Глава III психосоматическая медицина

Психосоматика — умозрительное тече­ние в американской и западноевропейской медицине, возникшее на основе примене­ния психоанализа к истолкованию и лече­нию "неврозов" органов и других болез­ней. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2. М., 1983, с. 393.)

Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в часности, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время.

В более широком смысле термин "психосоматика" означает такой метод изучения и лечения больного человека, при котором учи­тываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики высказывается точка зрения о том, что она представляет собой не просто раздел общей патологии, а является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое. Хотя термин "психосоматика" является новым, концепция, которую он отражает, так же стара, как и искусство врачевания. Гиппократ пер­вым в своем учении о темпераментах сформулировал положение о един­стве души и тела. Он высказал также мысль о том, что болезнь представ­ляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде. В 1857 г. R.Wirchow повторил это положение утверждением, что болез­ни представляют собою лишь проявления жизненных процессов в измененных условиях. Как известно, в последующем он изменил эту свою формулировку болезни, создав концепцию клеточной патологии. В наше время И.В. Давыдовский обозначил болезни как формы адаптации чело­века. Для Гиппократа представление о больном человеке было важнее представления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения постулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражение отдельных частей организма и что, в частности, причиной таких пораже­ний является "внедрение" в организм чего-то постороннего. В душу мо­жет вторгнуться дьявол, в тело — микроб. Эти две противостоящие точки зрения явились исходным пунктом всех медицинских концепций: одна— более человечная, другая —- более "объективная"; одна стремилась к тому, чтобы выявить индивидуальные особенности больного человека; другая с помощью научных выводов стремилась определить диагноз болезни; с точки зрения одних — индивидуум болен; с точки зрения других — у индивидуума болезнь. В период научных открытий XIX века, в период главенства экспериментальной медицины, собравшей обширные этиологические факты, учение о болезнях возобладало над учением о больном человеке, а учение о патологических процессах — над учением о "почве", на которой эти процессы развертываются. В психиатрии иллюстрацией сказанному явилась концепция E.Kraepelin'a о раннем слабоумии и маниакально-депрессивном психозе.

Возврат к гиппократической точке зрения, в частности толчок к раз­витию психосоматической медицины, обозначился в конце XIX— на­чале XX вв. и был обусловлен достижениями в области нейрофизиоло­гии и психиатрии.

С 1902 г. И.П.Павлов на основе созданного им учения об услов­ных рефлексах подготовил базу для разработки учения о кортико-висцеральной патологии. Появляются работы W.Cannon'a (1923) о физио­логическом отражении эмоций и их значении в этиологии болезней че­ловека. W.Cannon показал, что при субъективных ощущениях и эмоци­ях, таких как боль, голод, страх, ярость, в действие приводятся не ха­отические процессы, а организованные реакции с определенными про­граммами, физиологию которых можно исследовать объективными ме­тодами. Исследования Camus'a и Roussy показали связь гипоталамуса с эндокринно-вегетативной системой; H.Selye создал учение об адапта­ционном синдроме. Перечисленные и многие другие нейрофизиологические исследования способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с самыми различными соматическими системами организма.

В психиатрии S.Freud (1893), I.Dejerine (1902,191 l),P.Dubois (1912) показали возможность излечения соматических расстройств при невро­зах с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь приверженцы психоанализа, считают, что именно S.Freud внес много ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине. Его исследования о конверсионном и актуальном неврозах* показали воз­можность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами. Невроз конверсионный — истерический невроз, проявляющийся сово­купностью двигательных (параличи, парезы и т д.), сенсорных (анестезия и т д.) и вегетативных нарушений Невроз актуальный — невроз, проявление которого существует лишь в период воздействия той или иной причины Модель конверсионного невроза S.Freud'a с незначительными модификациями существует за рубежом и в настоя­щее время. Предполагается, что вытесненный конфликт выражается раз­личными физическими признаками. Наиболее часто конверсионные сим­птомы встречаются при истерическом характере, но они могут возни­кать при любом характерологическом складе. Если в период создания учения S.Freud'a наиболее частыми конверсионными расстройствами являлись двигательные — припадки, параличи, парезы, астазия-абазия, анестезия, гиперестезия и т.д., то к настоящему времени конверсионные расстройства проявляются, прежде всего, в форме боли. Одновременно создается учение о ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблю­давшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не могли быть объяснены наличием соматической патологии.

После первой мировой войны в немецкой психиатрии появляется прилагательное "психосоматический", которое позже распространяет­ся в других странах, в первую очередь в США, для отграничения опре­деленной группы болезней. Дальнейшим толчком к развитию психосо­матической медицины послужила вторая мировая война в связи с теми психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот период появляются и первые руководства, посвященные психосо­матической медицине, вышедшие в США — P.Alexander (1943), H.F.Dunbar (1943) и др.

I.M.Weies и G.Engel (1952) схематически выделяют три этапа в раз­витии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось, что первично заболевают клетки организма, это влечет за собой пора­жение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения; в начале XIX века господствовало убеждение о перво­начальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры орга­нов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматичес­кой медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются пси­хические расстройства, они влекут за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патоло­гией, и как ее следствие — поражением структуры.

Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработку проблемы психосоматической медицины: американская школа (F.Alexander, H.Dunbar, I.Weies и G.Engel), разрабатывающая теоре­тические основы психосоматики на основе психоаналитических концеп­ций; немецкая школа (W.von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), от­дающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматичес­ких расстройств является учение И.П.Павлова о высшей нервной дея­тельности. С начала XX века И.П.Павлов в целом ряде своих работ показал значение центральной нервной системы в регуляции соматичес­ких функций. Дальнейшим развитием этой проблемы занимался ученик И.П.Павлова П.К.Анохин. Им была создана теория функциональных систем организма, которая позволила с новых позиций оценить роль эмоций и мотиваций в развитии соматических болезней.

Современная психосоматическая медицина изучает расстройства соматических функций самых различных систем организма: пищевари­тельной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д. Наблю­дающиеся здесь психосоматические нарушения имеют различную сте­пень выраженности. При самых легких, возникающих на фоне повсед­невных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не яв­ляющиеся в своей основе клиническим фактом. При более глубоком эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируют­ся как "вегето-сосудистая дистония", "вегетативная дистония", "ваго-симпатические расстройства" и т.д. Уровень этих нарушений и особен­ности наблюдаемого здесь психического фона ставят подобные нару­шения в связь с неврозами, в частности с истерическим неврозом. Су­ществует, однако, точка зрения, что между неврозами и психосомати­ческими расстройствами существуют большие различия. Больные невро­зами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связан­ные с ними изменения психического состояния. Больные с психосомати­ческими расстройствами обычно считают себя только физическими боль­ными людьми (W.Brautigam, 1973). Наконец, в тех случаях, когда су­ществует выраженное длительное и постоянно подавляемое эмоциональ­ное напряжение, внешним проявлением которого в части случаев яв­ляются стойкие расстройства настроения в форме субдепрессии, а также начинают акцентироваться и даже превалировать какие-либо одни характерологические черты — налицо условия для появления настоящей психосоматической болезни

Ниже приводится перечень основных физиологических систем, при которых наблюдаются психосоматические расстройства. Последние при каждой системе разделены на группы, отражающие степень их тяжести.