XX вважають запалення жовчного міхура, що набуло тривалого хронічного ха­рактеру.

Етіологія та патогенез.

Усе сказане вище про етіологію та патогенез ГХ певною мірою стосується і XX, але з відповідними поправками, пов'язаними з вираженістю та тривалістю запаль­ного процесу, ступенем порушення пасажу жовчі й індивідуальними особливостя­ми хворого. Найчастіше XX буває калькульозним. Особливою клінічною формою некалькульозного XX вважають постійне носійство сальмонел.

Патоморфологія.

При XX жовчний міхур склерозований, деформований зі сполучнотканинними зрощеннями. Гістологічно — атрофія слизової оболонки, гістіолімфоцитарна інфільтрація, склероз, часто петрифікація, можливі утворення аденом (передрак) та облітерація просвіту.

Класифікація.

XX розподіляють на:

1. Хронічний калькульозний.

2. Хронічний некалькульозний.

Практичне значення має поділ XX на первинний, рецидивний і ускладнений. Первинним називають холецистит, що виник без попереднього гострого нападу, ре­цидивним, коли в анамнезі наявні один і більше нападів, ускладненим, коли до про­цесу в жовчному міхурі приєдналися:

а) порушення прохідності жовчних проток;

б) септичний холангіт;

в) облітеруючий холангіт;

г) водянка жовчного міхура;

ґ) панкреатит;

д) гепатит;

е) склероз жовчного міхура;

є) навколоміхуровий хронічний абсцес;

ж) внутрішня нориця.

Симптоматика та клінічний перебіг.

Основним симптомом XX вважають тупий, ниючий біль у правому підребер'ї, що іррадіює в праву підключичну ділянку, лопатку або плече. Оперізувальний ха­рактер болю свідчить про залучення в процес підшлункової залози. Порушення ре­жиму харчування спричинює посилення болю та може провокувати напад ГХ.

Диспептичний синдром. Частими проявами цього симптому є тяжкість, відчут­тя розпирання у правому підребер'ї, здуття живота після їди, гіркота в роті, відрижка, нудота, блювання, що приносить деяке полегшення, печія та порушення випорож­нень (затримка, частіше пронос). На ці симптоми треба звертати особливу увагу, то­му що вони можуть бути першими проявами хвороби при XX.

Під час огляду шкіри та склер часто відзначають субіктеричність. Тривалий анамнез, жовтуватий колір обличчя в худого, виснаженого хворого завжди повинні наштовхувати на думку про можливий цироз печінки, а підвищення температури тіла — про загострення процесу або наявний холангіт. Іноді у таких хворих у право­му підребер'ї можна виявити плями бурого кольору: сліди від застосування грілок і ішпинання дна збільшеного жовчного міхура (водянка). Активні рухи пацієнтів часто спричинюють болючість у правому підребер'ї.

Під час пальпації живота можна виявити незначну ригідність м'язів у правому підребер'ї та болючість у проекції жовчного міхура. Часто вдається пропальпувати болючий жовчний міхур. Симптоми холециститу в таких хворих зазвичай незначно ииражені. Симптоми Мерфі та Мюсі — Георгієвського майже завжди бувають пози­тивними, Ортнера та Кера стають позитивними вже за значно вираженого запаль­ного процесу.

За допомогою сонографічних досліджень виявляють розміри жовчного міхура, товщину його стінок, наявність чи відсутність конкрементів та їх розміри.

Оглядова рентгенографія правого підребер'я дає змогу виявити в 10% хворих рентгеноконтрастні конкременти із солями кальцію.

Ці «знахідки» підтверджують контрастні пероральні або внутрішньовенні холе- цистограми: множинні дефекти наповнення жовчного міхура — конкременти. При цьому особливу увагу потрібно звертати на стан проток. Розширення загальної жовчної протоки понад 10 мм свідчить про порушення пасажу жовчі. Негативна ж холецистограма (коли жовчний міхур не вдається заповнити) може свідчити про його відключення внаслідок блокади міхурової протоки.

Під час дуоденального зондування виявляють запальні зміни в жовчі з дванад­цятипалої кишки (порція А), з жовчного міхура (порція В) та з печінкових ходів (порція С). Відсутність жовчі «В» дає підстави запідозрити непрохідність міхурової протоки або порушення функції жовчного міхура.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення.

Клінічний перебіг XX характеризується періодами загострення та ремісій. Піс­ля чергового загострення та посилення болю через кілька місяців настає ремісія, що може тривати іноді кілька місяців. Чергове порушення дієти знову спричинює погіршання стану — напад ГХ. Атиповий перебіг захворювання — явище нечасте.

Більшість ускладнень XX за своїм характером такі самі, як і при ГХ: водянка, холангіт, панкреатит, жовтяниця, гепатит, абсцес і печінково-ниркова недостат­ність. Внаслідок з'єднання жовчного міхура або проток із порожнистими органами можуть також виникати внутрішні біліарні нориці. Так, у разі утворення сполучень між жовчним міхуром і шлунком виникає блювання жовчю, іноді в блювоті можуть бути конкременти. Прорив вмісту жовчного міхура в тонку кишку часто спричинює ентерит, а великі (діаметром 2,53 см) конкременти можуть проникати в зазначену кишку, зумовлюючи обтураційну тонкокишкову непрохідність.

Діагностична програма:

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

3. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.

4. Сонографія.

5. Загальний аналіз крові та сечі.

6. Аналіз сечі на діастазу.

7. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби).

8. Коагулограма.

9. Дуоденальне зондування.

10. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС).

Диференційна діагностика.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Для цього захворювання харак­терні печія, голодний нічний біль, загострення хвороби навесні та восени. Вирішальне значення у встановленні діагнозу мають рентгенологічне та ендоскопічне дослідження.

Для грижі стравохідного отвору діафрагми характерними є симптоми реф- люкс-езофагіту. Такі хворі скаржаться на пекучий або тупий біль за грудниною, в епігастральній ділянці, в підребер'ї, з іррадіацією в ділянку серця, лопатку та ліве плече. Під час рентгенологічного дослідження в положенні Тренделенбурга виявля­ють продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, розгорнутий кут Гісса, зменшення розмірів газового міхура шлунка та рефлюкс контрастної речовини в стравохід.

Тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування має бути основним у терапії некалькульозного XX:

• стіл № 5 за Певзнером;

• холеретичні препарати (алохол, холагол, холензим, холосас, оліметин);

• холекінетики (сульфат магнію, холецистокінін, пітуїтрин);

• холеспазмолітики (сульфат атропіну, платифілін, метацин, еуфілін);

• дуоденальне зондування;

• антибактеріальні препарати (під час загострення — кімацеф, амоксил, цефтум, аксеф).

Для усунення больового синдрому парентерально вводять спазмолітики та анал- гєтики 3-4 рази на добу, поки не зникне біль. З метою ліквідації запального процесу и жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах застосовують антибіотики широкого спектра дії. Курс лікування — 8-10 днів. За значної інтоксикації показане внутріш­ньовенне введення декстранів (200-400 мл).

При калькульозному, як і хронічному рецидивному холециститі, лікування має бути лише оперативним.

За усіх форм хронічного калькульозного холециститу та хронічний некальку- 'і ьозний холецистит зі стійким бактеріальним інфікуванням жовчного міхура і жовч­них проток за відсутності ефекту від консервативної терапії показано хірургічне лікування. Мета його — забезпечити видалення вогнища запального процесу (холе- цистектомія), а в разі порушення пасажу жовчі протоками — його відновлення. Що раніше виконати операцію, то кращими будуть безпосередні та віддалені резуль­тати.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша- лова В.Г., Шідловського В.О. — Т. II. — Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007. — 628 с.

2. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2-ге вид., догі. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, нроф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 2. — 2-ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 382 с.

4. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, нроф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 3. — 2-ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 494 с.

Додаткова:

1. Атлас операций на желчных путях: учебное пособие / Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. — Казань, 2000.

2. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной сис­темы. Эмилио Итала // Атлас абдоминальной хирургии. — В 3-х т. — Том 1. — М.: Медицинская литература, 2006.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения в схемах и таблицах (неотложная хирургия) / Березницкий Я.С., Ва- силишин Р.И., Кабак Г.Г. — Днепропетровск, 2002.

4. Upper Gastrointestinal Surgery Fielding J. W.L., Hallissey M.T. Springer, 2005

Тести початкового рівня знань, ключі до тестів.

1. Хвора скаржиться на біль в підчеревній ділянці, в правому підребер'ї з ірра­діацією в праву лопатку. Було блювання, яка не принесло полегшення. Температура тіла — 37,6 °С. Живіт помірно здутий, напружений і болючий в епігастрії та право­му підребер'ї. У цих самих місцях визначається щільне, болюче утворення. Помірне напруження м'язів черевної стінки в правому підребер'ї. Сипмтом Ортнера пози­тивний. Визначіть попередній діагноз:

а) острий холецистит;

б) гострий апендицит;

в) гострий панкреатит;

г) гостра кишкова непрохідність;

ґ) перфоративна виразка шлунка.

2. Хворому С., 49 років, з приводу хронічного калькульозного холециститу з частими нападами печінкової коліки, виконано планову холецистектомію. Че­рез 3 міс після операції поновилися больові напади в правому підребер'ї за ти­пом печінкової коліки. Двічі були епізоди короткочасної механічної жовтяниці (до 5-7 діб). На УЗД та РХГІГ встановлено наявність розширеного гепатикохоледоха до 12 мм, з наявністю в ньому конкремента діаметром 0,6 см. Який з методів опера­тивного лікування при резидуальному холедохолітіазі найдоречніший у цьому ви­падку:

а) ендоскопічна папілотомія;

б)холедоходуоденостомія;

в) холедохолітотомія;

г) трансдуоденальна папілосфінктеротомія;

ґ) холедохоентеростомія?

2. Хворий 42 років скаржиться на тягнучий біль у правому підребер'ї, жовтя- ничність шкіри, темну сечу, знебарвлений кал. Жовтяниця зберігається протягом 2 тиж, до цього упродовж місяця відзначав дискомфорт, слабість. Стан задовільний, шкіра жовтянична, пульс — 82 за 1 хв. Живіт м'який, у правому підребер'ї — збіль­шений неболючий жовчний міхур. Симптомів подразнення очеревини немає. Ви­значіть попередній діагноз:

а) сироватковий гепатит;

б) рак головки підшлункової залози;

в) жовчнокам'яна хвороба, холедохолітіаз;

г) гемолітична жовтяниця;

г) рак жовчного міхура.

5. Хвору 68 років прооперовано з приводу гострого холециститу за наявності супутньої патології: гіпертонічної хвороби II ст., ІХС, атеросклеротичного кардіоск- ифозу, правобічної стегнової кили, варикозного розширення вен нижніх кінцівок. І Іерші 3 доби післяопераційного періоду сприятливі. На 4-ту добу з'явилися ознаки і шостатичної пневмонії. На 6-ту добу раптово розвинулося зниження серцевої пильності з ціанозом верхньої половини тіла та втратою свідомості. Пульс — 140 за І хн. AT — 60/0 мм рт. ст. Екстрені реанімаційні захоби виявилися безуспішними. 'Лкий з наведених діагнозів найбільш імовірний:

а) тромбоемболія легеневої артерії;

б) інфаркт міокарда;

в) набряк легенів;

г) гостре порушення мозкового кровообігу;

ґ) тромбоз мезентеріальних судин?

6. Вагітну М. (вагітність 22 тиж), 26 років, госпіталізовано ургентно зі скаргами на біль у животі, підвищення температури до 37,6 °С, нудоту. Захворіла добу тому гостро, біль спочатку виник в епігастральній ділянці, згодом — у правій половині живота, було одноразове блювання. Розміри живота відповідають терміну идгітності. Під час пальпації — живіт болючий виїде правої здухвинної ділянки, нап­ружений. Перитонеальні знаки слабко позитивні. Дизуричних явищ немає. Лейко­цитоз — 21х10¹/л. Який з наведених діагнозів найбільш імовірний:

а) перекрут кісти яєчника;

б) загроза переривання вагітності;

в) токсикоз вагітності;

г) гострий холецистит;

ґ) гострий апендицит?

7. Хвору 38 років госпіталізовано зі скаргами на постійний біль у правому під­ребер'ї, що іррадіює в праву половину попереку, праве надпліччя, нудоту, тричі було бцкшання. Хворіє 2 доби. Температура тіла — 38 °С. Пульс — 96 за 1 хв, задовільний. І Іальпаторно у правому підребер'ї визначається напруження м'язів і щільно-елас- і ичне, болюче утворення, позитивний симптом Щьоткіна — Блюмберга. Лейкоци­ти — 12х10⁹/л, діастаза сечі — 190 у.о. Який діагноз найбільш імовірний:

а) водянка жовчного міхура;

б) апендикулярний інфільтрат;

в) рак жовчного міхура;

г) гостра кишкова непрохідність;

ґ) гострий обтураційний деструктивний холецистит?

б) гострий апендицит;

в) гострий панкреатит;

г) гостра кишкова непрохідність;

ґ) гострий холецистит?

9. Хвору 50 років ургентно госпіталізовано в хірургічну клініку. Встановлено діагноз: «Жовчнокам'яна хвороба, гострий холецистит». Після консервативного лікування значно зменшилась інтенсивність болю, але з'явилася жовтяниця. Яка найімовірніша причина жовтяниці у хворої:

а) доброякісна гіпербілірубінемія;

б) гострий вірусний гепатит А;

в) вірусний гепатит С;

г) міграція конкремента із жовчного міхура в холедох;

ґ) ехінокок печінки?

9. Хворому 56 років, госпіталізованому в ургентному порядку в хірургічну клініку, встановлено діагноз: «Гострий холецистит». Під час обстеження відзначено незначне м'язове напруження в правому підребер'ї, напружений болючий жовчний міхур, нечіткий симптом Щьоткіна — Блюмберга. Після проведення протягом доби консервативного лікування (спазмолітики, антибіотики, аналгетики) стан хворого не поліпшився. Яке лікування показано хворому в подальшому:

а) термінова холецистектомія;

б) продовження розпочатої терапії, спостереження;

в) доповнення лікування наранефральною блокадою;

г) доповнення лікування дезінтоксикаційною терапією;

г) доповнення лікування гормонотерапією?