3 Операции при варикозной болезни и посттромбофлебитическом синдроме

а. Перевязка прободающих вен. Цель операции — ликвидировать сброс крови из глубоких вен в поверхностные. При варикозном расширении прободающих вен достаточно склеротерапии. Перевязку вен выполняют одним из двух методов: (1) операция Линтона (медиальный доступ); (2) операция Додда (заднемедиальный доступ). В обоих случаях перевязывают все прободающие вены ниже колена. Для этого перед операцией нужно отыскать (с помощью пальпации или, что гораздо лучше, дуплексного УЗИ) и отметить на коже проекции всех подлежащих перевязке вен. Если подкожная вена несостоятельна, а глубокие вены проходимы, показано одновременное удаление подкожной вены. Язвы заживают у 75—85% прооперированных больных.

б. Пластика и трансплантация венозных клапанов оказывают благоприятный, но кратковременный эффект. После операции нормализуются гемодинамические показатели и исчезают симптомы венозной недостаточности. К сожалению, в отдаленном периоде (через 18—24 мес) гемодинамика вновь ухудшается и возникает рецидив. Операции на венозных клапанах часто сочетают с перевязкой прободающих вен. Обычно их выполняют в специализированных клиниках.

в. Шунтирование показано, если повышение венозного давления обусловлено непроходимостью магистральной вены. Этот вид хирургического вмешательства показан примерно 2% больных с постфлебитическим синдромом. При односторонней окклюзии подвздошной вены выполняют бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операцию Пальма). Шунт формируют, перебрасывая сегмент большой подкожной вены здоровой конечности через надлобковую область к бедренной вене пораженной конечности. По данным флебографии, через 5 лет после операции остаются проходимыми 50—75% шунтов. Сафено-подколенное шунтирование (операцию Мея—Хасни) выполняют при изолированной окклюзии бедренной вены.

4 Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

5. Задача. У больного Ж., 15 лет флегмона латерального фасциального ложа ладони, занимающая его медиальный отдел. Укажите, чем ограничена эта клетчаточная щель? В какой отдел кожной складки возвышения большого пальца нельзя продолжать разрез? Почему?

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латераль-но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В медиальную сторону.Можно повредить двиг ветви срединного нерва

Б31.

1 Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, сопровождаться минимальным повреждением тканей.Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.

В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники.

Оперативный прием — период хирургической операции, заключающийся в выполнении основной ее задачи (диагностика заболевания, лечение).От названий оперативных приемов образуются названия операции.

Существуют следующие оперативные приемы:

ectomia — удаление органа;

tomia — рассечение органа;

resectio — иссечение части органа;

pexia — подшивание одного органа (например, сальника) к другому;

rrhaphia — ушивание;

stomia — наложение свища;

anastomosis — наложение соустья;

punctio — прокол;

biopsia — взятия материала для прижизненного морфологического исследования, делится на пункционную, резекционную, щипковую;

dilatatio — расширение просвета органа;

extractio — извлечение из просвета органа инородного тела или грубо измененного патологическим процессом образования (например, литоэкстракция, экстракция катаракты).

amputatio — отсечение органа

replantatio — восстановление месторасположения органа после его отсечения или отрыва (например, реплантация конечности, реплантация почечной артерии в протез аорты).

transplantatio — пересадка органа

implantatio — вшивание части органа, кусочка ткани, фармакологического препарата или устройства (например, имплантация искусственного водителя ритма)

reconstructio — восстановление структуры органа.

протезирование — замена органа на искусственный протез (например, протезирование аорты, яичка, культи глаза).

шунтирование — способ налаживания оттока крови или содержимого в органе в обход существующему препятствию (например, аорто-коронарное шунтирование, бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, плевро-перитонеальное шунтирование).

стентирование — внедрение в просвет полого органа специальной конструкции (стента), позволяющей расширить его просвет и удерживать его в таком состоянии (например, стентирование почечной артерии, правого верхнего главного бронха)

Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

2 Тазобедренный сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной тазовой кости.

Головка бедра проецируется спереди под середину паховой связки, сзади вместе с шейкой —вдоль наружной половины линии от spina iliaca post.sup. к основанию большого вертела.

Капсула крепится спереди по межвертельной линии, сзади на шейке бедра между ее наружной и средней третями. Укреплена мощными связками. Слабые места имеются сзади и снизу, спереди - bursa iliopectinea (в 10% сообщается с капсулой).

Синтопия: спереди - mm.iliopsoas, rectus femoris, pectineus; латерально - m.gluteus maximus; сзади - mm.piriformis, obturatorius int., gemelli, obturatorius ext., quadratus femoris снизу -m.obturatorius ext.

Пункция: проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Вкол в середине этой линии, перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, до шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава.