Термінологія.

Термін	Визначення
Гострий холецистит	запалення жовчного міхура
Холецистектомія	операція видалення жовчного міхура
Атипова холецис­тектомія	жовчний міхур розкривають за його поздовжньою віссю, звіль­няють від вмісту і під контролем пальця, заведеного в його просвіт, визначають положення шийки, після чого видаляють
Холецистостомія	операція створення зовнішньої нориці жовчного міхура
Холедохоскопія	метод ендоскопічного дослідження жовчних шляхів фіброхоле- дохоскопом під час холедохотомії
Холангіоманометрія	метод вимірювання тиску в жовчних протоках за допомогою вод­ного манометра (апарату Вальдмана)
Дебітоманометрія	метод визначення кількості рідини при перфузії через великий сосочок дванадцятипалої кишки (фатерів) під сталим тиском за одиницю часу

Викладення теми. Анатомія.

Ліва та права печінкові протоки (ductus hepaticus dexter et sinister), зливаючися її місці виходу з печінки, утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communis) завдовжки 3-4 см, діаметром 5-9 мм. Міхурова протока (ductus cysticus, довжиною 2-5 см, діаметром 3-5 мм) проходить по вільному краю печінково-два- надцятипалокишкової зв'язки і зливається із загальною печінковою протокою, ут­ворюючи загальну жовчну протоку (ductus choledochus). Міхурова та загальна печінкові протоки можуть з'єднуватися під гострим, прямим і тупим кутом. Іноді міхурова протока спірально огинає загальну печінкова протоку.

Загальна жовчна протока (завдовжки 5-8 см, діаметром 6-9 мм) в печінково- дванадцятипалокишковій зв'язці розташована збоку від загальної печінкової артерії і наперед від ворітної вени.

Загальна жовчна протока має чотири частини:

• супрадуоденальну (від місця злиття загальної печінкової з міхуровою прото­кою до зовнішнього краю дванадцятипалої кишки);

• ретродуоденальну (від зовнішнього краю дванадцятипалої кишки до головки підшлункової залози);

• панкреатичну (проходить позаду головки підшлункової залози або через її па­ренхіму);

• інтрамуральну (проходить в товщі стінки дванадцятипалої кишки).

Відкривається протока в дванадцятипалу кишку у великому сосочку дванадця­типалої кишки (papilla duodeni major).

Варіанти з'єднання загальної жовчної і панкреатичної проток:

• впадають у дванадцятипалу кишку у вигляді єдиної протоки;

• з'єднуються в стінці дванадцятипалої кишки;

• панкреатична протока впадає в дванадцятипалу кишку окремо (papilla duodeni minor).

Жовчні шляхи мають сфінктери, що регулюють виділення жовчі: сфінктер Люткенса — в шийці жовчного міхура, сфінктер Мірізі — в місці злиття міхурової та загальної жовчної проток, сфінктер Одді загальної жовчної протоки — у місці про­ходження протоки через ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки. Він ре­гулює надходження жовчі в зазначену кишку. Клапани Хайстера — складки слизової оболонки міхурової протоки. Незважаючи на назву, вони не виконують клапанних функцій.

Жовчний міхур розташований у міхуровій ямці на нижній поверхні печінки. Він служить орієнтиром межі правої частки печінки. Анатомічні частки жовчного міху­ра: дно, тіло, кишеня Хартмана (розташована між шийкою і тілом жовчного міхура). Стінка жовчного міхура утворена гладеньком'язовими клітинами та сполучною тканиною. Просвіт вистелено високим циліндричним епітелієм.

Кровопостачання жовчного міхура:

• артеріальна кров надходить до міхура по міхуровій артерії — гілці правої печінкової артерії (рідше — власної печінкової артерії);

• венозний відтік від міхура відбувається переважно по міхурній вені, що впа­дає у ворітну вену;

• лімфа від міхура відтікає як в печінку, так і в лімфатичні вузли воріт печінки.

Міхурова протока, спільна печінкова протока та міхурова артерія утворюють

трикутник Кало.

