138. Диф. Диагностика при потере сознания.

Все случаи потери сознания делятся на ряд видов:

1. Внезапная кратковременная потеря сознания (синкопальное состояние, обморок) обусловлено острой ишемией мозга из-за несовершенства регу­ляции кровообращения, болезней сердца, поражения церебральных артерий, острой кровопотери и др.

Наиболее частые синкопальные состояния:

1. Вазопрессорный (простой, вазовагальный) обморок.

2. Постуральная (ортостатическая) гипотензия - падение АД при перемене горизонтального положения на вертикальное

3. Повышенная чувствительность каротидного синуса с усилением его рефлекторной активности

4. Острое уменьшение объема циркулирующей крови

5. Механическое препятствие кровотоку (миксома сердца, шаровидный тромб)

6. Преходящее сужение или окклюзия артерий, снабжающих головной мозг

7. Нарушения сердечного ритма (блокады и аритмии)

8. Повышение давления в малом круге кровообращения

Больного, перенесшего обморок, необходимо тщательно обследовать после приступа:

а) тщательный сбор анамнеза с выяснением следующих вопросов:

- бывали ли в прошлом подобные приступы потери сознания

- характер ощущений больного до и после приступа (аура, сердцебиение, головокружение)

- обстоятельства и ситуация, при которых наступила потеря сознания (длительное пребывание в душном помещении; после физических упражнений; во время эмоционального возбуждения; при резкой перемене положений тела; связь с инъекцией инсулина, с голоданием, сном и т.д.)

- болезни, какими больной страдает в настоящее время, перенесенные в прошлом и принимаемые лекарства

б) физикальное исследование (обратить внимание на со­стояние венозной сети, сухожильных рефлексов, высоту АД, темп и ритм сер­дечных сокращений, наличие сердечных и сосудистых шумов, влажность или сухость и цвет кожи, дрожание конечностей, на прикусы язы­ка, признаки ЧМТ и др.)

Алгоритм дифференциального поиска причины обморока:

1) если потеря сознания наступила при вертикальном положении пострадавшего, а его восстановление произошло не более чем через 5 минут – это простой обморок

2) исключение первичной неврологической патологии и острой кровопотери --> поиск кардиальных или цереброваскулярных нарушений

3) кардиальные нарушения с обмороками: блокады и тахиаритмии (приступ Морганьи - Адамса - Стокса при полной АВ-блокаде и др.); при подозрении на кардиальный генез обморока показана рентгенография грудной клетки, Эхо-КГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ

4) цереброваскулярные нарушения: атеросклероз артерий мозга, мигрень, гипертонический криз со спазмами мозговых артерий, «малый» эпилептический припадок; при подозрении на цереброваскулярный генез обморока необходима аускультация сосудов шеи, реоэнцефалография, рентгенография шейного отдела позвоночника, консультация невропатолога с возможным последующим назначением специальных исследо­ваний (УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография и др.)

2. Внезапная и продолжительная потеря сознания – ее причинами могут быть 4 основных вида патологии: эпилепсия (есть судорожный синдром, свежие прикусы языка или старые рубца), ОНМК (в анамнезе – указания на АГ, клинически гемиплегия и др. очаговая неврологическая симптоматика), гипогликемия (на СД могут указывать следы подкожных инъекций в типичных местах), истерия (диагноз правомочен только после полного исключения органической патологии)

3. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом (часы, дни) – является признаком коматозного состояния, обусловленного тяжелыми, прогрессирую­щими заболеваниями внутренних органов. Диагностика таких ком, развиваю­щихся постепенно в стационаре или даже в домашних условиях, когда больной длительно наблюдается по поводу тяжелой патологии, не представляет трудно­стей.

4. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью – случаи потери сознания, когда больного обнаруживают уже в бессознательном состоянии; прежде всего необходимо оценить обстоятельства, в которых обнаружен пострадавший (если больной найден на полу, следует предполагать внезапную потерю сознания, наличие у больного пролежней – свидетельство длительной комы, на генез комы может указывать запах газа в комнате, использованные упаковки от ЛС, бутылки из-под алкоголя, суицидальные записки)

Необходимый диагностический минимум исследования:

а) лабораторная экспресс-диагностика: венозная кровь - общий анализ, гематокрит, глюкоза, электролиты, мочевина и/или креатинин, функциональные пробы печени, коагулограмма, седативные и токсические вещества, артериальная кровь – КЩС, спинномозговая жидкость - цитоз, содержание белка, глюкоза; моча – общий анализ, кетоновые тела (ацетон), сахар, седативные и снотворные ЛС

б) инструментальные экспресс-методы диагностики: ЭКГ, эхоэнцефалоскопия, люмбальная пункция (только при отсутствии признаков смещения М-Эхо), КТ головного мозга, ЭЭГ.

Диагностические признаки и основные причины некоторых наиболее распространенных ком:

Причины	Диагностические признаки
Мозговая патология:
Травма	Повреждение наружных покровов или костей че­репа, кровотечение или ликворея из носа или ушей
Сосудистые нарушения	Гемиплегия, артериальная гапертензия, ригид­ность шейных мышц (при субарахиоидальном кровоизлиянии)
Опухоль	Очаговая симптоматика ЦНС, отек диска зритель­ного нерва
Инфекция	Истечение гноя из носа или ушей, ригидность шейных мышц, лихорадка
Эпилепсия	Судороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следы прикусывания на языке
Метаболическая патология
Уремия		Уремический запах, дегидратация, мышечные по­дергивания, сухая бледная кожа с расчесами, ретинопатия, протеинурия, дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса
Сахарный диабет (кетоацидоз)		Запах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмы), сахар и кетоновые тела в моче, мягкие глазные яблоки, дыхание Куссмауля
Гипогликемия		Потливость, дрожь, может быть симптом Бабинского
Гиперкапния		Потливость, цианоз, симптомы легочной патоло­гии, отек диска зрительного нерва.
Печеночная кома		Желтуха, "печеночный" запах изо рта, спленомегалия, расширенная венозная сеть на грудной клетке и животе, кровавая рвота, "хлопающий" тремор, дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса
. Микседема		Одутловатое лицо, сухость кожи, гипотермия
Интоксикации
Алкоголь		Запах алкоголя изо рта, гиперемия лица; следует исключить ЧМТ.
Наркотические средства		Поверхностное дыхание, "точечные" зрачки (опиаты), следы внутривенных инъекци, рвота
Угарный газ		Гиперемия кожи, нарушение дыхания (аритмичное).

139. Диф. диагноз легочного и желудочного кровотечения.

Признаки	Источник кровотечения
	Легкие	Пищевод и желудок
Анамнез	указание на заболевание легких	указание на заболевание ЖКТ
Характер выделения крови	кровь откашливается	кровь выделяется во время рвоты
Реакция рН	щелочная	кислая
Примесь пищевых продуктов	отсутствует	часто имеется
Стул после кровотечения	обычный (при заглатывании крови положительная реакция на скрытую кровь)	черный, дегтеобразный (мелена)
Данные физикального исследования	признаки заболеваний легких (влажные хрипы), сердца	признаки заболевания ЖКТ, печени (портальная гипертензия и др.)
Рентгенологическое исследование	патологические изменения органов грудной клетки	патология пищевода, желудка, ДПК
Эндоскопическое исследование: ларингобронхоскопия, ФГДС и др.	сгустки крови в гортани, трахее, бронхах, эрозии, грануляции, опухоли, излияния крови из устьев бронхов и др.	наличие варикозных вен, кровоточащих сосудов, эрозии и язвы слизистой и др.