Микобактерии

I. Возбудители туберкулеза у человека:

M. tuberculosis (M.hominis) вызывает туберкулез у 85-90 % больных;

M. bovis (бычий тип) – у 10-15% больных;

M. africanum – у 3% больных туберкулезом.

II. Возбудители микобактериозов – атипичные кислоустойчивые бактерии M.kansasii, M.microti, M.ulcerans и др.

III. Кислотоустойчивые сапрофиты: M. Smegmatis, M. fortuifum и др.

IV. Возбудитель проказы – М. leprae.

1. Возбудители туберкулеза.

Морфология.

- полиморфизм, встречаются палочковидные, ветвящиеся, нитевидные, фильтрующиеся L-формы.

- спор, жгутиков, капсул нет.

- есть оболочка, напоминающая микрокапсулу.

- кислото-, щелоче- и спиртоустойчивы, реже кислотоподатливые. Это связано с высоким содержанием липидов, фосфатидов и восков в клеточных стенках (до 60%), поэтому бактерии плохо воспринимают анилиновые красители и обычные способы окраски.

- окрашиваются по Циль-Нильсену в красный цвет.

- грамположительны.

Культуральные свойства.

- требовательны к питательным средам и условиям культивирования.

- строгие аэробы.

- растут медленно от 2 до 8 недель.

- лучшими средами являются яичные: среда Левенштейна-Иенсена; среда Финна. Аспартат и глицерин! Для глубинного посева применяют цитратную кровь.

- на жидких средах дают рост в виде морщинистой пленки.

- на плотных средах образуют сухие, кремовые, бородавчатые колонии.

Антигенные свойства микобактерий обеспечиваются белковыми (туберкулин), полисахаридными и липидными компонентами. Они являются группоспецифическими для M. tuberculosis, M.bovis и М. leprae.

Резистентность. Дезинфицирующие растворы разрушают микобактерий в более высокой концентрации и медленнее, чем других МО; возбудители туберкулеза гибнут при температуре 100⁰С и под влиянием солнечного света.

Факторы патогенности.

Липидный корд-фактор – гликолипид, является фактором адгезии, разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушает у них функцию дыхания, тормозит миграцию полиморфноядерных лейкоцитов. При культивировании вызывает склеивание вирулентных особей в виде кос, тяжей.

Туберкулин (туберкулопротеины) обладает аллергизирующим действием, вызывает развитие ПЧЗТ.

Гликолипиды наружного слоя клеточной стенки (микозиды) и маннозные рецепторы микобактерий способствуют незавершенному фагоцитозу.

Туберкулостеариновая, фтионовая, миколевая и другие жирные кислоты оказывают токсическое действие на ткани.

Сидерофоры микобактерий конкурируют с фагоцитами за железо – синтезируют железосодержащие ферменты и колонизируют альвеолярные макрофаги.

Характеристика заболевания

Туберкулез — хроническая инфекция человека и животных, протекающая с образованием гранулем и творожистоперерожденных очагов, сопровождается поражением различных органов, развитием ГЗТ.

М.tuberculosis (92% случаев туберкулеза), М.bovis (5% случаев), М.africanum (3% случаев, преимущественно распространен в Африке)

Источник инфекции – больные люди и больные животные (крупный рогатый скот), выделяющие микобактерии. Пути передачи – чаще воздушно-капельный, реже контактный и алиментарный (молоко коров).

Патогенез. Ингалированные бактерии фагоцитируются альвеолярными легочными макрофагами и транспортируются в регионарные лимфоузлы. Фагоцитоз носит незавершенный характер. Гликолипиды-микозиды усиливают токсическое действие корд-фактора, поражая мембраны митохондрий, и ингибируя фагосомо-лизосомальное слияние. Корд-фактор тормозит активность полиморфноядерных фагоцитов.

У входных ворот легких в ацинусах развивается первичный аффект, идущие от него лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы воспаляются, формируется первичный комплекс. В ацинусе возникает гранулема в виде бугорка. Этому способствует накопление в очаге молочной кислоты, низкое значение рН, высокая концентрация СО2. В гранулеме накапливается большое количество лимфоидных, плазматических клеток и фибробластов. В центре гранулемы возникают участки творожистого некроза. Здесь располагаются возбудители, вокруг них эпителиоидные и гигантские клетки. При формировании иммунитета размножение возбудителя замедляется, а потом прекращается, развивается ГЗТ. Очаг воспаления затихает, подвергается кальцификации и фиброзу, формируются кальцинаты (очаги Гона). Клинические проявления отсутствуют.

У лиц с иммунодефицитом наблюдается диссиминированный (милиарный) туберкулез – гранулемы развиваются в различных органах.

Клинические формы туберкулеза:

- очаговый: поражает отдельные органы (чаще в легких, костной системе);

- генерализованные формы: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулез мочеполовой системы, кишечника и др. органов.

