Часть 2
Во второй части требуется определить принадлежность каждой ситуации к одному из 4-х видов нравственного действия: казусу; дилемме; нравственному поступку, или подвигу; преступлению.
Ключом к правильному выбору мы предлагаем следующие определения каждого из этих видов действия.
1. Казус (лат.- сложный, запутанный случай ), ( врачебная ошибка ) – это действие, имеющее внешние признаки правонарушения, но совершённое из положительных морально-этических мотивов.
2. Дилемма (греч. – два предположения ) – положение, из которого надлежит сделать выбор между двумя возможностями (равно несовершенными).
3. Нравственный поступок, подвиг – это действие, совершённое в согласии с нравственным законом (или принципом) из признания и уважения к самому закону (или принципу).
4. Преступление (нравственное) – действие, противоречащее нравственному закону, принципу, заповедям.
В захолустном районе,
Где кончается мир,
На степном перегоне
Умирал бригадир.
То ли сердце устало,
То ли солнцем нажгло,
Только силы не стало
Возвратиться в село.
И смутились крестьяне:
Каждый подлинно знал,
Что и врач без сознанья
В это время лежал.
Надо ж было случиться,
Что на горе-беду
Он, забыв про больницу,
Сам томился в бреду.
И, однако ж, в селенье
Полетел верховой.
И ресницы в томленье
Поднял доктор больной.
И под каплями пота,
Через сумрак и бред,
В нем разумное что-то
Задрожало в ответ.
И к машине несмело
Он пошел, темнолиц,
И в безгласное тело
Ввел спасительный шприц.
И в степи, на закате,
Окружённый толпой,
Рухнул в белом халате
Этот старый герой.
Человеческой силе
Не положен предел:
Он, и стоя в могиле,
Сделал то, что хотел.
Н.А. Заболоцкий «Смерть врача»
1. Разрабатывается новое направление лапароскопической хирургии – лапароскопическое (малоинвазивное) лечение спаечной кишечной непроходимости. Однако документация, регламентирующая подобные вмешательства, не подготовлена. По дежурству поступает молодая пациентка с картиной "острого живота". Сопутствующая патология представлена острым лейкозом. Традиционное хирургическое вмешательство в подобных случаях крайне опасно, но и, если не прооперировать больную, она погибнет. Дежурный врач выполняет лапароскопическое рассечение спаек. Больная выздоравливает.
Какая нравственная оценка ситуации сохранит эмоциональную стабильность врача, когда он получит выговор от руководства хирургической клиники и администрации больницы?
2. Юноша 18 лет призывается в армию. При обследовании выявляется аллергия к пыльце деревьев, перекрёстная аллергия к моркови и яблокам, косточковым. Клинически аллергия проявляется в виде приступов бронхиальной астмы и аллергического риноконъюнктивита в сезон цветения деревьев, а также генерализованной крапивницей при употреблении запрещенных продуктов. На осенней медицинской комиссии в военкомате больного отправляют на переосвидетельствование в клинику. Однако для доказательства бронхиальной астмы необходимо зафиксировать обструктивные изменения на спирограмме (пнематахограмме). Вне сезона нарушений вентиляции легких нет. В своем присутствии и при наличии анафилактического набора врач дает больному обзидан, противопоказанный при астме. Через некоторое время больному становится хуже, на высоте плохого самочувствия регистрируется ФВД и вводится преднизолон для купирования приступа. Юноша получил отсрочку от службы в армии.
В какой моральной ситуации оказался врач?
3. В коммерческой детской поликлинике по негласному приказу главного врача специалисты-невропатологи закрывают глаза на неврологические проблемы детей. Убеждают родителей, что это возрастные особенности, назначая минимальное лечение. Это влечет за собой увеличение числа пропущенных случаев с возможным неблагоприятным неврологическим прогнозом.
Является ли тактика врачей в данном случае преступной?
4. У больного с острым миелобластным лейкозом во время курса основного лечения внезапно начались приступы судорог. Чтобы установить причину судорог, требуется проведение компьютерной томографии, от чего родители категорически отказались ввиду нетранспортабельности ребенка. Перед врачом стоит выбор. В случае, если ребенка оставить без уточнения причины судорог, которые в последующем нарастали бы по частоте и интенсивности, он мог погибнуть от осложнений или не была бы правильно и своевременно проведена коррекция терапии. Однако при перевозке нетранспортабельного ребенка могли бы иметь место другие осложнения, которые тоже опасны для жизни.
Как с нравственной точки зрения врач должен оценить данную ситуацию?
5. Врач поликлиники для того, чтобы госпитализировать больного с диагнозом «правосторонняя нижнедолевая пневмония», вылечить которого в амбулаторных условиях сложно, вынужден, ставя диагноз, существенно преувеличивать тяжесть его состояния. Это связано с тем, что «скорая помощь» не госпитализирует больных с диагнозом «пневмония».
С какой моральной ситуацией пришлось столкнуться врачу поликлиники, чтобы вылечить пациента?
6. Дежурный врач-кардиолог ведёт наблюдение за больными в реанимационном отделении. В экстренных ситуациях, когда нет второго врача-кардиолога, он осуществляет консультации в ночное время по больнице. В отделении находится крайне нестабильный пациент Н., которому врач активно проводит интенсивную терапию. В это время поступает заявка на консультацию в другое отделение. Отказ от консультации - это, возможно, неоказание помощи больному с острым сердечно-сосудистым заболеванием. С другой стороны, проведение консультации и оказание помощи может занять достаточно длительное время, что приведёт к отсутствию врача в кардиореанимационном отделении и поставит жизнь пациента Н. под угрозу. Врач добивается стабилизации состояния больного Н. и только после этого проводит консультацию и оказывает помощь в другом отделении.
Как можно оценить нравственную ситуацию, в которой оказался врач?
7. Истории известно много случаев, когда врачи посвящали свою жизнь помощи населению из неразвитых стран. Альберт Швейцер отказался от карьеры музыканта и теолога и посвятил свою жизнь врачебной деятельности, служению людям. Вместе со своей женой, медицинской сестрой Элен Бреслау, он на собственные средства основал в 1913 году больницу в Ламбарене (Габон), в течение полувека трудился в условиях тропического леса, оказывая медицинскую помощь больным проказой, малярией, дизентерией и другими заболеваниями.
Как оценивается в европейской культуре деятельность и жизнь А. Швейцера?
8. Ребёнок находился в отделении патологии новорожденных с синдромом короткой кишки (после резекции части кишки). У него развилась анемия, требующая не экстренного, но, желательно, скорейшего переливания эритроцитарной массы. При этом врачу известны случаи гемолиза даже при переливании одногруппной крови, а также аллергические реакции и заражение вирусами различных заболеваний, несмотря на то, что доноры проходят тщательную проверку.
Так как родители приходили к ребенку редко, а по телефону их найти не удалось, врач принял решение: перелить эритроцитарную массу без их согласия.
К какому типу нравственных действий относится поступок врача?
9. Молодая врач, выпускница РГМУ, зимой, гуляя по улице с грудным ребенком в коляске, увидела под деревом лежащего на снегу мужчину. Он находился в нетрезвом виде, но когда его попытались приподнять, начал что-то говорить. Через некоторое время выяснилось, что он просит довести его до соседнего дома. А так как ни стоять на ногах, ни ходить он не мог, врачу пришлось тащить этого человека волоком, периодически останавливаясь и возвращаясь назад, чтобы подвезти коляску с ребенком.
В настоящее время, к сожалению, часто можно увидеть людей, лежащих где-нибудь на улице. Другие же люди проходят мимо, стыдливо отворачиваются и, в большинстве случаев, ничего не предпринимают. Среди прохожих иногда оказываются и врачи. Не делая попыток помочь человеку, успокаивают себя тем, что это - алкоголик, никчемный член общества и т.д. Но при этом забывают, что лежащий на улице, в первую очередь, человек. Если мы видим человека, лежащего на земле, на скамейке и т.д., значит, этот человек нуждается в помощи, которую мы должны и обязаны оказать.
К какому виду преступлений (моральному или уголовному) относится неоказание помощи врачом?
10. Высокая миопия часто служит показанием для проведения лазеркоагуляции сетчатки с целью предупреждения в дальнейшем ее отслойки. Однако эта операция имеет свои показания и не всегда, даже при высокой близорукости, она необходима. Тем не менее, в настоящее время нередко эта операция назначается чуть ли не всем без разбора, особенно в клиниках, где эта операция платная. Даже если в этом нет особой необходимости, врачу выгоднее немного испугать пациента возможной отслойкой сетчатки, провести лазеркоагуляцию и получить гонорар, не задумываясь об отдаленных последствиях такого вмешательства. А в результате пациент получает в будущем периферические дистрофии сетчатки и выпадения полей зрения.
К какому виду нравственного действия относится подобная практика?
11. Хирургическое отделение. У больной 80 лет с выраженной сопутствующей патологией диагностирован операбельный рак желудка. В подобных ситуациях единственный метод лечения – гастрэктомия. Подобное оперативное вмешательство весьма травматично и связано с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Как оценить сложившуюся ситуацию нравственно? Если не оперировать больную, - это заведомо риск неблагоприятного исхода, а выполнив гастрэктомию – значит обрекать её на дополнительные страдания?
12. Беременная женщина, находящаяся на 6-м месяце беременности, пожаловалась на боли в области эпигастрия, тошноту, однократную рвоту. В анамнезе у женщины хронический гастрит. Приехавший врач диагностировал обострение гастрита. Пациентка начала получать курс противорецидивной терапии. Боли уменьшились. Но через трое суток женщина в тяжелом состоянии была госпитализирована в стационар с подозрением на острый аппендицит, местный перитонит. Было выполнено оперативное вмешательство. В данном случае врач не учел, что при большом сроке беременности увеличенная матка оттесняет кишечник вверх и в связи с этим болевой синдром может быть связан не только с патологией в области верхнего этажа брюшной полости.
Как с морально-этической точки зрения может быть классифицирован данный поступок врача?
13. В отделение неотложной помощи глазной больницы поступает по «скорой помощи» военнослужащий срочной службы с тяжелым проникающим ранением с выпадением оболочек глаза, внутриглазным инородным телом. По приказу, помощь военнослужащим оказывается строго в условиях военного госпиталя. Несмотря на угрозу потери глаза как органа без оказания срочной высококвалифицированной офтальмологической помощи, врач приемного отделения направляет пациента в госпиталь. Известно, что в течение трех суток любой пациент с экстренной патологией органа зрения имеет право получить высококвалифицированную офтальмологическую помощь вне зависимости от территориальной и военной принадлежности.
Является ли данный случай примером нравственного преступления?
14. В больнице в реанимационном отделении существует четкое правило о том, что родственникам категорически запрещено входить внутрь и, соответственно, общаться с больными. Однако в отдельных редких случаях, при крайне тяжелом состоянии пациента и неблагоприятном прогнозе, врач под личную ответственность разрешает близкому человеку на короткий период времени увидеться с больным.
Какая моральная ситуация возникает во взаимоотношениях врачей с родственниками пациентов?
• Больной находится на стационарном лечении по поводу эндофтальмита (острое воспаление оболочек глаза) правого глаза. Больной поступил через 7 дней от начала заболевания. Острота зрения глаза – 0,1 (10% от нормы). Больному начат полный курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. На фоне лечения в течение 5 дней признаков улучшения не выявлено. Данная ситуация при отсутствии эффекта от консервативного лечения в сроки около 14 дней после начала воспаления опасна возникновением симпатического воспаления, т.е. возникновением воспаления на здоровом глазу. Перед врачом встает выбор между продолжением курса консервативного лечения, сменой препаратов, ожиданием стихания воспаления и выполнением энуклеации зрячего глаза (удаление глазного яблока) в целях предотвращения воспаления второго глаза.
Как оценить нравственную ситуацию, в которой находится врач?
16. По скорой медицинской помощи в приемное отделение поступает больной с травмой головы и органа зрения. Он был осмотрен дежурным врачом, который оценил его состояние, как средне тяжелое, и провел больному первичную обработку глаз. Во время процедуры у больного начались судороги, и появилась назальная ликворея. Эти симптомы свидетельствуют о черепно-мозговом повреждении и, соответственно, о крайне тяжелом состоянии больного. В данной ситуации врач недооценил состояние тяжести больного, и это могло привести к его гибели.
Как оценить с нравственных позиций действия врача?
17. Семейный доктор курирует семьи, дети которых хотят пожениться. Однако в одной из семей имеет место заболевание крови, передающееся по наследству, о чем они умалчивают, т. к. надеются на благоприятный исход. Врач, из положительных морально-этических мотивов, рассказал второй семье о наследственном заболевании.
В какой нравственной ситуации оказался врач?
18. В одну из городских больниц г. Москвы обратилась 14 летняя девушка с просьбой прервать ей беременность. Врачи делать это без согласия родителей категорически отказались, объяснили ей опасность операции и последствия аборта. Не желая говорить родителям, девушка пошла на криминальный аборт и, в результате, чуть не погибла от маточного кровотечения.
Как с морально-этической точки зрения можно оценить действия врачей?
19. При лечении отслойки сетчатки у недоношенных детей перед врачом стоит выбор. С одной стороны, без оперативного лечения исходом ретинопатии недоношенных с уже начавшейся отслойкой сетчатки является полная или практически полная слепота, а операция немного увеличивает шансы ребенка на хотя бы небольшое остаточное зрение. С другой стороны, проведение анестезии недоношенному ребенку, который в течение половины своей маленькой жизни находился на ИВЛ и в возрасте 3-х месяцев весит 2 кг, само по себе – огромнейший риск для его жизни. Родители ребенка усугубляют этот выбор: «Если ребенок будет хоть что-то видеть, мы его возьмем, а если не будет, то мы от него откажемся».
В какой нравственной ситуации оказались врачи?
20. Люди, не имеющие страхового медицинского полиса, часто не могут получить помощь в медицинских учреждениях. Врачи, которые оказывают помощь таким людям, формально совершают правонарушение.
Как с этической точки зрения оценить действия врачей?
21. В своей практике врач сталкивается с ситуациями, когда он вынужден делать выбор: назначать больному лекарства, официально разрешённые к применению и не разрешенные для данной группы пациентов. Например, в некоторых случаях тяжелой гипертонии у детей хороший эффект оказывают препараты, не разрешенные официально в педиатрической практике.
Может ли с моральной точки зрения быть оправдан тот или иной выбор врача?
22. В женскую консультацию обращается беременная женщина, срок - 34 недели, до этого нигде не обследованная. На УЗИ видно, что плод имеет пороки развития.
Должен ли врач сказать женщине в данной ситуации о пороках развития плода до родов или на данном сроке беременности не стоит волновать женщину?
Как можно определить нравственную ситуацию, в которой оказался врач?
23. Ребенок с тяжелой патологией центральной нервной системы ежегодно проходит курсы реабилитации в условиях стационара без положительного эффекта. Родители оплачивают медицинскую помощь самостоятельно. Врач, который заранее знает о том, что добиться улучшения состояния ребёнка нельзя, все-таки рекомендует родителям госпитализацию, в расчете на собственную выгоду.
Какова может быть нравственная оценка действий врача?
24. В процессе диагностики и лечения заболеваний нередко возникает вопрос о применении методов исследования, не предусмотренных в данном лечебном учреждении, обычно это дорогостоящие процедуры (КТ, МРТ и др.). Не все пациенты могут себе это позволить. Может ли врач просить пациента (или его родственников) оплатить такого рода услуги? Ведь диагноз будет более точный, что даст возможность эффективнее лечить больного.
Как определить данную нравственную ситуацию?
25. В акушерской практике при осложненных родах, когда роженица и плод ослаблены, достаточно часто возникает вопрос: делать ли кесарево сечение или наложение акушерских щипцов. Первое, без сомнения, более травматично для матери, второе – для ребенка. В первом случае может погибнуть мать, во втором - ребенок. Врач должен принять непростое, но единственно правильное решение.
В какой нравственной ситуации оказался врач?
26. В отделении умер больной. Врач, согласно правилам, позвонил диспетчеру, затем оформил историю болезни, утром позвонил родственникам. Однако родные умершего сказали, что им уже сообщили о смерти сотрудники ритуального агентства. Дело в том, что среди ритуальных агентств существует конкуренция, поэтому агентства платят определенную сумму человеку, сообщившему о летальном исходе. Охрана, перевозящая тела в морг, узнает телефон родственников и паспортные данные пациента, которые записаны на первой странице истории болезни, и сообщает их сотрудникам ритуального агентства.
Какова нравственная оценка действий персонала со стороны администрации и родственников?
27. Врач столкнулась с ситуацией, когда для оперативного вмешательства (связанного с жизнью) близкого пожилого человека с тяжелой сопутствующей патологией (перенесенные два инсульта, ИБС и т.д.), с целью сокращения времени пребывания на операционном столе, необходимы были специальные инструменты. Их можно было купить в магазине медицинской технике, в который она обратилась. Представителем по продаже был хирург, окончивший наш университет. Он сказал, что при подобных оперативных вмешательствах могут понадобиться разные варианты комплектов инструментов, и что только оперирующий хирург при проведении операции может точно сказать, что понадобится. Так как инструмент был очень дорогим, и купить несколько разных комплектов было невозможно, да и какие именно нужны, решить было сложно. Этот представитель пошел навстречу, созвонился с оперирующим хирургом, договорился с ним присутствовать на операции и использовать именно тот инструмент, который понадобится. И только после операции врач произвела оплату всех израсходованных инструментов во время операции.
