Коринебактерии

Таксономия. Род Corynebacterium (от греч. koryne – булава, bacteria - палочка. Тип Actinobacteria. Класс Actinobacteria. Порядок Actinomycetales. Cемейство Corynebacteriaceae.

C. diphtheriae – Дифтерия.

C. ulcerans - Ангина у ИД лиц.

C. jeikeium - Септицемия, инфекции мягких тканей.

C. urealyticum – Уроинфекции.

С. Minutissimus - Эритразма, оппорт. инф.

C. xerosis, C. striatum - Оппорт. Инфекции.

C. pseudodiphthericum - Эндокардит, оппорт.инф.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями. Характеризуется образованием фибринозных пленок у входных ворот и интоксикацией, приводящей к токсическим поражениям сердечно-сосудистой, нервной и других систем и органов.

Особенности современной дифтерии

• Повышение заболеваемости с 1980 до середины 90-х годов. Причины:

  • Неудачная организация прививочного дела

  • Усложнение социальной обстановки (миграция населения)

  • Качество вакцин

• «Повзросление» инфекции

• Много атипичных форм

• Смешанные инфекции

• Высокий уровень носительства, в т.ч. токсигенных штаммов

Морфология.

• Тонкие грам+ палочки с утолщенными концами (зерна волютина)

• Полиморфные

• Располагаются под углом в виде римских цифр Х или V

• Неподвижны

• Спор и капсул нет.

• Имеют микрокапсулу с корд-фактором

• Выражена метахромазия, которая выявляется при окраске по Нейссеру (зерна сине-фиолетовые, а палочки желтые, напоминают россыпь спичек).

Культуральные свойства:

• Факультативный анаэроб.

• Для роста требует белок, культивируется на кровяных и сывороточных средах: Кровяно-теллуритовый агар Клауберга, Сывороточно-теллуритовый агар и др.

• На кровяном и сывороточном агарах через 18-20 часов образуются крошковидные колонии кремового цвета, напоминающие «булыжную мостовую».

• Селективными средами являются среда Тинсдаля (цистин-теллурит-сывороточный агар), на которой коринебактерии растут в виде коричневатых колоний.

Биохимические свойства:

• Сахароза, лактоза, маннит –

• Цистиназа + (выявляют на среде Пизу (МПА, цистин, уксуснокислый свинец, гипосульфит натрия) Посев на эту среду производят уколом. Если есть фермент цистиназа, то среда по ходу укола чернеет, так как образуется сернистый свинец.)

• Н2S (нет у дифтероидов).

• Восстанавливает нитраты в нитриты (за исключением биовара belfanti)

• Каталаза (+).

Биовары C. diphtheriae

Признак	gravis	mitis	intermedius	belfanti
Колонии	R-, Серо-черные, крупные	S-, мелкие, черные	S- и RS-, мелкие, черные	S-, мелкие, черные
Крахмал	+	-	-	-
Гликоген	+	-	+	-
Гемолиз	-	+	+	+
Нитраты	+	+	+	-

Антигены.

К-АГ – типоспецифический, термолабильный белок, несколько десятков сероваров;

О-АГ – группоспецифический, термостабильный, ЛПС, общий с микобактериями и нокардиями.

Факторы патогенности. C. diphtheriae

• Экзотоксин (гистотоксин) – нарушая синтез белка, поражает клетки миокарда, надпочечников, нервных ганглиев. Основной фактор патогенности (дифтерия - токсикоинфекция). Полипептид, состоящий из двух фрагментов:

• Фрагмент В - рецепторная функция

• Фрагмент А - блокирует синтез белка на стадии элонгации (наращивания) полипептидной цепи на рибосомах, действуя на фермент трансферазу.

Рецепторы к токсину на клетках миокарда, надпочечниках, почках, нервных ганглиях. Особенность токсинообразования дифтерийной палочки определяется наличием ее в ДНК специфического профага, содержащего структурный ген токсичности, который обозначается как ТОХ+. Не инфицированная специфическим фагом дифтерийная палочка не способна к токсинообразованию. При ее инфицировании профагом происходит присоединение ТОХ+ к ДНК микробной клетки. Лизогенный фаг.

• Гликолипид – нарушает фагоцитоз

• Ферменты-токсины: гиалуронидаза, нейраминидаза, ДНКаза.

• Гемолизирующий фактор приводит к развитию геморрагического синдрома.

• Фимбрии и поверхностные структуры клеточной стенки обеспечивают адгезию и колонизацию клеток к эпителию слизистой оболочки.

• Корд-фактор нарушает процессы фосфорилирования, в результате чего нарушаются процессы дыхания в различных клетках организма.

• Корицины обеспечивают микробный антагонизм. Гены, кодирующие синтез корицинов передаются плазмидными генами.

Резистентность. Высока, что позволяет е сохраняться несколько дней на предметах и в воде. Чувствительна к дезинфектантам, высоким температурам, антибиотикам.

Иммунитет – антитоксический (антитела IgG), в меньшей степени антимикробный.

• Естественный иммунитет. Наиболее восприимчивы не привитые дети до 5 лет. При снижении уровня антитоксического иммунитета могут болеть взрослые. Естественный пассивный иммунитет от матери сохраняется 3-5 месяцев.

• Постинфекционный или после вакцинации иммунитет стойкий. Основной механизм гуморальный:

• -- антитоксический: IgG и IgM к фрагменту В гистотоксина.

• --антибактериальный иммунитет малопротективен, носит также и клеточный характер

Характеристика заболевания

Источники инфекции: больной человек и бактерионоситель. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой (через мягкие игрушки у детей), алиментарный (чаще молоко). Входные ворота – слизистые оболочки носоглотки, реже конъюнктива глаза, раневая поверхность, слизистые половых органов, ушных раковин.

Патогенез. У входных ворот за счет выделения токсина подавляется фагоцитоз, повреждаются эндотелиоциты, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, усиливается экссудация. Развивается фибринозное воспаление, образуется плотно спаянный с подлежащими тканями налет, возникают регионарные лимфадениты. Некроз может захватывать все слои слизистой оболочки, на ней появляются язвы (дифтеритическое воспаление). Оно сопровождается значительной интоксикацией, токсин распространяется лимфогенным и гематогенным путем, поражаются паренхиматозные органы, сердечно-сосудистая и центральная нервная системы. Увеличивается проницаемость сосудов, появляются местные отеки. При дифтерии зева может возникнуть отек слизистых гортани и голосовых связок, что приводит к асфиксии (удушью) и гибели больных без оказания срочной помощи. Летальность 3-6%.

Клинические формы:

Локализованная – характерен ограниченный очаг поражения, фибринозный налет на относительно бледных миндалинах, зеве, температура – 37,2-37,50С, интоксикация слабо выражена.

Генерализованная форма – налеты выходят за пределы очага поражения, в процесс вовлекаются другие ткани и органы, температура 38-390С, интоксикация, головная боль, лимфоузлы болезненны, увеличены.

Токсическая – начало бурное, температура 39-400С, интоксикация резко выражена, толстые, бугристые, гнойные налеты, плохо снимаются, миндалины кровоточат при снятии налетов, отек тканей, регионарные лимфоузлы болезненны и увеличены. Поражаются сердечно-сосудистая, нервная системы, паренхиматозные органы. Высокая летальность.

Гипертоксическая форма – поражаются миокард, почки, надпочечники, ЦНС, выражена интоксикация. Летальный исход может наступить в течение суток.

Лабораторная диагностика

Основным экспресс-методом диагностики является выявление токсина. Проводят выявление токсина в фильтрате исследуемого материала (пленки, ткани трупа) или материала после 4-5-часового подращивания бактерий в сывороточном бульоне. С этой целью можно ставить реакцию коагглютинации со стафилококковым антительным противодифтерийным диагностикумом. С этой же целью можно ставить РПГА, ИФА и ПЦР и ДНК-зонды для обнаружения гена tox в бактериальной хромосоме. При заражении культур клеток Vero дифтерийный токсин дает цитопатическое действие.

Бактериоскопический метод. В мазке из слизи зева и фибринозного налета при окраске по Нейссеру выявляют типичную морфологию возбудителя и явление метахромазии. Можно окрашивать препарат корифосфином и изучать препарат в люминесцентном микроскопе (оранжево-красное свечение).

Бактериологический метод – засевают материал на сывороточный агар и другие селективные среды (Клауберга, Тинсдаля и кровяной агар, т.к. некоторые штаммы дифтерийного возбудителя не растут при наличии теллура).

Определение Tox+ - реакция преципитации.

На чашку с сывороточным агаром накладывают фильтровальную бумагу, смоченную антитоксической противодифтерийной сывороткой, а вокруг на расстоянии 1,5 см сеют выделенные и идентифицированные дифтерийные культуры. Если культура выделяет экзотоксин, то он диффундирует в среду, и на месте встречи с антителами видны линии преципитации. При идентификации культуры в бактериологическом методе необходима дифференциация возбудителя дифтерии от других коринебактерий, которые могут вызывать дифтериеподобные заболевания или просто находиться в слизи зева.

Серологический метод используют при стертых формах и для выявления неиммунной прослойки населения. С этой целью ставят РПГА, ИФА и реакцию нейтрализации токсина в культуре клеток Vero.

Кожно-аллергическая проба на чужеродный белок.

Профилактика.

Специфическая: с трех месяцев после рождения детям вводят вакцину АКДС 3 раза с интервалом в 45 дней. Ревакцинация через 1,5-2 года, вводят АКДС, или АДС-М (мало), или АД (адсорбированный дифтерийный анатоксин) по схеме. При низком титре антител (менее 1:40 в РПГА или 0,03 мE/мл в реакции флоккуляции) по эпидемическим показаниям проводят ревакцинацию. К группам риска для вакцинации в РБ относят не только детей, но и взрослое население с низким уровнем (менее 1:40) антитоксических антител.

Лечение. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка применяется в ранние сроки. Ее вводят по методу Безредки (дробно, постепенно увеличивают дозу). Параллельно используют антибиотики, глюкозу, витамины, антигистаминные препараты.