Іннервація жовчного міхура: ІК| - рухову іннервацію забезпечують волокна блукаючого нерва та постгангліо- иарних волокон з черевних гангліїв. Рівень прегангліонарної симпатичної іннер­вації - Туш-іх;

«и - чутливу іннервацію здійснюють симпатичні волокна від корінцевих гангліїв іш рівні ТУ_ІП__ІХ.

Етіологія та патогенез.

В етіології холециститу найважливішими факторами вважають інфекцію, дис- координацію пасажу жовчі та порушення обміну речовин. Усі вони зумовлюють ут­ворення конкрементів. При бактеріологічному дослідженні вмісту жовчного міхура найчастіше висівають кишкову паличку, стафілокок і ентерокок, рідше — стрепто­кок та інші мікроорганізми.

На холецистит значно частіше (70-80%) хворіють жінки, оскільки під час вагіт­ності майже завжди порушується пасаж жовчі у дванадцятипалу кишку. Цьому також сприяють малорухливий спосіб життя, «сидяча» робота та інші види гіподинамії.

Патоморфологія.

При ГХ розвивається катаральне, фібринозне та гнійне запалення. Стінка жовчно­го міхура стовщена, набрякла, гіперемована з нашаруваннями фібрину та гною. Прог­ресування процесу може призвести до некрозу (гангрени) стінки жовчного міхура.

Класифікація.

ГХ поділяють на:

1. Гострий калькульозний холецистит.

2. Гострий некалькульозний холецистит:

   1. Катаральний.

   2. Флегмонозний.

   3. Гангренозний.

   4. Перфоративний.

Симптоматика і клінічний перебіг.

Захворювання починається після порушення режиму харчування: споживання великої кількості жирної, м'ясної їжі, особливо в поєднанні з алкогольними напоями.

Больовий синдром. Характерними є сильний розпираючий біль у правому підребер'ї та епігастральній ділянці з іррадіацією в праву надключичну ділянку та праве плече. Якщо больовий синдром має сильно виражений нападоподібний ха­рактер, його називають печінковою колікою.

Диспептичний синдром. Частими симптомами, що турбують хворого, є нудота, багаторазове блювання, спочатку шлунковим вмістом, а пізніше — з домішками жовчі. Згодом до них приєднуються відчуття здуття живота, затримка випорожнень і газів.

Огляд. Під час огляду майже у всіх пацієнтів спостерігають субіктеричність склер навіть за нормального пасажу жовчі. Язик зазвичай обкладений нашарування­ми біло-сірого кольору. Хворі скаржаться на сухість у роті. У тяжких випадках язик сухий з нашаруваннями білого кольору із жовтою плямою в центрі, що залежить від нападу захворювання.

Підвищення температури тіла при ГХ короткочасне та незначне (в середнь­ому до 37,2 °С) при катаральному холециститі та більш стійке (в межах 38 °С) при його деструктивних формах.

Тахікардія певною мірою свідчить про ступінь інтоксикації. У перші години захворювання пульс зазвичай відповідає температурі тіла, а в разі прогресування процесу, особливо з розвитком перитоніту, він стає частим і слабкого наповнення.

Під час пальпації спостерігають болючість у місці перетину правої ребрової дуги із зовнішнім краєм прямого м'яза живота (точка Кера). Під час поверхневої та гли­бокої пальпації правого підребер'я виявляють болючий, збільшений жовчний міхур, що може бути важливим (а іноді визначальним для встановлення діагнозу) симпто­мом. Напруження черевних м'язів часто свідчить про екстраміхурове поширення інфекції та подразнення ексудатом пристінкової очеревини.

У клініці ГХ визначають низку характерних симптомів:

Мерфі — посилення болі на висоті вдиху при пальпації в правому підребер'ї;

Кера — посилення болю у разі натискання на ділянку жовчного міхура, особли­во під час глибокого вдиху;

Ортнера — болючість за легкого постукування по правій ребровій дузі краєм долоні;

Мюссі — Георгієвського — болючість при пальпації між ніжками (над ключицею) правого кивального м'яза;

Щьоткіна — Блюмберга — збільшення болючості за швидкого віднімання пальців, якими натискували на передню черевну стінку. Цей симптом не є патогномонічним для холециститу, він має велике значення в діагностиці перитоніту.

Важливою є градація вираження симптомів: різко позитивний, слабко позитив­ний, сумнівний, негативний.

Симптоматика ГХ може наростати протягом 2-3 год, а згодом без будь-якого лікування або лише після початого консервативного лікування, швидко зменшується та зникає повністю. Це майже завжди означає, що причина гострого запалення лік­відована (зник спазм, пройшов протокою конкремент, просунувся клубок слизу тощо).

Деструктивні холецистити маніфестують найтяжчою клінічною картиною. Так, гангренозний холецистит перебігає з різко вираженими явищами інтоксикації та супроводжується клінікою жовчного перитоніту. Перфорацією може ускладнюва­тися флегмонозний або гангренозний холецистит, і тоді на тлі вираженої клініки деструктивного процесу настає раптове погіршання стану хворого. Це проявляєть­ся раптовим посиленням болю і швидким наростанням явищ перитоніту. Однак та­ка клінічна картина може розвиватися лише у випадках прориву вмісту жовчного міхура у вільну черевну порожнину.

Лабораторні дані. Лейкоцитоз у межах 10х10⁹/л і більше, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія і збільшена ШОЕ.

Сонографічне дослідження жовчного міхура дає змогу виявити збільшення його розмірів, стовщення стінок, розвиток перивезикальних абсцесів, наявність чи відсутність конкрементів і їх розміри.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини дає змогу встановити наявність у проекції жовчного міхура рентгенопозитивних конкрементів.

Діагностична програма:

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

3. Сонографія.

4. Загальний аналіз крові та сечі.

5. Діастаза сечі.

6. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, АЛТ, АсТ, лужна фосфатаза, за­лишковий азот, креатинін).

7. Коагулограма.

Диференційна діагностика.

Проривна виразка. Для цього захворювання характерними є тріада Мондора (кинджальний біль, напруження м'язів передньої черевної стінки та виразковий анам­нез) і позитивний симптом Спіжарного (зникнення печінкової тупості). Під час огля­дової рентгенографії органів черевної порожнини у хворого виявляють пневмопе- ритонеум у вигляді серпоподібної смужки під правим або лівим куполом діафрагми.

Ниркова коліка. Біль при правобічній нирковій коліці також може бути лока­лізованим у правому підребер'ї. Проте її завжди супроводжують розлади сечовипускан­ня, а при холециститі цього зазвичай не буває. Поряд із цим, нирковий біль завжди іррадіює вниз за ходом сечоводу, в статеві органи. Для цієї патології характерними можуть бути також мікро- чи макрогематурія, наявність конкрементів у нирці, вияв­лених при сонографії та оглядовій урографії, відсутність функції нирки під час хро­моцистоскопії.

Гострий апендицит. Потрібно пам'ятати, що підпечінкове розташування пато­логічно зміненого червоподібного відростка також може проявлятися болем у пра­ному підребер'ї. Проте при гострому апендициті біль з'являється в епігастральній ділянці, відсутні «печінковий» анамнез, виражені диспептичні явища, запальні зміни і боку жовчного міхура при сонографії. Наявність позитивних симптомів Ровзінга, ('ігковського, Кримова, іррадіації болю під праву лопатку і в плече дають можли- ність відрізнити ГХ від апендициту. Однак у тяжких, незрозумілих випадках лише під час лапароскопії або лапаротомії можна встановити правильний діагноз.

Панкреатит. Гострий панкреатит найчастіше супроводжується вираженим бо- пем в епігастральній ділянці оперізувального характеру. Під час пальпації в лівому реброво-хребтовому куті хворі відчувають болючість (симптом Мейо — Робсона), при холециститі цього не відбувається.

Тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування доцільно застосовувати за відсутності виражених про­явів деструктивного або ускладненого холециститу та переконливих даних, що вка­пують на калькульозний процес.

Воно включає:

1. Ліжковий режим.

2. Голод на 1-3 доби, в подальшому — стіл № 5 за Певзнером.

3. Холод на праве підребер'я.

4. Спазмолітики (атропін, платифілін, папаверин, но-шпа, баралгін).

5. Антибактеріальну терапію:

а) напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін, ампіокс, амоксил);

б) цефалоспорини (кефзол, клафоран, гепацеф, цефтум, аксеф);

в) нітрофурани (фурадонін, фуразолідон);

г) сульфаніламідні препарати (бісептол, етазол, норсульфазол).

6. Інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

7. Десенсибілізуючі засоби (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл).

8. Дезінтоксикаційну терапію (декстрани).

9. Вітамінотерапію (вітаміни С, В,, В₆, В_|2).

Інтенсивний біль усувають завдяки призначенню промедолу (2%; 1,0 мл) разом з атропіном (0,1%; 1,0), менш гострий — баралгіну з платифіліном і папаверином. Системне застосування антибіотиків потрібне хворим літнього віку з жовтяницею та фебрильною температурою тіла (цефазолін — 1 г і метронідазол 500 мг 3 рази на добу внутрішньовенно). Якщо стан хворого на тлі проведеного лікування не покра­щується, необхідно пропонувати невідкладне хірургічне втручання.

Показання до хірургічного лікування. Хірургічне лікування показане при всіх формах гострого калькульозного холециститу, деструктивних і ускладнених формах некалькульозного холециститу (за винятком інфільтрату), а також при гострому ка­таральному холециститі, консервативне лікування якого було неефективним.

Найкращим доступом вважають верхньосерединну лапаротомію. Проте окремі хі­рурги надають перевагу параректальному, косому (за Кохером) та кутовому (за Фе- доровим) доступам.

Методи оперативного втручання. Найраціональнішою з операцій при зазначеній патології вважають холецистектомію «від шийки» (ретроградна). Під час її виконан­ня спочатку перев'язують міхурову протоку та артерію, після чого видаляють жовч­ний міхур і зашивають його ложе. Операція показана за наявності дрібних конкре­ментів у жовчному міхурі.

Холецистектомію «від дна» (антеградна) застосовують у разі технічних труд­нощів під час виділення елементів шийки міхура. Вона полягає у видаленні міхура від дна до шийки з подальшими перев'язуванням міхурової протоки, артерії та за­шиванням ложа жовчного міхура.

При атиповій холецистектомії жовчний міхур розкривають за його поздовжнь­ою віссю, звільняють від вмісту і під контролем пальця, заведеного в його просвіт, визначають положення шийки та видаляють її. Операцію виконують у разі пошире­них інфільтратів і в тих випадках, коли зрощення оточують не лише міхур, а і ший­ку, міхурову та жовчну протоки. При цьому хірург має пам'ятати, що пошуки міху­рової протоки й артерії за таких умов можуть бути небезпечними.

Для виконання лапароскопічної холецистектомії використовують комплекс спеціальної апаратури: операційний лапароскоп із відеокамерою та кольоровий відеомонітор. Після створення пневмоперитонеуму і введення в черевну порожнину лапароскопа через окремі проколи черевної стінки вводять інструменти-маніпуля- тори. За їх допомогою під візуальним контролем відповідно до зображення на відео- моніторі видаляють жовчний міхур. При цьому на куксу міхурової протоки та на ар­терію накладають металеві кліпси.

Ідеальна холецистолітотомія — операція, що включає розкриття жовчного мі­хура, видалення конкрементів і його зашивання. Показана хворим із великими пооди- иокими конкрементами без виражених змін з боку стінки жовчного міхура. Зазна­чену операцію виконують украй рідко.

Холецистостомія — операція, що ґрунтується на створенні зовнішньої нориці жовчного міхура. Під час зазначеного оперативного втручання дно міхура вшива­ють у рану так, щоб воно було ізольованим від черевної порожнини.

Лапароскопічна холецистостомія — накладання зовнішньої нориці на жовчний міхур під контролем лапароскопа. Це така сама операція, лише виконана під контро­лем лапароскопа.

Холецистостомію застосовують переважно як перший етап операції в дуже ос­лаблених хворих для відведення з міхура та проток інфікованого вмісту. За своєю суттю ця операція паліативна і часто в подальшому потрібно виконання повторного итручання для усунення жовчної нориці — холецистектомії. Під час холецистектомії потрібно провести інтраогіераційну ревізію жовчних проток, яка включає огляд, пальпацію й інструментальні методи визначення діаметра гепатико-холедоха (нор­ма — до 8 мм), а також дослідження жовчних проток.

Холангіографія — контрастування жовчних проток шляхом введення водороз­чинних йодовмісних препаратів (білігност, кардіотраст, верографін у концентрації .10-33%). Холангіографія дає змогу визначити ширину проток, наявність чи відсут­ність у них конкрементів, а також характерне для стенозу конусоподібне звуження термінального відділу холедоха.

Холангіоманометрія — метод, що за допомогою водного манометра (апарату Вальдмана) дає змогу виміряти тиск у жовчних протоках. Нормальний тиск — КО—120 мм вод. ст. (0,78-1,17 кПа), підвищення його свідчить про жовчну гіпертензію.

Дебітоманометрія — метод визначення кількості рідини при перфузії через вели­кий сосочок дванадцятипалої кишки під сталим тиском за одиницю часу (1 хв). У хво­рих із нормальною прохідністю жовчних проток величина дебіту рідини за тиску 150 мм вод. ст. (1,47 кПа) становить 5-8 мл/хв. У патологічних умовах, при обтурації 11 роток, цей дебіт зменшується, а за недостатності замикального апарату — збільшується.

Зондування жовчних проток. Метою методу є встановлення наявності конкре­ментів та їх прохідності в жовчних протоках. У нормі зонд діаметром 4 мм вільно проходить у просвіт дванадцятипалої кишки через її великий сосочок.

Холедохоскопія — метод ендоскопічного дослідження жовчних шляхів за допо­могою фіброхоледохоскопа під час холедохотомії.

Зовнішнє дренування жовчних проток може бути виконано такими способами:

1. за Піковським — поліетиленовим катетером, який вводять через куксу міху- рової протоки у напрямку дванадцятипалої кишки;

2. за Кером — Т-подібним латексним дренажем;

3. за О.В. Вишневським — дренажем до воріт печінки;

4. за Холстедом — через холедохотомічний розріз у напрямку дванадцятипалої кишки.

Показання до зовнішнього дренування:

1) після діагностичної холедохотомії;

2. після холедохолітотомії;

3. при холангіті, панкреатиті, що супроводжують холецистит.

Для внутрішнього дренування жовчних проток здебільшого застосовують транс- дуоденальну папілосфінктеротомію або холедоходуоденостомію. При ГХ ці опера­ції виконують за абсолютними показаннями: стриктура та вклинений конкремент великого сосочка дванадцятипалої кишки, множинний холедохолітіаз, наявність за­мазки в протоках або їх розширення.

Найкращим способом відновлення нормального відтоку жовчі при стенозі та за­щемленому конкременті великого сосочка дванадцятипалої кишки вважають транс- дуоденальний його розтин, оскільки дає змогу ліквідувати причину непрохідності проток і зберегти фізіологічний пасаж жовчі в кишечник.

При формуванні холедоходуоденоанастомозу найчастіше застосовують спосо­би Юраша, Флеркена, Фінстерера та Кіршнера. Принципова відмінність між ними полягає у співвідношеннях напрямку розрізу холедоха та дванадцятипалої кишки (по­здовжній, косий, поперечний). Ширина анастомозу має бути не меншою 25-30 мм. При цьому потрібно пам'ятати, що накладання холедоходуоденоанастомозу в умо­вах запального процесу в черевній порожнині завжди треба поєднувати із зов­нішнім дренуванням холедоха (подвійне дренування).

Хронічний холецистит (XX).