Какие качества проявил представитель по продаже товаров и услуг медицинских коммерческих центров в условиях дефицита ресурсов российского здравоохранения?
28. В настоящее время происходит процесс нарастания узкой специализации и связанного с этим снижения персональной ответственности врача за состояние здоровья пациента. Так, при жалобах на боль (любой локализации) пациента, прежде всего, направляют к участковому терапевту, который ввиду объективной загруженности на приеме отправляет больного к узким специалистам для исключения или подтверждения патологии. Для больного начинается хождение по врачам-специалистам, и только, пройдя их, он опять возвращается к терапевту для назначения лечения.
Изменится ли эта нравственная ситуация (какая?) для больного, если будет расширена сеть врачей общей практики и семейной медицины?
29. Иногда во врачебной практике встречаются ситуации, когда врачу приходится делать выбор между попыткой оказать помощь, не являясь в этой области специалистом, и не оказывать её, руководствуясь принципом «Не навреди». Например, если врач не является хирургом, то он, как правило, не умеет производить трахеотомию (наложение отверстия в трахее) при закупорке верхних дыхательных путей. Непрофессиональное наложение трахеотомы может закончиться повреждением сонных артерий, что приведёт к гибели пациента. В этой ситуации каждый врач стоит перед выбором: либо попытаться произвести трахеотомию, возможно погубив больного неумелыми действиями, либо не предпринимать эту процедуру, также обрекая больного на гибель.
Как квалифицируется эта ситуация в этике и может ли она быть разрешена с помощью принципа «выбора меньшего зла»?
30. В кардиологическом отделении находилась пациентка 57 лет в связи с подозрением на нестабильную стенокардию, получала стандартную терапию, несмотря на не совсем типичную клинику. На вторые сутки пребывания в стационаре больная скончалась, на вскрытии диагноз ишемической болезни сердца не подтвердился. У пациентки оказалось расслоение аорты – заболевание, требующее срочного оперативного лечения, при котором назначенные препараты ухудшили состояние больной.
Данный случай – типичная врачебная ошибка. Назначение препаратов, возможно, ускоривших летальный исход, было вызвано тем, что клиническая картина заболеваний сходна, и для точной диагностики требуются специальные методы исследования.
Может ли моральная оценка происшедшего смягчить юридическую ответственность врача в ходе возможного судебного разбирательства?
31. В отделение офтальмологии поступил больной с диагнозом «открытоугольная глаукома 4 степени» с наличием центрального остаточного зрения. Перед врачом стоит вопрос, делать операцию, рискуя потерять остаточное зрение, или обойтись без операции, но тогда некомпенсированное внутриглазное давление также приведет к потере остаточного зрения.
Какова нравственная оценка данной ситуации?
32. Ребенок 3-х дней жизни находился в отделении патологии новорожденных в тяжелом состоянии. В связи с необходимостью переливания крови, была определена группа крови. По результатам анализа получилось, что отцом ребенка является другой человек, но чтобы не усугублять тяжелое моральное состояние в семье врач умолчал о данном факте.
В какой нравственной ситуации оказался врач?
33. Нередко в дерматологической практике возникает ситуация, когда врач должен решать вопрос о полномочии проведения определенных манипуляций. При подозрении на меланому перед врачом стоит выбор: взять участок кожи для исследования или иссечь весь пораженный участок. В случае забора биопсии врач может спровоцировать более быстрое развитие опухоли, нанеся вред больному, в случае иссечения всего очага поражения и при неподтверждении диагноза больному наносится вред, так как у него остается косметический дефект.
Если врачу необходимо сделать выбор, в какой нравственной ситуации он оказывается?
34. Пациенту был назначен препарат, восстанавливающий ритм сердца и урежающий частоту сердечных сокращений (кордарон). Медсестра перепутала препарат и ввела пациенту норадреналин, после чего состояние пациента резко ухудшилось. После стабилизации состояния врач объяснил пациенту случившееся, солгав, что была аллергическая реакция на кордарон.
Как оценить поступок врача с точки зрения общепринятой морали?
35. В отделение неотложной кардиологии поступает больной 40 лет, с клинической и электрокардиографической картиной острейшей стадии обширного крупноочагового инфаркта миокарда. Больному необходимо проведение системной тромболитической терапии, которая помогает ограничить зону инфаркта миокарда и снизить количество осложнений заболевания. Однако у пациента за неделю до поступления отмечалось обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что является относительным противопоказанием для проведения системного тромболизиса в связи с возможностью язвенного кровотечения. Врач стоит перед выбором: проводить или не проводить тромболитическую терапию.
Что это за ситуация? И что может определить выбор врача?
36. Когда эксперт сразу не в состоянии дать заключение о причине смерти, родственникам на руки выдают справку со следующей формулировкой – «причина смерти устанавливается». При попытке родственниками соблюсти религиозные обряды, т.е. произвести отпевание, многие из них встречают отказ со стороны служителей церкви под предлогом, что за подобной формулировкой может скрываться смерть в результате покушения на собственную жизнь – самоубийства, а такие отпеванию не подлежат. В этих случаях родственники возвращаются в городские морги с просьбой выдать справку о том, что смерть наступила не в результате самоубийства. Однако подобная документация не предусмотрена ни законом РФ, ни многочисленными внутренними инструкциями и приказами по Бюро Судебно-медицинской Экспертизы, и поэтому родственники опять же встречают отказ в помощи уже от государственных структур. Круг замкнулся. Родственники оказываются в ужасном положении. Ничто, в принципе, не мешает им похоронить своего умершего близкого, но, как люди верующие, они не могут соблюсти традиции и последнюю просьбу умершего.
В какой нравственной ситуации оказывается эксперт, производивший вскрытие, к которому родственники обращаются за помощью, предоставляя справку в свободной форме, о том, что речи о самоубийстве не идёт?
37. На приёме женщина 43-х лет. Она обращается в государственное медицинское учреждение (КВД) в связи с тем, что осталась неудовлетворена результатами лечения в «дорогой коммерческой медицинской структуре». Со слов пациентки в течение 1,5-лет она безрезультатно лечилась по поводу урогенитальных инфекций, выявленных лабораторными методами диагностики сотрудниками данной коммерческой клиники. Вместе с тем врачи сообщали больной о наличии доброкачественного опухолевого заболевания, не имеющего большого значения. «Жалобы не прекращаются, а она всё время платит большие деньги…». При обследовании врач КВД, обнаружил на шейке матки этой больной крупное грибовидное разрастание, которое нависало над цервикальным каналом и хорошо визуализировалось даже при обычном осмотре с помощью влагалищных зеркал. Опытным врачом было заподозрено онкологическое заболевание, которое подтвердилось цитологическим исследованием. Женщина госпитализирована в специализированный стационар для проведения серьёзного оперативного вмешательства и последующей химиотерапии.
К какой категории нравственных действий можно отнести деятельность врачей коммерческого медицинского учреждения?
38. Дежурного врача в детской больнице одномоментно вызывают в 2 отделения. В гематологическом отделении находится ребенок 12-ти лет с острым лейкозом в стадии агонии, у которого отмечалось ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев. В педиатрическом отделении - ребенок 11-ти лет в астматическом статусе, где необходимо оперативно решить вопрос о переводе в отделение реанимации или о назначении инфузионной терапии.
Возможен ли здесь один правильный выбор?
39. В отделение сосудистой хирургии поступил больной на плановую операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. После проведенной успешно операции на третьи сутки у больного возникло прободение язвы желудка, осложнившееся перитонитом, в результате чего больной умер. Больному не была проведена гастроскопия, которая входит в список стандартных обследований у больных перед сосудистой операцией.
Как можно оценить поступок врача?
40. Во время ночного дежурства на пост медсестры поступил вызов в палату. Вызывающий больной предъявлял большое количество жалоб. В это время пациенты из соседней палаты обратили внимание медсестры на другого больного, состояние которого ухудшилось, но больной жалоб не предъявлял, дабы не беспокоить врача.
В какой нравственной ситуации оказался врач?
41. В терапевтическое отделение с улицы доставлена больная в состоянии деменции с переохлаждением, место жительства и телефонов родственников не помнит, называет только свою фамилию и имя. Такая больная была расценена как БОМЖ. В связи с деменцией пыталась неоднократно покинуть отделение. Лечащий врач через отделение милиции и справочную службу выяснила место жительства больной, сообщила службе социальной помощи, привезла больной свою одежду. В результате больная была выписана домой.
Как можно оценить действия врача?
42. Во время Великой Отечественной Войны в госпитале врач-хирург застрелил раненого немецкого офицера за то, что тот оскорбил нашу медсестру.
Почему данная ситуация может быть расценена как преступление?
43. Как и всегда, врач городской больницы направлялся на работу на своем личном автомобиле. Однако сегодняшний день для него был очень важным, т.к. на утренней конференции врачей он делал доклад, после которого мог получить повышение в должности. Время проведения конференции было строго запланировано. На пути следования встретилась автодорожная авария, имелись пострадавшие. Врач остановился, оказал необходимую помощь и сопроводил пострадавших до ближайшей больницы, где им оказали квалифицированную помощь. Пострадавшие, благодаря действиям врача, остались живы, а врач, опоздав, ничего не получил.
Какими принципами руководствовался врач, жертвуя своей карьерой ради незнакомых людей?
44. Перинатальный центр провинциального областного города располагает 4-мя аппаратами для искусственной вентиляции легких. Часть аппаратов обычно занята, и нередко возникает ситуация, когда рождаются два глубоко недоношенных ребенка, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, а свободный аппарат только один.
В какой ситуации оказывается врач, когда он вынужден выбирать, какого ребёнка спасти?
45. К больной с сильными болями за грудиной была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При снятии электрокардиограммы отрицательной динамики не обнаружено. Боли после введения анальгетиков не купировались и стали нарастать. Однако бригада скорой помощи больную не госпитализировала, поставив диагноз «остеохондроз позвоночника». Через 18 часов больная умерла. На вскрытии обнаружен острый трансмуральный инфаркт миокарда.
Совершила ли бригада скорой медицинской помощи преступление или это врачебная ошибка?
46. В палату интенсивной терапии плановой больницы поступил больной с нестабильной стенокардией. По всем лабораторным и клиническим данным у больного развивался острый инфаркт миокарда. В анамнезе у больного была язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Доктор, испугавшись возможных осложнений, не стал проводить тромболизис, а назначил антикоагулянтую терапию гепарином. Эта тактика лечения привела к тому, что у пациента развился трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком. Это состояние имеет крайне неблагоприятный прогноз. Без сомнения, зона поражения и осложнения инфаркта были бы намного меньше при правильном лечении.
Была ли данная ситуация для врача дилеммой?
47. В вагоне электрички у ребёнка происходит обтурация верхних дыхательных путей кусками пищи. Врачом в бытовых условиях производится трахеотомия, после чего восстанавливается самостоятельно дыхание. Больной доставляется в лечебное учреждение врачом, оказавшим неотложную помощь.
Можно ли действия врача рассматривать как подвиг?
48. В приемное отделение приходит больной 18-ти лет в сопровождении родителей. При осмотре ставится диагноз «Острый гнойный гемисинусит. Флегмона орбиты. Сепсис». Из анамнеза выясняется, что в течение 5-ти дней больной с родителями обращались в различные лечебные учреждения, где их либо не принимали, либо ставили диагноз «Рожа лица» и отправляли лечиться на дому. В больнице была проведена срочная операция, но больной умер через несколько дней в реанимации от септической пневмонии, из-за несвоевременно начатого лечения.
Должны ли врачи, не принимавшие больного в других больницах, привлекаться к уголовной ответственности? Почему?
