Туляремия

Таксономия. 3 подвида:

• tularensis (Nearctica, ранее тип А):

  • Высокопатогенны для человека

  • Ферментируют глицерин

• holarctica (тип В):

  • Умеренно патогенна

  • не ферментирует глицерин

• mediasiatica:

  • умеренно патогенна

  • ферментирует глицерин

Морфология.

• Мелкие полиморфные грамотрицательные, биполярные бактерии

• Неподвижные

• Спор нет

• Капсула

• Слабо воспринимают красители

Культуральные свойства.

• Паразитизм внутриклеточный

• Аэробы

• Очень прихотливы к питательным средам, для роста нуждаются в амк, пантотеновой кислоте, ионах Мg²⁺, растут на яичных или на агаровых средах с кровью, лецитином, цистином, рост медленный, скудный (через 3-7 дней).

• Колонии выпуклые, белого цвета с голубоватым отливом, блестящие

• Хорошо размножаются в желточном мешке куриного эмбриона

Биохимические свойства.

- Ферментируют глюкозу, мальтозу до К.

- Белки до сероводорода,

- Каталаза +

- Глутаминаза, аспарагиназа, цитруллинуреидаза.

Антигенные свойства

- S-формы имеют 2 антигена: О-АГ – соматический и Vi-АГ – поверхностный, который выявляется у свежевыделенных культур и обеспечивает вирулентность.

- R-формы имеют только О-АГ.

В О-антигене возбудителя туляремии есть общие субстанции с антигенами бруцелл, что может приводить к перекрестным реакциям.

Факторы патогенности.

- Капсула - угнетает фагоцитоз.

- Аллергены клеточной стенки вызывают ГЗТ.

- Рецепторы для взаимодействия с Fс-фрагментами IgA. Это способствует нарушению активности комплемента и фагоцитоза.

- Эндотоксин

Резистентность. Чувствительны к высоким температурам, дезрастворам, антибиотикам.

Характеристика заболевания

Туляремия – зоонозное природно-очаговое особо опасное заболевание, протекающее с интоксикацией, лихорадкой с явлениями лимфаденита и поражением различных органов.

Источники инфекции: грызуны, хомяки, зайцы, домашние мыши, крысы. Пути передачи. Контактный – при контакте с больными животными или их трупами; алиментарный – через воду и продукты, инфицированные возбудителем. Трансмиссивный - клещами, комарами, которые являются переносчиками. От больного человека возможно заражение только при вторичной бубонной форме. Входные ворота: кожа, слизистые глаз, ротовой полости, носа, ЖКТ. Возможно проникновение возбудителя через неповрежденную кожу. У входных ворот часто появляется местная реакция в виде язвы.

Патогенез заболевания.

1. От входных ворот возбудитель попадает в лимфу, л.у., проникает в фагоциты, но не разрушается в них, размножается

2. Затем проникает в кровь.

3. В очагах скопления возбудителя образуются специфические туляремийные гранулёмы, т.е. первичные бубоны. При дальнейшем распространении возбудителя могут появляться вторичные бубоны.

4. Бактерицидные факторы крови действуют на возбудителя, он разрушается, высвобождается эндотоксин, который способствует появлению реактивных проявлений со стороны внутренних органов и тканей, развивается ГЗТ.

Клинические формы: бубонная; легочная форма – результат гематогенного заноса возбудителя или при заражении от больного человека воздушно-капельным путём; генерализованная форма – чаще при заражении алиментарным путём, её называют ещё тифоидной туляремией; абортивная или желудочно-кишечная форма – язвенные очаги в ЖКТ и специфическое воспаление брыжеечных л.у., лихорадка, диарея, возможны желудочно-кишечные кровотечения.

Лабораторная диагностика

Серологический метод. Начиная со 2 недели заболевания ставят реакцию агглютинации или РПГА. Диагностический титр 1:100; 1:200. Необходимо проверять титр АТ в динамике, т. к. есть сходство в АГ бруцелл и возбудителей туляремии, а, следовательно, могут быть перекрестные реакции.

Аллергический метод – проба с аллергеном тулярином (взвесь возбудителя, убитого нагреванием при температуре 70⁰С, вводят 0,1 мл – 100 млн микробных тел). Реакция положительна с 3-4 дня заболевания (ГЗТ). Для выявления антигена в исследуемом материале используют РИФ, ИФА, реакцию преципитации.

Бактериологический метод используется редко. Первые генерации возбудителя растут очень медленно и скудно, поэтому лучше использовать биобактериологический метод. При этом заражают морских свинок или белых мышей, через 10-15 дней они гибнут. Трупный материал засевают на кровяной агар с глюкозой и цистином или на яичные среды. Наблюдается рост через 2-3 недели.

Иммунитет

• Постинфекционный напряженный, в большинстве случав – пожизненный

• Главный механизм – Т-эффекторный (Т-Лф и Мф). Фагоцитоз у иммунный лиц – завершенный.

Профилактика

• Живая накожная вакцина Гайского-Эльберта. Профилактика по эпидпоказаниям. Иммунитет до 5-7 лет

Лечение. Антибиотики. Чаще аминогликозиды, левомицетин.

Холера

Все вибрионы разделены на А и В группы. В группу А входят холерные вибрионы, в группу В – холероподобные. Наибольшее медицинское значение имеют виды V. сholerae, V. рarahaemolyticus, V. vulnificus. Типовой вид рода – V. сholerae – возбудитель холеры.

Морфология.

- грамотрицательны.

- изогнутые палочки,

- имеют один полярный жгутик (иногда два), который окружен чехлом.

- обладают полиморфизмом.

- типичные «запятые» обычно наблюдают в образцах клинического материала. В мазках из колоний преобладают палочковидные формы.

- спор и капсул нет.

Культуральные свойства.

- Факультативный анаэроб.

- Хорошо растет на простых питательных средах в температурном диапазоне, элективными являются щелочные среды с рН 7,6-9,0.

- На жидких средах: помутнение и образование нежной голубоватой пленки.

- На щелочном агаре образуют мелкие, прозрачные, с ровными краями, голубоватые в проходящем свете колонии.

- На агаре с тиосульфатом, цитратом, солями жёлчных кислот и сахарозой (TCBS-агар) образуют желтые колонии на фоне голубовато-серой среды.

- На среде Монсура (щелочной таурохолат-теллурит-желатиновый агар) растут в виде серо-черных колоний.

Биохимические свойства.

- Углеводы до К

- Метаболизируют гликоген, крахмал.

- По отношению к трем углеводам – маннозе, сахарозе и арабинозе (триада Хейберга) все вибрионы разделяют на 8 групп.

На основании биохимических и биологических различий холерные вибрионы разделяют на 2 биовара: классический (V.сholerae asiaticae) и Эль-Тор (V.сholerae asiaticae eltor). Особенностью вибриона Эль-Тор является способность гемолизировать эритроциты, в связи с чем его относят к гемолитическим вибрионам.

Дифференциальные признаки возбудителей холеры

Признак	V. cholerae asiaticae	V. cholerae eltor	Серовар О139
Реакция Фогеса-Проскауэра	± (чаще –)	± (чаще +)	± (чаще +)
Чувствительность к полимиксину В (50ЕД)	+	—	—
Гемолиз эритроцитов барана	—	+	—
Агглютинация куриных эритроцитов	—	± (чаще +)	± (чаще +)
Чувствительность к классическому монофагу	+	—	—
Чувствительность к монофагу Эль-Тор	—	+

Антигенная структура.

- О-АГ.

- Н-АГ – общие для холерных и холероподобных вибрионов.

По структуре О-АГ выделяют более 200 серогрупп. Оба биовара возбудителей холеры относятся к серогруппе О1. Было установлено, что О1-АГ неоднороден и состоит из трех субъединиц: А, В, С, по которым различают серовары АВ – Огава, АС – Инаба и АВС – Гикошима. Серовар О139 не агглютинируется О1-сыворотками, а также антисыворотками Огава и Инаба.

Факторы патогенности.

- Колонизации: жгутики (обеспечивают подвижность), муциназа (разжижает слизь и облегчает доступ к эпителию), нейраминидаза (обеспечивает взаимодействие с микроворсинками).

- Эндотоксин – ЛПС, связан с клеточной стенкой, обладает иммуногенным действием, индуцирует синтез вибриоцидных АТ.

- Экзотоксин (холероген) – белок. Состоит из 2 компонентов. Рецепторный компонент В взаимодействует с G_М1-ганглиозидным рецептором на энтероцитах и обеспечивает проникновение в клетку токсического компонента А. В клетке происходит восстановление компонента А с образованием субъединицы А₁, которая катализирует рибозилирование клеточного G-белка. Это ведет к активации аденилатциклазы, повышению в клетках уровня цАМФ, что приводит к подавлению всасывания NaCl, выходу жидкости и электролитов из железистых клеток в просвет кишечника с развитием тяжелой диареи.

Образование токсина определяется CTX-генами трансдуцирующего CTX-бактериофага. Трансдукция фага в холерный вибрион возможна только при наличии у возбудителя особых токсин-регулирующих пилей TCP. Они являются специфическим рецептором для CTX-фага.

Резистентность. Устойчивы к низким температурам; во льду сохраняют жизнеспособность до 1 месяца. Погибают при 100°С мгновенно. Высокочувствительны к высушиванию, УФИ, хлорсодержащим препаратам; кислотам.

Характеристика заболевания

Холера – острое антропонозное особо опасное инфекционное заболевание, протекающее с дегидратацией и деминерализацией (потерей воды и солей) в результате диареи и рвоты.

Резервуар и источник инфекции – больные и бактерионосители. Основной механизм заражения – фекально-оральный, который реализуется водным, алиментарным и контактно-бытовым путями. Определенную роль играют мухи, способные переносить возбудителя с испражнений на пищевые продукты. Ведущим путем передачи, приводящим к эпидемиям, является водный.

