Тема №8: «ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. КЛІНІКА ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. ЛАБОРАТОРНІ ТА ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ВИРАЗКОВІЙ КРОВОТЕЧІ»

Актуальність теми.

На виразку шлунка або ДПК страждають від 5 до 10% населення, найчастіше за­хворювання уражує чоловіків у віці 30-50 років У загальній популяції виразка ДПК виявляється в 4 рази частіше, ніж виразка шлунка. Кровотечі виникають у 15% хво­рих, які страждають на виразкову хворобу шлунка або ДПК. При цьому виразки ДПК ускладнюються кровотечею частіше, ніж шлункові.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із шлунково- кишковими кровотечами (ШКК).

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники виразкових кровотеч.

3. Визначати типову клінічну картину при ШКК виразкової етіології.

4. Складати план обстеження хворих з кровотечами з верхнього відділу травного каналу.

5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження про­водити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз нри кліні­ці ШКК.

6. Призначати лікування кровотеч виразкової етіології, проводити профілакти­ку рецидиву кровотечі.

7. Оцінювати тяжкість крововтрати при ШКК.

8. Діагностувати та надавати допомогу хворим із гастродуоденальною кровотечею.

9. Інтерпретувати дані езофагогастродуоденоскопії.

10. Вимірювати артеріальний тиск, визначати шоковий індекс Альговера.

11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медич­ного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Визначення ШКК та виразкової хвороби шлунка і ДПК.

2. Етіологію та патогенез ШКК, фактори ризику.

3. Ендоскопічну класифікацію тяжкості ШКК.

4. Класифікацію крововтрати за ступенем тяжкості.

5. Клінічну картину при ШКК виразкової етіології.

6. Патогенез геморагічного шоку.

7. Діагностичну програму при ШКК.

8. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних мето­дів дослідження при ШКК.

9. Захворювання, які можуть спричинювати кровотечу з верхніх відділів трав­ного каналу, їх диференційний діагноз.

10. Диференційну діагностику кровотеч з верхнього та нижнього відділу травно­го каналу.

11. Диференційний діагноз гастродуоденальної та легеневої кровотечі.

12. Формулювання діагнозу при кровотечах виразкової етіології.

13. Лікувальну тактику при ШКК виразкової етіології.

14. Показання до оперативного лікування ШКК виразкової етіології.

15. Види оперативних втручань при ШКК виразкової етіології.

16. Методи ендоскопічного гемостазу.

17. Основні показання та принципи гемотрансфузії.

Студент має вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ШКК.

2. Виявляти типову клінічну картину при ШКК.

3. Надати першу допомогу хворим із ШКК.

4. Проводити пальцеве ректальне обстеження.

5. Вимірювати артеріальний тиск, визначати пульс.

6. Ставити назогастральний зонд.

7. Складати план обстеження хворих із ШКК.

8. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про­водити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при клініці ШКК.

9. Інтерпретувати результати загального аналізу крові, даних ендоскопічного обстеження.

10. Обрати правильну лікувальну тактику при ШКК.

11. Призначати лікування при гастродуоденальних кровотечах залежно від надійності гемостазу, активності кровотечі та тяжкості крововтрати.

12. Визначати шоковий індекс Альговера.

13. Визначати показання до оперативного втручання у хворих з ШКК виразко­вої етіології.

14. Визначати групу крові, проводити проби на сумісність, переливати компо­ненти крові.

15. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медич­ного працівника та принципи фахової субординації.

Термінологія.

Термін	Визначення
1	2
Виразкова хво­роба шлунка ІДПК	хронічне захворювання, основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунка або ДПК, що утворюється внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції ;і порушенням співіввідношення між активністю факторій кислото-иеитичної агресії та факторів захисту, і, як правило, виникне ми тлі гастриту, спричине­ного інфекцією Helicobacter pylori

