прояви гіпоксії мозку («миготіння мушок», тремор рук, серцебиття, шум у вухах).

2. Симптоми, пов'язані з потраплянням крові в просвіт травного каналу:

• криваве блювання («кавовою гущею»);

• мелена.

Симптоми захворювання, перебіг якого ускладнився кровотечею. 1. Об'єктивні прояви:

• блідість шкірних покривів;

• тахікардія, зниження артеріального тиску;

• вологий язик;

• живіт симетричний, бере участь в акті дихання;

• при пальпації — відсутні напруження, болючість і симптоми подразнення оче­ревини;

• при перкусії — печінкова тупість збережена, у відлогих місцях черевної по­рожнини — тимпаніт;

• аускультативно — підвищення звучності перистальтичних шумів;

• при ректальному дослідженні — на рукавичці — рідкий або сформований кал чорного кольору.

Кровотечі з гострих ерозій і виразок.

Гострі виразки — виразкові дефекти травного каналу, які розвиваються в паці­єнтів з тяжкими соматичними захворюваннями або внаслідок застосування лікар­ських засобів.

Фактори ризику:

• масивні опіки;

• тривале перебування на ШВЛ;

• інфаркт міокарда, мозковий інсульт;

• септичні процеси;

• тривале застосування глюкокортикоїдів, цитостатиків, НПЗЗ, протитубер­кульозних препаратів.

Механізм розвитку:

• порушення трофіки слизової оболонки шлунка за рахунок порушень мікро- циркуляції та формування локальних некрозів на тлі нормальної або зниженої шлун­кової секреції.

• порушення синтезу простагландинів та інших факторів захисту слизової обо­лонки шлунка лікарськими засобами (особливо НПЗЗ, глюкокортикоїдами);

• пригнічення фізіологічної регенерації слизової оболонки шлунка. Особливості кровотечі з гострих ерозій та виразок:

• часто кровоточать одночасно кілька ерозій і виразок («плакуча слизова»);

• кровотечі не такі інтенсивні, як при виразковій хворобі;

• клініка кровотечі часто маскується проявами основного захворювання;

• кровотеча часто виникає на тлі нормальної або зниженої кислотності шлун­кового вмісту, тому ефективність інгібіторів протонної помпи нижча, ніж при хро­нічних виразках;

• у більшості випадків кровотеча зупиняється спонтанно;

• медикаментозне лікування таке саме, як і при хронічних виразках;

• за можливості потрібно відмінити препарати, що мають ульцерогенну дію, та антикоагулянти.

Шлунково-кишкові кровотечі невиразкової етіології:

• синдром Меллорі — Вейса;

• кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка;

• геморагічний ерозивний гастрит;

• хвороба Рандю — Ослера;

• синдром Менетріє;

• гемобілія;

• лейкози;

• гемофілія;

• автоімунна тромбоцитопенія;

• хвороба Шенляйн — Геноха;

• рідкісні позашлункові причини гострих гастродуоденальних кровотеч.

• Організація лікувально-діагностичної допомоги хворим з підозрою на ШКК:

1. Перша допомога на догоспітальному етапі; спокій, холод на живіт, положен­ня лежачи, будь-яке транспортування — в положенні лежачи.

2. За підозри на ШКК хворого терміново спрямовують у хірургічне відділення.

3. Транспортування в стаціонар — у положенні хворого лежачи.

4. Основні завдання медичної допомоги при шкк:

   1. Виявлення джерела й активності кровотечі;

а) невідкладне ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК:

• наявність крові у стравоході, шлунку і ДПК;

• кількість крові і її характер;

• джерело кровотечі, його локалізація та розміри.

2. Оцінка ступеня тяжкості крововтрати й адекватність її поповнення: -лабораторна діагностика (визначення рівня гемоглобіну, кількості еритро­цитів, гематокриту в крові, розрахунок дефіциту ОЦК).

3. Патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого спіла кровотеча.

Ендоскопічна класифікація активності кровотеч (J.A. Forrest, 1974):

1. Кровотеча активна (Forrest-I)

ІА — струминна (рецидивує у 84% випадків); IB - просочування.