Патогенез.

1. Попадающие через рот с водой или пищей холерные вибрионы частично погибают под действием кислой среды желудка.

2. Оставшиеся возбудители проникают в тонкую кишку, локализуются в просвете кишки или в поверхностных слоях слизистой оболочки.

3. Выделение эпителиальными клетками щелочного секрета, высокое содержание пептонов и желчи способствуют интенсивному размножению холерного вибриона.

4. Воспалительная реакция не развивается. Действие выделяемого вибрионом экзотоксина приводит к гиперсекреции воды и электролитов из энтероцитов в просвет тонкой кишки. Наряду с этим возникает понижение всасывания воды в толстой кишке. Это обусловливает основные клинические проявления холеры: водянистую диарею и рвоту.

5. В результате обезвоживания и нарушения электролитного баланса развиваются гиповолемия со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, что приводит к артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, нарушению сознания и гипотермии.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней (в среднем 2-3 дня). Заболевание может развиваться в типичной и атипичной формах. При типичном течении в зависимости от степени дегидратации различают легкую, средне-тяжелую и тяжелую формы холеры. В типичных случаях болезнь развивается остро, часто внезапно. Появляются позывы на дефекацию, диарея (от 3 до 15-20 раз в сутки) и рвота. Стул обычно обильный, водянистый, напоминает «рисовый отвар», с запахом рыбы или тертого картофеля. Рвота «фонтаном», без тошноты, многократная, с примесью желчи. В тяжелых случаях человек теряет до 30 л воды в сутки, температура тела снижается до 35-34°С (холерный алгид – от лат. аlgus – холодный).

Отмечается характерное появление facies hippocratica (запавшие глаза с заостренными чертами лица). При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии достигает 60%.

В современных условиях большинство случаев холеры вызваны вибрионом Эль-Тор и протекают в легкой форме.

Иммунитет после перенесенного заболевания прочный, длительный, повторные случаи наблюдаются редко. Он обусловлен антитоксическими и антимикробными антителами, клетками иммунной памяти и фагоцитами.

Лабораторная диагностика

Материалы для исследований – испражнения, рвотные массы, желчь, секционный материал, вода, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты и др.

Материал следует доставлять в лабораторию не позже 2 ч после забора. При невозможности образцы помещают в транспортные среды (наиболее удобна 1% пептонная вода с рН 8,2-8,6). Для посева используют жидкие среды обогащения, щелочной МПА, элективные и дифф.-диагностические среды.

1 этап. Материал засевают на накопительную среду, на щелочной агар или одну из элективных сред (например, TCBS-агар).

2 этап. Изучают рост на первой среде накопления и производят высев на щелочной агар и вторую среду накопления. Если при исследовании материала ускоренными методами (микроскопия, агглютинация О1-сывороткой) получают положительные результаты, пересев на другую среду накопления не производят.

3 этап (через 12-14 ч после начала исследования). Изучают рост на второй среде накопления; производят высев из нее на щелочной агар. Из чашек с ростом отбирают для дальнейших исследований не менее 5 подозрительных колоний, проверяют морфологию и агглютинабельность, пересевают для выделения чистой культуры.

4 этап (через 18-24 ч после начала исследования). Подозрительные колонии исследуют в РА на стекле с О1-антисывороткой, с сыворотками Инаба и Огава в разведении 1:50-100, а также холерной сывороткой О139. Из культур готовят мазки для окраски по Граму и пробам с люминесцирующими сыворотками. Затем проводят биохимическую иидентификацию МО.

Лечение. Основным направлением в лечении является немедленное восполнение дефицита воды и электролитов. Антибиотики.

Профилактика. С целью специфической профилактики используются вакцины.

1. Вакцина холерная корпускулярная инактивированная сухая представляет собой взвесь равных количеств холерных вибрионов сероваров Огава и Инаба, классических или Эль-Тор биоваров, выращенных на плотной питательной среде и инактивированных нагреванием или формалином. Препарат предназначен для активной профилактики холеры у взрослых и детей с 2-х-летнего возраста по эпидемическим показаниям. Вакцинацию проводят двукратно, ревакцинацию – через 6 мес, что обеспечивает у большинства привитых развитие иммунитета продолжительностью до 6 мес.

2. Вакцина холерная (холероген-анатоксин в сочетании с О-антигеном) представляет собой препарат, полученный из культуры холерного вибриона 569 В серовара Инаба, инактивированный формалином. Основным действующим началом является холероген-анатоксин и соматический О-АГ. Препарат предназначен для создания активного иммунитета против холеры с 7-летнего возраста по эпидемическим показаниям.

3. Вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная представляет собой препарат, полученный из надосадочной жидкости бульонной культуры холерного вибриона штаммов 569 В или 569 (КМ-76) серовара Инаба и 41 серовара Огава путем очистки сульфатом аммония с последующей инактивацией формалином. Основным действующим началом является холероген-анатоксин и соматические О-антигены. Вакцинацию проводят однократно. Продолжительность иммунитета составляет 6 мес.