49. Бригада скорой помощи доставила в приемное отделение мужчину с диагнозом «Стеноз гортани». Также у больного гепатит С. В приемном отделении у больного наступает клиническая смерть от удушья. В кабинете на полу больному делают операцию – трахеотомию, непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Так как случай экстремальный, врач не успевает надеть перчатки и взять маску для дыхания, т.е. дышит напрямую в окровавленную трахеотомическую трубку, рискуя заразиться гепатитом С.
Готовы ли Вы рисковать собственным здоровьем в экстремальной ситуации, спасая жизнь пациенту?
50. В практике многих врачей любой специальности в процессе лечения возникает действительная необходимость в назначении дорогостоящих препаратов или использования аппаратуры, которых по ряду причин просто не бывает в стационаре, где находится на лечении пациент. Лечащий врач вынужден просить родственников больного приобрести тот ли иной препарат.
Ребенок нескольких дней жизни, поступил в связи с инфравезикальной обструкцией мочевых путей. Родители студенты. При обследовании выявлен клапан задней уретры. Наилучшим выбором в данной ситуации является эндоскопическая деструкция клапана, однако тубус эндоскопа слишком велик для данного ребенка, а тубусы меньшего диаметра больница не может закупить. Родители приобрели аппаратуру на собственные средства. Ребенок был успешно оперирован.
Носит ли это нарушение морально-нравственный характер?
51. Врач отделения обратился за помощью к своему коллеге, с просьбой перевести больного из своей палаты в палату к коллеге. Это тяжело больной, для лечения которого требуется кислород. Только в одной палате есть установка для подачи кислорода и в этой палате осталось свободное место. В палате находятся выздоравливающие пациенты, перевод тяжело больного (лежачего) ухудшит атмосферу в палате, может замедлить выздоровление и лечение больных. Учитывая все обстоятельства и небольшой шанс на выздоровление тяжело больного, доктор дает согласие на перевод в свою палату.
Нравственный ли поступок совершил врач, прося коллегу о помощи?
52. Больной С., 22-х лет, находится в отделении по поводу инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана и прогрессирующей аортальной недостаточностью. Несмотря на лечение стандартными схемами антибактериальной терапии, эффекта достичь не удается. У больного нарастает сердечная недостаточность и явления токсического шока. Родственникам больного предложено приобрести новейший антибактериальный препарат в аптеке, стоимость которого довольно высока. Поступлений данного препарата в больницу нет. Препарат был приобретен. Лечение им оказалось эффективным, разрушение клапана приостановлено. Больной в дальнейшем прооперирован в кардиохирургическом центре.
Можно ли данную ситуацию оценить как казусную?
53. Проблема разделения сиамских близнецов во всем мире до сих пор является одной из наиболее сложных в медицине. Нет единых подходов в вопросах сроков операции разделения, не решены многие вопросы этического характера. В большинстве случаев жизненно важные органы являются общими для обоих близнецов. И поэтому в процессе разделения сиамских близнецов очень часто оговаривается вопрос о гибели одного из пациентов.
Какая нравственная ситуация возникает перед врачами, если им самим предстоит сделать этот выбор?
54. В отделение реанимации поступает ребенок в очень тяжелом состоянии с объёмным образованием переднего средостения. Тяжесть состояния обусловлена постгипоксическим поражением (деструктивные изменения) головного мозга. По заключению невропатологов у ребенка кома III стадии. По данным всех обследований в структурах головного мозга имеются необратимые изменения, которые обусловливают крайне неблагоприятный прогноз. По поводу целесообразности оперативного вмешательства - удаления объёмного образования переднего средостения на фоне необратимых процессов со стороны головного мозга неоднократно проводились консилиумы. Но всё-таки принято решение оперировать пациента. Выполнено удаление объёмного образования переднего средостения. Им оказалась киста переднего средостения, которая, по всей видимости, привела к внешней компрессии трахеи, что явилось причиной тяжелого поражения головного мозга. Через несколько дней после операции, на фоне прогрессирующего ухудшения состояния, несмотря на проводимое лечение, ребенок погиб.
Какой поступок совершают врачи, отдавая предпочтение морально-этическим, а не медико-профессиональным мотивам?
55. Больной 48-ми лет доставлен в тяжелом состоянии в хирургическое отделение с диагнозом разлитого перитонита. В экстренном порядке был взят в операционную и прооперирован. Взволнованные родственники дожидались окончания операции.
Какое моральное измерение имел поступок врача, когда после операции он стал говорить об её стоимости с родственниками больного?
56. Больным с илеофеморальным тромбозом – заболеванием, которое грозит смертельным осложнением – тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), для профилактики которого в нижнюю полую вену устанавливают дорогое устройство – кава-фильтр (цена около 600-700$),приходится самим приобретать это устройство. Достаточно часто илеофеморальный тромбоз возникает на фоне злокачественного процесса на последних стадиях заболевания.
Что это за ситуация, когда продолжительность жизни таких пациентов мала, а экономические затраты на профилактику ТЭЛА высокие?
57. В кардиологическое отделение больницы вечером планово поступил больной с нетяжелым течением стенокардии и страдающий сахарным диабетом, самостоятельно прекративший прием лекарственных препаратов несколько дней назад. При поступлении жалоб активно не предъявляет, состояние его расценено как относительно удовлетворительное. Тем не менее, дежурный врач назначает проведение ряда срочных анализов, среди которых определение сахара крови, и уходит осматривать других больных. Медсестра, решив, что больной не нуждается в экстренной помощи, откладывает взятие анализов. В результатах, полученных только через 3 часа, выявляется значительное повышение сахара крови, угрожающее развитием гипергликемической комы. Врач начал лечение опасного для жизни состояния значительно позже, чем того требовали объективные показатели.
Какая нравственная оценка объединяет моральное и профессиональное действие медсестры и врача?
58. В отделении анестезиологии и реанимации родильного дома, как всегда, недостаток врачей. Заведующая отделением в связи с этим вынуждена сама выполнять работу за отсутствующих врачей, находясь в отделении практически круглосуточно. Благодаря ей на свет появился и выжил не один десяток детей.
Времени и сил на воспитание собственного ребенка и благоустройство своей жизни часто не оставалось.
Можно ли назвать подвигом деятельность врача?
59. Пациент Х., 35-ти лет в клинику госпитализирован с кровотечением в тяжелом состоянии на фоне запущенного рака. У пациента неотступно находился отец. Состояние прогрессивно ухудшалось. Вечер. Конец рабочего дня. Больница закрывается для посещения. Отец настоятельно просит врача разрешить ему остаться с сыном на ночь. Врачу приходиться отказать в соответствии с распоряжением администрации. Ночью пациент скончался. Наутро врач не может смотреть отцу в глаза и ему нечего сказать человеку, который не смог побыть с сыном до последнего вздоха.
Можно ли отнести данную ситуацию к казусу?
60. Врач, находящийся в отпуске, проходя по улице, видит толпу, в центре которой на тротуаре лежит человек без сознания и никто не знает, как ему помочь. Кто-то из людей уже вызвал скорую помощь. Врач прошел мимо, посчитав, что врачи скорой помощи, когда приедут, сами разберутся и его помощь не нужна. Человек на тротуаре, страдавший сахарным диабетом, находился в гипогликемической коме и умер в машине скорой помощи.
К какому виду нравственного действия относится неоказание помощи врачом?
61. В отделение хирургии сельской ЦРБ поступил ребенок 8-ми лет с диагнозом острый аппендицит. В штате ЦРБ анестезиолог отсутствовал. Больным, которые нуждались в экстренной операции, вызывали анестезиолога санитарной авиации. Учитывая, что ожидания анестезиолога затянут начало операции на 5-6 часов, хирург принял решение выполнить операцию под местной анестезией. Операция прошла успешно, больная благополучно выписана из отделения. Впоследствии хирург получил выговор за нарушение должностной инструкции.
В какой ситуации оказался врач?
62. Поступает больная в родильное отделение с диагнозом: беременность 30 недель, первая, аппендицит, разлитой перитонит. По всем канонам при беременности и разлитом перитоните показан следующий объем оперативного вмешательства: чревосечение, кесарево сечение, аппендэктомия, экстирпация матки.
Врач решает произвести чревосечение, кесарево сечение, аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости, с органосохраняющей операцией, т.е. сохранить женщине матку, так как беременность первая, ребенок недоношен. Операция проходит успешно. Через год женщина пришла в этот же родильный дом с новой беременностью.
Какими нравственными представлениями руководствовался врач при принятии решения и при оценке соотношения риска и пользы?
63. Больная Ш., 80-ти лет, страдает раком молочной железы 4 стадии с метастазами в кости черепа. У больной сильнейшие головные боли. Для снятия боли вводится промедол 4-5 раз сутки, седуксен 2 раза в сутки. Больная просит хотя бы об одной ночи покоя. Дежурный врач, зная, что введение морфия может быть фатальным, назначил в качестве снятия боли раствор морфина. В течение часа больная общалась с родственниками, и заснула. К утру во сне произошла остановка дыхания. Согласно приказу Минздрава, реанимация в таком случае не проводилась.
Можно ли рассматривать назначение морфия и как способ ускорения исхода, и как уменьшение страдания больной? Охарактеризуйте морально-нравственную ситуацию, в которой оказался врач при необходимости снятия сильных болей у пациентки?
64. Некая больница имеет лицензирование на право применения во врачебной практике наркотических средств. В один прекрасный день лицензия заканчивается. Чтобы восстановить ее, необходимо собрать множество дополнительных бумаг, подписей и т.д. На это уходит время. В результате формально больница, имеющая, кстати, статус скоропомощной, в течение нескольких недель не имеет права применять наркотические средства. Однако поток пациентов, нуждающихся, например, в хирургическом лечении под общей анестезией, не уменьшается. И в течение этих нескольких недель фактически незаконно в больнице проводятся операции с применением наркотических препаратов.
В какой нравственной ситуации оказались врачи?
65. В случаях, когда дети с тяжелыми хроническими заболеваниями находятся в терминальной стадии болезни, перед врачом встает вопрос, продолжать ли лечение в стационаре (в большинстве случаев заключающееся в частых инвазивных процедурах, тяжело переносимых ребенком и не способных продлить ему жизнь), или выписать ребенка домой. Минимальная поддерживающая терапия, которая рекомендуется врачом, в последние дни жизни дома вне больницы является правонарушением со стороны врача, но милосердием по отношению к ребенку, для которого лечение стало тяжелее его болезни. Естественно, это может иметь место только в случаях тяжелых, неизлечимых заболеваний, когда все возможные способы лечения испробованы и ни один из них не принес результата. Решение о выписке домой такого ребенка может быть только коллегиальным.
Носит ли данное решение нравственный характер?
66. Для ребенка 13-ти лет, больного гемофилией, находящегося в отделении гематологии, его родителями был приобретен криопреципитат (препарат для внутривенного введения в случае кровоизлияния или кровотечения). По дежурству в отделение поступает 5-ти летний мальчик, страдающий гемофилией, который упал с велосипеда, получив при этом травму, вызвавшую массивное кровоизлияние. Для оказания экстренной помощи, в связи с угрозой для жизни 5-ти летнего ребенка, врач решает перелить ему криопреципитат, предназначенный для другого пациента.
В какой моральной ситуации оказался врач- педиатр?
67. Ребенок С., 6-ти лет. Диагноз: гепатит А, острый период. Мать отказывается от госпитализации. Врач выдает матери больничный лист (по закону при отказе от госпитализации врач не имеет права открывать больничный лист по уходу за ребенком).
Имеет ли моральное измерение данное административное нарушение?
68. Со времени введения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) люди, не имеющие по тем или иным причинам страхового полиса, не могут получать лечение более 3-х дней (если не существует угрожающее их жизни заболевание). В связи с этим чаще всего лица БОМЖ не госпитализируются в стационары, за исключением экстренных случаев. Однако нередко врачи из чувства сострадания и жалости к человеку госпитализируют таких больных (в обход должностных инструкций) и продлевают срок госпитализации до времени более или менее полного выздоровления больного, заранее зная о негативном отношении начальства и формально нарушая правила оказания медицинской помощи в системе ОМС.
Свидетельствуют ли нравственные чувства сострадания, жалости и милосердия о врачебном профессионализме?
69. На дому у больного, страдающего эпилепсией, развился эпилептический статус. При отсутствии лечебного эффекта от проводимой врачом противосудорожной фармакотерапии был произведен поясничный прокол (люмбальная пункция) для снятия судорожного синдрома. Люмбальная пункция была сделана без согласия присутствующих близких родственников. Данная манипуляция оказала положительное действие. При этом была нарушена инструкция, принятая Минздравом РФ.
В какой нравственной ситуации оказался врач?
70. При поступлении в Военную академию абитуриент попросил лаборантку исправить клинический анализ крови: скрыть высокий уровень СОЭ. Лаборантка написала хороший анализ крови, и врач, проводивший обследование, не выявил никакой патологии органов. Абитуриент прошел медицинскую комиссию. Через несколько месяцев у него появились сильные боли в верхних отделах живота. Обратившись к врачу, он был направлен на гастроскопию, в клиническом анализе крови вновь была СОЭ 40. С диагнозом множественные эрозии желудка пациент направлен в военный госпиталь, где после более детального обследования был диагностирован рак печени. Возможно, раннее обращение пациента и уточнение диагноза могло бы спасти ему жизнь.
Соединяет ли в этой ситуации негативная оценка нравственное и профессиональное действие?
71. При гнойном воспалении придатков матки с одной стороны у гинекологических больных по существующим канонам необходимо удалять изменённые придатки матки и маточную трубу с одной и другой стороны, даже если она внешне не изменена, из-за возможности рецидива процесса. Врач делает операцию и, учитывая молодой возраст пациентки и желание в дальнейшем иметь детей, ограничивается удалением изменённых придатков. В дальнейшем больная выздоравливает и самостоятельно беременеет.
Какие морально-этические принципы помогли врачу при выборе лечения?
72. Мужчина в возрасте 53-х лет умер на рабочем месте. При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены признаки, указывающие на возможную смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности, и признаки, указывающие на алкогольное опьянение этиловым спиртом. Выданная справка с указанием причины смерти, как острая сердечно-сосудистая недостаточность без упоминания об обнаруженном этиловом спирте, позволит родственникам получить страховку, покроющую все расходы на похороны. При упоминании об этиловом спирте страховая компания, невзирая на медицинское заключение о смерти от хронического заболевания, откажет родственникам в выплате страховки под предлогом, что умерший находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения. Эксперт сделал заключение о смерти пациента от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В какой моральной ситуации оказался эксперт?
73. На ранних сроках диагностированной беременности женщине, страдающей ревматизмом, была назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Данное лечение было необходимо для купирования заболевания. Женщина выздоровела. В дальнейшем при УЗИ плода был установлен порок сердца.
На ранних сроках беременности осуществляется закладка органов плода. Применение лекарственных препаратов может вызвать пороки развития органов и систем органов. В данном случае риск для здоровья матери был выше, чем вероятные последствия для плода.
Как квалифицировать ситуацию для врача, если мать оценит здоровье ребёнка выше собственного?
74. Молодая женщина, которую беспокоили периодические боли в пояснице, пришла на обследование в поликлинику. После поверхностного исследования, включающего в себя лишь обзорную рентгенографию брюшной полости, врач безапелляционно поставил диагноз: рак правой почки. Женщина в течение полугода постоянно думала и готовила себя к смерти. В тяжелом состоянии она попала в другую клинику. На обходе заведующий отделением позволил себе усомниться в диагнозе. Проведя кропотливые, сложные исследования, привлекши дополнительных специалистов, проведя немало часов в беседах с больной, доктор убедил её, что первоначальный диагноз в корне неверен и обусловлен недостаточным объёмом исследования и неверной интерпретацией полученных скудных данных, чем вернул больную к полноценному существованию.
Имеет ли нравственный смысл (и какой?) профессиональная несостоятельность первого врача и поступок второго?
75. Ветеринар для снятия болевого синдрома оперировал животных с использованием наркотического препарата кетамина, который был запрещен законодательством.
Что в данном случае предпочел ветеринар – нормативное предписание или облегчение страдания животного?
76. В лабораторию биохимии при реанимации поступил ряд анализов для уточнения диагноза из терапевтического отделения. Если их сделать, то будут израсходованы реактивы и в случае экстренных анализов из реанимации (вероятность их поступления низкая) не будет возможности их провести.
Всегда ли правильны будут действия врача в данной ситуации?
77. Ночью на дежурстве ко врачу- лаборанту поступила заявка. В связи с тем, что ребенку плохо, его попросили поставить анализ, который он делать не обязан, так как лаборатория не обслуживает отделение, из которого поступил анализ. Лаборатория, которая обслуживает данное отделение, в ночное время суток не работает. Анализ был поставлен.
Какое нравственное действие совершил врач?
78. В лабораторию пришел хирург и попросил вместо 5 анализов крови, которые полагается проводить по инструкции, провести 10 в связи с тем, что все пациенты после операции находятся в тяжелом состоянии. В проведении 5-ти из 10-ти анализов было отказано.
Можно ли отнести данную ситуацию к казусу?
79. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившего половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. Один Фёдор Петрович Гааз, приведённый к больной девочке, пробыл при ней более трёх часов к ряду и потом, сидя на её кровати, обнимал её, целуя и благословляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий день – девочка скончалась…
Является ли данный поступок подвигом? Почему Фёдора Петровича Гааза называли «святым доктором»?