1	2
Виразка (шлун­ка, ДПК)	хронічний запальний процес, який характеризується утворенням де­фекту, що проникає глибше власної пластинки слизової оболонки (шлунка, ДПК)
Виразкова кро­вотеча	кровотеча в порожнину шлунка і ДПК внаслідок арозії судин у ділянці виразки
Мелена	чорний напіврідкий дьогтеподібний кал зі специфічним неприємним запахом, який утворюється з крові під впливом вмісту шлунка та ки­шечника
Об'єм цирку­люючої крові (ОЦК)	гемодинамічний показник, що характеризує об'єм крові у функціону­ючих кровоносних судинах
Шок	симптомокомплекс, в основі якого лежить неадекватна капілярна перфузія зі зниженою оксигенацією і порушеним метаболізмом тка­нин і органів, зумовлених дефіцитом ОЦК
Геморагічний шок	гостра серцево-судинна недостатність внаслідок крововтрати
Шоковий індекс Алговера	відношення частоти серцевих скорочень до величини систолічного артеріального тиску ШІ=ЧСС/САТ
Гематокрит	Об'ємна частка, яку становлять всі формені елементи в одиниці об'єму цільної крові (%)
Ваготомія	операція пересічення стовбура блукаючого нерва або його гілок: стовбурова ваготомія — пересічення стовбура блукаючого нерва; селективна ваготомія — операція пересічення гілок блукаючих нервів, які іннервують шлунок, із збереженням печінкових гілок лівого блукаючого нерва та черевної гілки правого. Можливе поєднання зі стовбуровою в різний варіантах; селективна проксимальна ваготомія — операція пересічення тільки коротких шлункових гілок блукаючих нервів зі збереженням іннер­вації воротарного відділу шлунка (нерв Латарже)
Дренуючі операції на шлунку	операції, що забезпечують вільне проходження шлункового вмісту в кишечник (пілоропластика, гастроентероанастомоз, гастродуоде- ностомія)
Пілоропластика	операція, що забезпечує вільне проходження їжі через воротарний канал у ДПК: за Гейнеке - Мікулічем — повздовжній розріз всіх шарів стінки во­ротаря з подальшим зшиванням в поперечному напрямку; за Фіннеєм — накладання підковоподібного анастомозу між ворота­рем шлунка та ДПК з висіченням деформованої частини цибули­ни ДПК;

1	2
Пілоропластика	- за Джадом — висічення частини воротаря або передньої стінки ДПК з виразкою овальним горизонтально розміщеним розрізом з подальшим зшиванням шлунка та ДПК розрізом з наступним зшиванням шлунка та ДПК
Резекція шлунка	Видалення частини шлунка: антрумектомія: 1/3 шлунка; економна: Б шлунка; типова: 2/3 шлунка; субтотальна: в шлунка; тотально-субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот-І - гастродуоденоанастомоз (в різних модифікаціях); б) за Більрот-ІІ гастроентероанастомоз (у різних модифікаціях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням пасажу ДПК Видалення частини шлунка: антрумектомія: 1/3 шлунка; економна: 8 шлунка; типова: 2/3 шлунка; субтотальна: в шлунка; тотально-субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот-І — гастродуоденоанастомоз (в різних модифікаціях); б) за Більрот-ІІ — гастроентероанастомоз (у різних модифікаціях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням масажу ДПК

Викладення теми.

Виразкова кровотеча — кровотеча в порожнину шлунка І Д11К внаслідок арозії судин у ділянці виразки.

Фактори, що сприяють розвитку виразки шлунки І ДІІК, ускладнено! крово­течею:

а) гелікобактерне інфікування слизової оболонки шлунки,

б) вживання деяких медикаментозних препаратів (ііиісріиші протизапальні засоби (НГІЗЗ), глюкокортикоїди, резерпін, протитубсркуЛІіОПМІ иргпирати);

в) гіперсекреторний стан шлунка внаслідок супутніх шміириімимії (іін тринома, гіперкальціємія, хвороба Крона, саркоїдоз).

Механізм виникнення кровотечі з виразки аро нмп їм і)м.щі (провід­ну роль у розвитку кровотечі відіграє вплив кислого піл і" иміі і у на слизову

оболонку шлунка або ДПК з утворенням виразки йпрімі і \ ипразці).

Клінічні прояви гастродуоденальної кровотечі:

а) скарги:

• загальна слабість;

• запаморочення;

• серцебиття;

• нудота;

• блювання кров'ю або «кавовою гущею»;

• сухість у роті;

• наявність темного рідкого калу (мелена); б) історія захворювання:

• виразкова хвороба в анамнезі, можлива «німа» виразка;

• печія, вживання соди для її усунення, нічний біль;

• біль у надчерев'ї зникає (симптом Фінстерера) після виникнення крово­течі.

Три групи симптомів, що характерні для кровотеч: