга, повышенное до болезненности отношение к формальному признанию своих школьных успехов, отчетливая тенденция к достижению высших социальных стандартов (Карвасарский Б.Д., 1980). За фасадом внешней целенаправленности и успешности скрывается чувство несостоятельности, неверие в собственные силы, отсутствие состоятельности в принятии решений.

53. Шизофрения — психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение, «дискордантность», т. е. утрата единства психических процессов). Развитие такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными, колеблющимися в своей интенсивности продуктивными симптомами и синдромами — неврозо- и психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными (преимущественно псевдогаллюцинаторными), гебефренными, кататоническими, а также онейроидным помрачением сознания. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации.

Непрерывнотекущая шизофрения развивается относительно медленно с последующим развертыванием неврозоподобных, бредовых, галлюцинаторных, гебефренических икататонических синдромов. Исходы, особенно при злокачественных вариантах, неблагоприятные. Для этой формы болезни нехарактерны острое начало и приступы, не наблюдаются выраженные аффективные (депрессивные или маниакальные) синдромы, фантастический бред, а также онейроидное помрачение сознания. 

Вяло протекающая шизофрения отличается очень медленным течением и постепенным нарастанием изменений личности, никогда не достигающих глубокого эмоционального опустошения. Болезнь чаще возникает в юношеском возрасте. Начальные симптомы — заострение пубертатных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционного отношения к близким, рефлексии.

Шизофрения с навязчивостями. Особенно характерны монофобии, реже встречаются с самого начала полиморфные навязчивости. Через несколько лет после появления синдром навязчивости становится чрезвычайно инертным, однообразным. Его расширение происходит (особенно в первые годы) путем присоединения стереотипных моторных и идеаторных ритуалов.

Шизофрения с астеноипохондрическими и сенестопатическими расстройствами. Долго преобладают психическая истощаемость, сверхценные идеи в отношении своего здоровья, необычные, вычурные по содержанию сенестопатии. Аффективные расстройства однообразные, монотонные, типа постоянной дисфорической окраски настроения (без напряженности аффекта). Шизофрения с деперсонализационными расстройствами. После инициального периода с астенизацией, аффективной неустойчивостью и эпизодическими нарушениям самовосприятия формируется стойкий, длящийся многие годы деперсонализационный синдром, нередко с отдельными дереализационными явлениями. Больные ощущают резкое изменение своего психического я, измененность чувств, мыслей, утрату легкости, произвольности психических процессов.

Шизофрения с истероподобными проявлениями относится к более редким формам и развивается сравнительно поздно (в возрасте 18—20 лет), как правило, у женщин. Истерические расстройства довольно грубы и не отличаются разнообразием.

Паранойяльная шизофрения. Многие годы ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладавщих рядом личностных особенностей: односторонней активностью, гиперсоциальностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни. Преобладает монотематический бред — ревности, любовный, изобретательства, реформаторства, сутяжный, ипохондрический, сенситивный бред отношения.

Прогредиентная шизофрения обычно наблюдается после 25 лет, хотя бывает и более ранняя (юношеская) манифестация. Болезнь развивается медленно, исподволь. Сравнительно острое начало относительно редко — оно более свойственно перемежающе-поступательной (шубообразной) шизофрении. Начальный этап болезни определяется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, нестойкими, эпизодическими или более систематизированными бредовыми идеями (отношения, ревности и др.). Нередки в этот период и психопатоподобные расстройства.  Временами отмечаются кратковременные эпизоды тревоги, беспокойства с отрывочными идеями отношения, преследования

Злокачественная шизофрения возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте (злокачественная юношеская шизофрения, «раннее слабоумие» в узком смысле). Она наблюдается у юношей втрое чаще, чем у девушек. К общим признакам этой формы относятся также появление негативных симптомов в самом начале болезни, причем они предшествуют продуктивной симптоматике — бреду, галлюцинациям и др.; с момента манифестации до исхода (конечное состояние) проходит мало времени; продуктивная симптоматика полиморфна и неразвернута; существует значительная терапевтическая резистентность; конечные состояния отличаются большой тяжестью.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения принадлежит к относительно благоприятным формам болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие непрерывнотекущей шизофрении. Рекуррентная шизофрения наблюдается у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Болезни свойственны хорошо очерченные приступы, за которыми следуют отчетливые и достаточно глубокие ремиссии. Вероятность возникновения новых приступов болезни высока (возвратный, рекуррентный тип).

Возрастные особенности шизофрении.

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старшем возрасте.

Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1‑2‑х лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь утрачивает функцию общения.

Параноидная шизофрения для детей нехарактерна. Если она развивается, то до 10–12 лет проявляется бредоподоб‑ными фантазиями и страхами, немотивированным враждебно‑злобным отношением к родителям, отрывочными идеями преследования, отравления. Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства.При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрасте на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недостатка, вторичная анорексия.

Вялотекущая шизофрения у детей – одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубокие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утрированным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисмор‑фофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно начинают доминировать негативные расстройства. Формируется неглубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.

Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Приступы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированными страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипертермией, диспепсией или расстройствами, напоминающими делирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформленными и тяжелыми, характерны атипичные депрессии, депрессивно‑бредовые, иногда онейроидно‑кататонические расстройства.

Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобными проявлениями на уровне дебильности.

Приступообразно‑прогредиентная шизофрения – одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно‑бредовых, кататоно‑гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олигофрении, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.