Г.В.Морозов, н.Г.Шумский введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии)

Допущено Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения

Российской Федерации в качестве учебного пособия

по подготовке врачей в системе последипломного образования

МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА Издательство НГМА 1998J-Q.14 M-SO

УДК616.89

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.

Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностью посвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются се­миотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клиничес­кого исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психи­атрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.

Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на русских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).

Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто поже­лает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, кли­нических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, препода­вателей психиатрии.

Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное время руководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социаль­ной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкого­лизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".

Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руковод­ствах по психиатрии (1983, 1988гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочник по психиатрии".

По вопросам приобретения книги обращайтесь в Издательство НГМА по адресу: 603002, Нижний Новгород, а/я 22 I

Тел.:'\095) 189-99-35 f Тел.: (8312) 23-83-55

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ

ISBN 5-86093-010-0

© Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998.

Введение

"G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre" ("Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве овладеет" (фр.)). A.Paret

"Без всякого ложного чувства, без всякого страха быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к избранной специальности можно сказать, что пси­хиатрия имеет полное и законное право на очень пристальное внимание со стороны врача. Главной целью преподавания любой отрасли клинической ме­дицины является развитие у молодого врача медицин­ского мышления... И вот психиатрическое мышление, мышление врача-психиатра — это можно сказать с определенностью и без всякой натяжки — является по необходимости и очень углубленным и очень широким... Среди медицинских специальностей наи­более серьезным является мышление врача-интерниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зре­ния целиком включает в себя точку зрения врача-интер­ниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений".

П.Б.Ганнушкин.

Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю")— ввод­ный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение мето­дам клинического обследования больного, семиотике болезней, относя­щихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт лич­ности врача на основе медицинской деонтологии. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. II. М, 1963, с. 378).

В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно пе­реоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения ча­стных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его части, которую называют клиническим мышлением.

Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и спосо­бах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мыш­ление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни че­ловека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку больным своего физического и душевного (психического) состояния и его психологические реакции на них с точки зрения полученных вра­чом специальных знаний. В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, опре­делений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопе­дии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря меди­цинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения в последующем были отредактированы А. В. Снежневским.

Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникнове­ние у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущ­ности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".

Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все осно­вания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в терапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в пер­вую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышле­ния имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого сомнения, относится и психиатрия.

В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей час­ти. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому раз­делу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии под­тверждают сказанное. (Руководство по психиатрии М , 1983 Руководство по психиатрии М,1988).

В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обо­собления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществ­лению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому (1958, 1968,1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, что монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с пол­ным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии", так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны, прежде всего, с семиотикой психических болезней, а также с диагности­кой и методами исследования в психиатрии.

Представляется целесообразным выделение пропедевтики в уче­нии о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела об­щей психиатрии.

Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опи­рается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и дру­гими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послу­жили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диаг­ностике в психиатрии. ( Руководство по психиатрии TIM, 1988).

В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново напи­саны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонто­логии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место ко­торой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в про­педевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обус­ловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно пропедевтике, способствует формированию медицинского и клиничес­кого мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической основой медицины', так как касается очень важного вопроса о соотно­шении психического и соматического — "души" и "тела". В психосо­матической медицине разбираются клинические вопросы, в частности такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать наличие при них единого патогенетического механизма, то есть призна­ка, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952), прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов" (principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как уче­ние о психическом складе личности и терапия психических болезней — как биологическая, так и психотерапия.

Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное мес­то в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Во всяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, она должна его обрести.

Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением обширной терминологии. Однозначные определения терминов существуют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание. Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоя­щей книги стремились употреблять точные определения и соответству­ющие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, мно­гочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских тер­минов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами тер­мин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как "неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше вредят пониманию дела, чем незнание". (Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого Берлин, 1920,с 3).

Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей-психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей-психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей пси­хиатрии.

Книга может оказаться полезной и для врачей других специальнос­тей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии долж­на состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так назы­ваемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и болезни, вовсе не так уж велика". (Ганнушкин П. Б. Избранные труды М. Медицина. 1964. с 56).

В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по тому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библио­графическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответ­ствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для соотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет пред­мет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руковод­ства московской психиатрической школы, представителями которой яв­ляются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают точки зрения, сложившиеся в этой школе.

1994г.