Иммунитет носит нестерильный (персистирует бактерия), клеточный характер. Имеют значение Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы, усиливающие фагоцитоз, иммунологическая память. Антитела не ингибируют возбудителя. Развивается инфекционная аллергия ГЗТ. Существует высокая естественная резистентность к возбудителю туберкулеза.

Лабораторная диагностика

Материалом для исследования служат мокрота, моча, ликвор, пунктат лимфоузла, биоптаты тканей.

Бактериоскопический метод. Окрашивают мазки по Циль-Нильсену, выявляют мелкие красные палочки. При окраске флюоресцентными красителями (аурамином, родамином) микобактерии дают желто-белое свечение в люминесцентном микроскопе.

При малом количестве возбудителя используют методы обогащения.

Гомогенизация – материал обрабатывают щелочью, фибрин при этом растворяется, а возбудитель высвобождается. Из осадка после центрифугирования готовят мазки.

Флотация – гомогенизированную мокроту обрабатывают ксилолом или бензолом и тщательно встряхивают. Возбудитель всплывает в силу гидрофобности вместе с пеной. Из нее готовят мазок и окрашивают по Цилю-Нильсену. Если щелочью обработать, то бактерии осядут на дно.

Бактериологический метод. Материал обрабатывают серной кислотой и засевают на яичные среды.

Дифференциация микобактерий

Свойства	M.tuberculosis	Атипичные микобактерии	Сапрофиты
Характеристика колоний	R-форма, сухие, морщинистые, бородавчатые, «цветная капуста»	S-, R-формы, гомогенные	S –форма, сочные
Пигментообразование	Цвета «слоновой кости»	Желтые, оранжевые	Беспигментные, желтые, оранжевые
Оптимальная температура роста	370С	20-420С	20-450С
Скорость роста на средах	Медленный (2-6 недель)	Медленный (3-4 недели)	Быстрый (2-3 дня)
Ниациновый тест (среда с хлорамином В желтеет при накоплении никотиновой кислоты)	+	-	-
Каталазная активность: термостабильная каталаза; термолабильная каталаза	+ - +	+ + -	+ + -
Наличие корд-фактора (метод Прайса: на стекло, обраб. Серной кислотой и погружают в цитратную кровь, через 3 дня окрашивают по Циль-Нильсену)	+ «косы» палочек	- аморфно	- аморфно

Микобактерии туберкулеза необходимо дифференцировать от атипичных кислотоустойчивых бактерий, вызывающих микобактериозы. Атипичные кислотоустойчивые бактерии имеют оранжевый пигмент, вирулентны в S-форме, растут на средах с салицилатами, имеют каталазу, рост через 10-20 дней, нет корд-фактора.

Кислотоустойчивые сапрофиты M.smegmatis, в отличие от предыдущих возбудителей, растут на простых средах, имеют S-форму, оранжевый пигмент, нет признаков болезнетворности, чувствительны к спирту.

Серологический метод. Для выявления АГ используют ИФА или РИФ, для генной диагностики ставят ПЦР и выявляют генетические маркеры. Фаготипирование.

Биопроба применяется при стертых формах. Морским свинкам внутрикожно втирают исследуемый материал. Через 10-14 дней появляется долго не заживающая язва, и реакция Манту у них становится положительной.

Метод аллергических проб – реакция Манту с туберкулином.

Внутрикожно в предплечье вводят туберкулин PPD (PPD – очищенный белковый дериват). Если организм инфицирован (иммунен), то через 24-48-72 часа наблюдается инфильтрация и гиперемия, т.е. развивается ГЗТ. У больных туберкулезом диаметр папулы на 6 мм (и более) больше, чем у вакцинированных. Более 17 мм - +.

Генодиагностика – ПЦР.

Профилактика. Специфическая профилактика проводится живой аттенуированной вакциной БЦЖ на 3-5 день после рождения с последующей ревакцинацией при отрицательной реакции Манту.

Лечение проводится антибиотиками и сульфамидными препаратами. Назначают препараты первого ряда – изониазид (тубазид), рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол. Комбинация из двух препаратов позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя. Альтернативные средства – канамицин, ПАСК, этионамид, циклосирин, капреомицин.

С декабря 1996 г. в Республике Беларусь внедрена в практику усовершенствованная методика химиотерапии больных туберкулезом легких в соответствии с рекомендациями ВОЗ по принципу контролируемой краткосрочной, стантартизованной полихимиотерапии, которая получила межлдународное название как «стратегия DОТs». Эта методика предполагает обязательное использование как правило 4 химиопрепаратов на 1 (начальном) этапе до 2-3 месяцев лечения, а рпи полирезистентности МБТ – до 5-6 препаратов с использованием основных как наиболее активных и эффективных противотуберкулезных средств – изониазида (тубазид), рифампицина, пиразинамида, стрептомицина или этамбутола. На втором этапе (до 2-6 месяцев) продолжение химиотерапии изониазидом и рифампицином в оптимальных дозах. Проведение химиотерапии осуществляется с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратоам.

3 отрицательных анализа – здоров.