2. Кровотечу зупинено (Forrest-II)

ПА — тромбована судина (рецидив — 17-44%); ІІВ — фіксований згусток крові.

3. Виразковий дефект під фібрином (Forrest-III).

Стандарти оцінки стійкості гемостазу.

Стійкість гемостазу — поняття клініко-ендоскопічне. Висновок про стійкість гемостазу, який може зробити лише лікар-ендоскопіст, без урахування клінічних даних є неправомірним.

Клінічні ознаки нестійкого гемостазу:

1. Зафіксований колаптоїдний стан під час геморагічної атаки.

2. Наявність лабораторних ознак тяжкої крововтрати (рівень гемоглобіну <100 г/л під час госпіталізації).

3. Повторні (дві або більше) геморагічні атаки, зафіксовані на підставі явних оз­нак кровотечі або розвитку колаптоїдного стану.

4. Вік старше 60 років.

Ендоскопічні ознаки ненадійного гемостазу (в порядку зменшення значущості):

1. Виявлена малозмінена кров або згустки.

2. Виразка частково або повністю прикрита червоним або темним пухким згуст­ком крові.

3. Наявність однієї або кількох громбованих судин у виразці.

4. Локалізація глибокої виразки в ділянці тіла або кутової вирізки шлунка та на верхній або задній стінці ДПК.

5. Вміст типу «кавової гущі».

6. Дно виразки чорного кольору.

Ступінь тяжкості крововтрати.

N6! За інтенсивної кровотечі показники вмісту еритроцитів, гемоглобіну і ге­матокриту можуть не відрізнятися від норми або не відповідати наведеним стандартам, якщо від початку кровотечі минуло небагато часу, оскільки гемодилюція відбуваєть­ся не відразу. Тому адекватно оцінити тяжкість крововтрати надзвичайно складно.

Стадії геморагічного шоку (Рябов Г.А., 1983):

1. Компенсований зворотний шок.

• АТ звичайно нормальний. Олігурія (в нормі — 60-70 мл/год), блідість, тахі­кардія.

1. Декомпенсований зворотний шок.

• До симптомів І стадії приєднується гіпотонія, блідість, похолодання кінцівок, акроціаноз, задишка.

• Наростаюча гіпотонія та погіршання органного кровообігу (в печінці, нирках, кишечнику, головному мозку), що сприяє виникненню задишки з подальшим роз­витком «шокової легені» (респіраторний дистрес-синдром).

1. Декомпенсований незворотний шок.

• Виявляється ще глибшими порушеннями кровообігу в усіх органах і систе­мах і мало чим відрізняється від декомпенсованого зворотного шоку. Якщо деком­пенсація кровообігу триває більше ніж 1 год і інтенсивна терапія не сприяє досяг­ненню позитивної динаміки, то шок потрібно вважати незворотним.

Тактика при ШКК.

Під час вибору тактики лікування потрібно відповісти на три питання:

1. Що стало джерелом кровотечі?

2. Чи продовжується кровотеча?

3. Яка тяжкість крововтрати?

Стандарти первинної лікувально-діагностичної допомоги під час госпіталіза­ції хворого:

1. Під час первинного огляду в приймальному відділенні підставою для вста­новлення діагнозу шлунково-кишкової кровотечі зважають на її загальноприйняті прямі або непрямі ознаки.

2. Усім хворим з підозрою на ШКК обов'язково проводя ть пальцеве обстеження прямої кишки. Важливо вміти відрізнити ШКК від профузної легеневої кровотечі, яка проявляється не блюванням, а кашлем, хоча може супроводжуватися проковту­ванням і регургі гацією яскраво-червоної крові. Також треба відрізняти кровотечі з ротової порожнини при різноманітних її ураженнях.

3. Усі переміщення хворого з підозрою на ШКК, пов'язані ;і транспортуванням, діагностичними або лікувальними заходами, виконують лише в положенні хворого лежачи.

4. У максимально короткий термін після госпіталізації хворих по грібно перевес­ти в ендоскопічне відділення для верифікації джерела кровотечі та Ного зупинки. За тяжкого стану хворого (тяжкі супутні захворювання, нестабільна гвмодинаміка) обстеження обов'язково проводитять із залученням анестезіології, За нкрай тяжкого стану хворих, що потребує проведення штучної вентиляції ліченій або загального наркозу, ендоскопічне дослідження проводять в умовах иала ї м Інтенсивної терапії.

