Б29

1 Кожная пластика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Хирургическая классификация способов кожной пластики

Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)

Местными тканями

Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

С перемещением кожных лоскутов

По Ю. К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

По А. А. Лимбергу (встречными треугольниками)

Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба)

Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

Отдаленная — с перемещением лоскута

Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика — К. Тальякоцци — взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут

Мигрирующий кожный лоскут— плоский — стебельчатый по В. П. Филатову

Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

Сочетание различных способов позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях.

Свободная кожная пластика

Полнослойным лоскутом.Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.

По В. К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы.Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю. Ю. Джанелидзе

Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

Цельным лоскутом

Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

2. Топографическая анатомия латерального треугольника шеи.

Внешние ориентиры, формирующие границы области. Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы является передней границей области, передний край трапециевидной мышцы — за­дней. Ключица ограничивает область снизу.

Нижним брюшком m. omohyoideus латеральная область де­лится на два треугольника; больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major.

Лопаточно-трапециевидный треугольник, trigonum omotrapezoideum

Границы. Передняя — грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя — проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между средней и нижней третью грудино-ключично-сосце-видной мышцы до акромиона, задняя — передний край трапецие­видной мышцы.

Проекции. Наружная яремная вена проецируется, а часто хоро­шо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы. Она косо пересекает грудино-ключично-со-сцевидную мышцу в ее верхней половине и затем идет в лопаточно-трапециевидном треугольнике. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Добавочный нерв, п. accessorius (XI пара черепных нервов), проецируется по линии, идущей от границы между верхней и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети перед­него края m. trapezius.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного спле­тения — надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирую-щие кожу шеи и области надплечья.

Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника.

Следующий слой, как и во всех других треугольниках, состав­ляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет.

В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же, как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи. 5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шей­ное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5-й фасцией.

Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare

Границы. Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей, ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы спе­реди и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху.

Слои

Кожа тонкая и подвижная.

Поверхностная фасция и platysma закрывают весь треугольник, также, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).

Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располага­ется ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи..

4-й фасции в этом треугольнике нет.

Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасцией проходит подклю­чичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. 5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

3 Операции на пищеводе

Виды:дивертикулэктомия,резекция,антеторакальная пластика. Бужирование пищевода применяется во врачебной практике чаще всего при его сужениях, которые могут быть вызваны опухолевыми образованиями либо рубцами. 

Резекция пищевода. Ход операции.

Этап 1. Из бокового доступа по шестому межреберью справа вскрывают плевральную полость. Легкое захватывают легочными щипцами и отводят кпереди , длинными ножницами надсекает медиастинальную плевру, маленькими тупферами и диссектором выделяет непарную вену.

Для перевязки вены подают последовательно две шелковые лигатуры.. Непарную вену пересекают между двумя лигатурами. Пищевод препарируют маленькими тугими тупферами на длинных зажимах или корнцанге. По мере выделения пищевода его берут на держалки из тонких марлевых полосок или из ниппельной резины. Пищеводное отверстие диафрагмы расширяют тупфером и пальцем и, выделив кардию, пересекают пищевод между двумя зажимами. Оба конца пересеченного пищевода смазывают йодом. На оральный конец надевают палец от перчатки и завязывают шелковой лигатурой. Аборальный конец пищевода ушивают трехрядным швом. Первый ряд - обвивной кетгутовый шов через все слои , второй и третий ряд накладывают шелком или отдельными узловыми швами.

Погрузив культю пищевода в желудок, зашивают пищеводное отверстие диафрагмы отдельными шелковыми швами.

Этап 2. Поворачивают больного на спину. Вновь обрабатывают йодом кожу шеи и подключичной области. Делают разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выделяют шейный отдел пищевода.

Помогая правой рукой со стороны плевральной полости, хирург выводит пищевод на шею. На уровне II-III реберных хрящей производят разрез кожи и между ним и раной на шее делают тупфером подкожный тоннель. Через тоннель проводят пищевод и резецируют его вместе с опухолью. Узловыми шелковыми швами (№3) на режущей игле подшивают к коже края пищевода. Зашивают послойно наглухо рану на шее. После ревизии зашивают послойно наглухо рану на грудной стенке. Плевральную полость друнируют одним нижним дренажем.

4.Аппендэктомия.

Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера.

Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота.Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

5. Задача. Больному К., 42 лет, планируется пункция и катетеризация бедренной артерии по способу Сельдигера для проведения целиакографии. Опишите проекцию бедренной артерии по отношению к паховой связке. С какой стороны от артерии располагается бедренная вена?

Необходимо найти паховую связку, мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно, как правило, не представляет труда. Помните, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально - бедренный нерв.

Б30.

1Топографическая анатомия грудной клетки.

Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница грудной клетки проводится от основания мечевидного отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами и телом I грудного позвонка.

Через верхнее отверстие грудной клетки в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования.

Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы. Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:

1) передняя срединная линия грудной клетки, linea mediana anterior,

2) грудинная линия грудной клетки, linea sternalis, — по краям грудины;

3) окологрудинная линия грудной клетки, linea parasternalis

4) среднеключичная линия грудной клетки, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5) передняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris anterior,

6) средняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris media,

7) задняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris posterior,

8) лопаточная линия грудной клетки, linea scapularis, — через нижний угол лопатки;

9) околопозвоночная линия грудной клетки, linea paravertebralis,

10) задняя срединная линия грудной клетки, linea mediana posterior,

Границы подключичной области.

Верхняя граница подключичной области — ключица;

Медиальная граница подключичной области — наружный край грудины;

Нижняя граница подключичной области — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью;

Латеральная граница подключичной области — передний край дельтовидной мышцы.

Слои подключичной области.

Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешиваюшие связки молочной железы, или связки Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу. Следующим слоем является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale.

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—Vребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-груцной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris .

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.