Лікування.

Тактика залежить від стану хворого, активності кровотечі, джерела кровотечі.

1. Перша група — хворі з активною кровотечею:

• із приймального відділення лікарні хворого транспортують в операційну;

• проводять катетеризацію двох центральних вен для відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати (швидкість введення розчинів становить 300-500 мл/хв до зу­пинки кровотечі (ендоскопічними або хірургічними методами), після чого швид­кість інфузії зменшується в 10 разів);

• термінова ендоскопія для уточнення джерела кровотечі, його активності та проведення заходів для тимчасового гемостазу (зрошення джерела кровотечі коагу- лювальними та плівкоутворювальними препаратами, лазерне опромінення, кліпу- вання судини, що кровоточить);

• за неефективності гемостатичного впливу на виразку, наявності активної кровотечі показана операція як етап реанімаційної допомоги.

1. Друга група — хворі з нестійким гемостазом:

• із приймального відділення лікарні хворого транспортують у відділення інтен­сивної терапії для проведення гемостатичної, кровозамінної та патогенетичної терапії;

• у шлунок хворого після гастроскопії встановлюють назогастральний зонд, за допомогою якого проводять контроль гемостазу;

• призначають місцеву (судинозвужувальні препарати — норадреналін, адре­налін) і загальну гемостатичну (дицинон, кріопреципітат) терапію;

• призначають препарати, що впливають на секреторну активність слизової обо­лонки шлунка (блокатори протонної помпи або Н₂-блокатори гістаміну) і зв'язу­вання секрету (антациди);

• проводять інтенсивну терапію гіповолемічних порушень і коригують крово­втрату;

• проводять динамічний ендоскопічний контроль (кожні 6-8 год);

• за рецидиву кровотечі або неможливості домогтися стійкого гемостазу пока­зана операція.

1. Третя група — хворі зі стійким гемостазом:

• хворих зі стійким гемостазом госпіталізують у хірургічне відділення, де про­водять обстеження, призначають комплексну терапію виразкової хвороби та вико­нують відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати;

• за неефективності проведеної повноцінної терапії протягом 4-8 тиж прийма­ють рішення про планову операцію.

Лікувальні заходи при ПІКК.

1. Загальні заходи:

• ліжковий режим;

• холод на надчеревну ділянку;

• зонд у шлунок для контролю гемостазу та введення гемостатиків;

• катетеризація центральної вени для ефективної інфузійно-трансфузійної терапії.

2. Лікувально-діагностична ендоскопія (має на меті діагностику джерела крово­течі та його зупинку, моніторинг ефективності гемостазу і прогноз рецидиву кровотечі).

Методи ендоскопічного впливу на джерело кровотечі:

а) теплова терапія (монополярна коагуляція, біполярна коагуляція, радіочас­тотна коагуляція, термокоагуляція, лазерна фотокоагуляція, аргоно-плазмова коа­гуляція, кріотерапія);

б) ендоскопічна ін'єкційна терапія (адреналін 1:10000, №С1 0,9%, новокаїн 0,25-0,5%, етанол 98%, та ін.);

в) аплікаційні методи (феракрил, розчини адреналіну, амінокапронової кисло­ти, фібриноген, коларгол, 2-5% розчин нітрату срібла, плівкоутворювальні засоби: Ліфузоль, Статизоль, Гастрозоль, Флінт, клеї КЛ-3, МК-5, 7, 8 та ін.);

г) механічний гемостаз (ендоскопічне кліпування, ендоскопічне літування).

3. Інфузійно-трансфузійна терапія:

   1. Сольові розчини: ізотонічний, гіпертонічний (2,5-7,5%) розчини №С1; роз­чин Рінгера —Локка; 5% розчин глюкози; лактасол та ін.).

Б. Колоїдні кровозамінники: рефортан, стабізол; поліглюкін, реополіглюкін; сорбілакт, реосорбілакт; гідроксиетилкрохмаль.

2. Компонентна гемотерапія: еритроцитарна маса, 5% розчин альбуміну; свіжо- заморожена плазма, концентрат тромбоциті в, лейкоцитів.

1. Антисекреторна терапія:

   1. Парентеральні форми інгібіторів протонної помпи (лосек, контролок, нексіум, омез).

Б. Парентеральні форми блокаторів Нг-гістамінових рецепторів (квамател).

2. Соматостатин та його аналоги (сандостатин, укреотид).

Г. Антихелікобактерні препарати.

Хірургічне лікування.

Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

1. Хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування за неможливості досягти гемостазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперу­ють 7-10% хворих).

2. Операції, які виконують під час кровотечі за абсолютними показаннями, поділяють на:

• екстрені — як реанімаційний захід протягом 2 год після госпіталізації хворо­го в стаціонар;

• термінові — протягом 2-24 год після госпіталізації в стаціонар за рецидиву кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу;

• відстрочені — через 24-72 год після госпіталізації в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але їм була потрібна триваліша підготовка або виник рецидив кровотечі.

Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кро­вотечею:

а) за локалізації виразки в ДПК\

• перевагу надають органозберігальним операціям п обсязі наготомії, вирізання або ушивання виразки, що кровоточить, або ваготомії її сполученні з економною дистальною резекцією шлунка;

б) за локалізації виразки в шлунку.

• за компенсованого стану хворого показана резекція шлунка;

• за тяжкого стані хворого обсяг операції зменшують до висічення стінки шлун­ка з виразкою.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша- лова В.Г., Шідловського В.О. — Т. II. — Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.

4. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хі­рургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 544 с.

5. Іващенко B.B. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.

Додаткова:

1. Шалимов A.A., Саєнко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здо­ров'я, 1987. - 567 с.

2. Гринберг A.A. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада-Х, 2000. — 493 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здо­ров'я, 1999. - 496 с.

4. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної по­рожнини. — К.: Фенікс, 2002.

5. Хирургия: руководство для врачей и студентов: пер. с англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук B.C. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

6. Фомін П.Д., Нікішаєв В.I., Бойко В.В., Головін С.Г., Лемко І.І. Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони // Методичні рекомендації / МОЗ України, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медич­ний університет, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. — К, 2005. - 22 с.

Тести початкового рівня знань, ключі до тестів.

1. Виразкова хвороба найчастіше вражає:

а) стравохід;

б) ДПК;

в) шлунок;

г) тонкий кишечник;

ґ) товстий кишечник.

2. Кровотеча з виразки ДПК найчастіше проявляється:

а) меленою та блюванням «кавовою гущею»;

б) блюванням з'їденою їжею;

в) блюванням пінистою кров'ю;

г) різким болем у животі;

ґ) має безсимптомний перебіг.

2. Оптимальним методом діагностики виразкової кровотечі є:

а) УЗД ОЧП;

б) загальний аналіз крові;

в) фіброгастродуоденоскопія;

г) діагностика за Фолем; ґ) уреазний тест.

2. Причиною виразкової кровотечі є:

а) просочування крові через слизову оболонку;

б) розрив слизової оболонки внаслідок блювання;

в) арозія судини в дні виразки;

г) порушення згортання крові;

ґ) підвищений артеріальний тиск.

2. Найчастіше профузна кровотеча є ускладненням виразки, розташованої на:

а) передній стінці ампули ДПК;

б) задній стінці ампули ДПК;

в) великій кривині шлунка;

г) задній стінці тіла шлунка; ґ) дні шлунка.

2. Кровотечу не спричинює:

а) виразкова хвороба;

б) атрофічний гастрит;

в) рак шлунка;

г) синдром Мелорі — Вейса; ґ) поліпи шлунка.

2. Шоковий індекс Альговера — це:

а) частота серцевих скорочень, поділена на систолічний артеріальний тиск;

б) систолічний артеріальний тиск, поділений на діастолічний АТ;

в) систолічний артеріальний тиск, поділений на частоту серцевих скорочень;

г) діастолічний артеріальний тиск, поділений на центральний венозний тиск; ґ) частота серцевих скорочень, поділена на систолічний артеріальний тиск.

2. Шок — це:

а) симптомокомплекс, в основі якого лежить неадекватна капілярна перфузія зі зниженою оксигенацією та порушеним метаболізмом тканин і органів, зумовлених дефіцитом об'єму циркулюючої крові;

б) симптомокомплеке, в основі якого лежить неадекватна реакція нервової сис­теми у відповідь на сильне нервове потрясіння, травму, кровотечу з порушенням метаболізму тканин і органів;

в) неадекватна реакція організму на дію стресового фактора;

г) симптомокомплекс, який полягає у різкому збільшенні об'єму циркулюючої крові та патологічному впливові цього стану на перфузію внутрішніх органів;

ґ) гостра серцево-легенева недостатність.

2. Нормальне значення гематокриту у людини:

а) 10-20%;

б) 20-35%;

в) 35-45%;

г) 50-65%; ґ) 65-75%.

2. Артеріальне кровопостачання шлунка забезпечують:

а) гілки черевного стовбура;

б) гілки верхньої брижової артерії;

в) надчеревні артерії;

г) гілки нижньої брижової артерії; ґ) поперекові артерії.

Ключі до тестів:

Тести кінцевого рівня знань, ключі до тестів.

1. Хворго Н., 58 років, госпіталізовано зі скаргами на чорні випорожнення про­тягом 4-5 діб, слабкість, запаморочення. В анамнезі — виразкова хвороба ДПК про­тягом 20 років з нечастими загостреннями. Останнє загострення було за тиждень до госпіталізації. Рівень гемоглобіну — 48 г/л. Під час термінового ендоскопічного дослідження виявлено хронічну виразку цибулини ДПК в діаметрі 0,8 см, яка спри­чинила кровотечу. Оберіть вірну тактику:

а) через виражену анемію, що свідчить про кровотечу тяжкого ступеня, корот­кочасна, протягом 24 год, підготовка та термінова операція;

б) консервативна, противиразкова, гемостатична терапія з подальшою опе­рацією через 5-8 діб, ваготомією, прошиванням судини у виразці, пілоропластикою;

в) через тривалий анамнез, тяжкий ступінь крововтрати — ваготомія з пілороп­ластикою та ушивання виразки;

г) через тривалість кровотечі, виражену анемію показана противиразкова ге­мостатична терапія з подальшою плановою операцією;

ґ) консервативна терапія в умовах терапевтичного відділення.

2. У хворого, що страждає на виразкову хворобу, під час чергового загострення захворювання зник біль у підчеревній ділянці. У той самий час хворий відзначив появу рідких чорних випорожнень. Це характерно для:

а) пенетрації в підшлункову залозу;

б) кровотечі;

в) малігнізації виразки;

г) перфорації виразки;

ґ) пілородуоденального стенозу.

2. У хірургічне відділення госпіталізовано хворого з гастродуоденальною кро­вотечею. Проведено консервативне лікування. Кровотеча припинилась, але через деякий час відновилася. При виразці, що кровоточить, та низького операційного ри­зику рекомендовано:

а) клиноподібне висічення виразки, що кровоточить, з СПВ;

б) ушивання виразки, що кровоточить, з пілоропластикою та ставбуровою ваго- томією;

в) клиноподібне висічення виразки, що кровоточить, з пілоропластикою та стовбуровою ваготомією;

г) резекція шлунка та виразки, що кровоточить;

ґ) видалення виразки.

2. Хворий 40 років багато років страждає на виразкову хворобу ДПК. Протягом останніх 2 днів біль у підчерев'ї став пе таким інтенсивним, але з'явилися нароста­юча слабість, запаморочення. Сьогодні, піднявшись з ліжка, знепритомнів. Блідий. Пальпація в підчерев'ї болюча. І Іеритонеальні симптоми негативні. Яке ускладнен­ня виразкової хвороби розвинулося у хворого:

а) стеноз воротаря шлунка;

б) перфорація виразки ДГІК;

в) малігнізація виразки ДПК;

г) пенетрація виразки в підшлункову залозу;

ґ) кровотеча із виразки ДПК?

2. Хворого 40 років госпіталізовано в приймальне відділення із симптомами шлункової кровотечі: чорні випорожнення, блювання за типом «кавової гущі», блідий, артеріальний тиск — 100/60 мм рт. ст., пульс — 120 за 1 хв. Який метод вста­новлення причини кровотечі найінформативніший:

а) УЗД;

б) рентгенографія шлунка;

в) ургентна ФЕГДС;

г) лапароскопія;

ґ) оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини?

2. У хворого 24 років після споживання значної кількості їжі й алкоголю виникло блювання спочатку їжею, згодом — кров'ю зі згустками. При фіброгастроскопії вста­новлено синдром Мелорі — Вейса. Визначіть оптимальний метод лікування хворого:

а) консервативна гемостатична терапія;

б) використання зонда Блекмора;

в) ваготомія;

г) гастротомія та зашивання слизової оболонки;

ґ) резекція шлунка.

2. Хворого К. 43 років госпіталізовано зі скаргами на слабість, запаморочення, нудоту, блювання «кавовою гущею», мелену. В анамнезі — періодичний нічний, «го­лодний» біль у верхній половині живота, нудота, печія. Пульс — 110 за 1 хв, АТ — 90/60 мм рт. ст., гемоглобін — 78 г/л, еритроцити — 2,6х10^І2/л, лейкоцити — 9,8х10⁹/л. Сформулюйте попередній діагноз:

а) виразкова хвороба шлунка, гостра шлунково-кишкова кровотеча;

б) рак шлунка, гостра шлунково-кишкова кровотеча;

в) геморагічний гастрит;

г) синдром Мслорі — Вейса;

ґ) виразкова хвороба ДПК, гостра шлунково-кишкова кровотеча.

2. Хворого М. 38 років госпіталізовано зі скаргами на слабість, запаморочення, нудоту, блювання «кавовою гущею». Протягом 3 років страждає виразковою хворо­бою ДІІК. Пульс — 102 за 1 хв, АТ — 100/60 мм рт. ст. Клінічний аналіз крові: ге­моглобін — 87 г/л, еритроцити — 2,9х10¹²/л, лейкоцити — 10,2х10Ул. При терміно­вій ЕФГДС: на задній стінці ДПК виразковий дефект 1,2x0,8 см, прикритий пухким тромбом, з-під якого підтікає кров. Яка тактика лікування хворого:

а) оперативне втручання після передопераційної підготовки;

б) консервативне лікування;

в) консервативне лікування, за його неефективності — термінова операція;

г) консервативне лікування, планова операція;

ґ) термінове оперативне втручання?

2. Хворого 39 років госпіталізовано до хірургічного відділення втретє за два ро­ки з приводу кровотечі виразкової етіології. Завдяки комплексній консервативній терапії кровотечу зупинено, стан хворого протягом тижня покращився порівняно з періодом до виникнення ускладнення. Яка тактика лікування хворого:

а) екстрено оперувати;

б) планово оперувати;

в) перевести в гастроентерологічне відділення для консервативного лікування;

г) потрібне динамічне спостереження;

ґ) виписати на амбулаторне лікування?

2. Хворого 53 років госпіталізовано зі скаргами на загальну слабкість, «крива­ве» блювання, нудоту, запаморочення при спробі підвестися. Захворювання пов'язує зі значним фізичним навантаженням (після обіду із застосуванням алко­гольних напоїв почав рубати дрова). Спершу виникла нудоту, невдовзі «некриваве» блювання, а потім — зі значними домішками червоної крові. В анамнезі патології шлун­ка та стравоходу немає. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість збережена. Шкіра бліда, обличчя вкрите холодним, липким потом. Слизові оболон­ки бліді. АТ — 100/60 мм рт. ст. І Іульс — 92 за 1 хв. Живіт не здутий, симетричний,

бере участь в акті дихання, м'який, неболючий. Печінка й селезінка не збільшені. Ректально — без патології. Сформулюйте попередній діагноз:

а) геморагічна езофагогастропатія;

б) синдром Маллорі — Вейса;

в) виразкова хвороба шлунка;

г) гостра стресова виразка шлунка;

ґ) ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми.

Ключі до тестів: