Тема №11: Клиническая фармакология средств для лечения заболеваний мочевыводящих путей Диуретики

Существует множество классификаций диуретических средств. В зависимости от точки приложения, диуретики делятся на:

• петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид). Диуретическое действие этих препаратов наиболее сильное (прирост диуреза при адекватной дозе превосходит 100% от исходного) и сохраняется даже при сниженной функции почек.

• на уровне проксимального отдела канальцев (осмотические, тиазидные, ингибиторы, карбоангидразы)

 В области проксимальных канальцев реабсорбируется до 80% профильтровавшейся мочи. 

Осмотические диуретики (маннитол) редко используются для лечения ХСН, а во многих руководствах даже отмечается, что они противопоказаны при тяжелой декомпенсации. При попадании в кровоток они увеличивают осмотическое давление, по типу «губки» втягивают жидкость из тканей в сосуды. На этом основано их применение у пациентов с отеком мозга, повышенным внутричерепным давлением, глаукомой. Процесс перемещения жидкости из тканей в русло может быть очень активным (лавинообразным) и трудно поддающимся контролю. При ХСН в этой фазе осмотические диуретики могут привести к отеку легких, что является главным ограничением к их использованию у этого контингента больных. Там же, в зоне проксимальных канальцев, действуют и ингибиторы карбоангидразы, получившие свое название благодаря уникальному механизму действия. Из препаратов этой группы обычно используется ацетазоламид (диакарб).

Тиазидные диуретики (гипотиазид, из более новых индапамид). Их эффект на реабсорбцию натрия и, следовательно, диурез умеренный (до +30% - +50% от исходного) и наблюдается лишь при сохраненной функции почек.

• на уровне дистального отдела канальцев (калийсберегающие и антагонисты альдостерона)

Диуретики, влияющие на дистальные канальцы, вызывают довольно слабый диурез (+ 20% к исходному) за счет блокады реабсорбции натрия. При этом замедляется выделение с мочой калия. Поэтому препараты, влияющие на дистальные почечные канальцы, получили название калийсберегающих мочегонных.   К этой группе относится конкурентный антагонист альдостерона - альдактон.

Клиническая классификация

1. Мощные

Начало действия – от нескольких минут до одного часа

Продолжительность – 2-8 часов

Применяются для экстренного вмешательства

1. Осмотические диуретики – притягивают к себе воду из тканей:

Маннит, сорбит, мочевина

2. Петлевые диуретики:

Фуросемид, этакриновая кислота (урегит), буметанид (буфенокс)

2. Умеренно действующие

Начало действия – через 1-4 часа

Продолжительность – от 9 до 24 часов

Тиазидовые:

Гипотиазид, арифон, ксипамид (аквафор), клопамид (бринальдикс)

3. Слабодействующие

Начало действия – через 2-5 дней

Продолжительность – 5-7 дней

Триамтерен, спиронолактон (верошпирон), альдактон

Показания к применению

• Отеки, обусловленные задержкой натрия при

• Сердечной недостаточности

• Почечной недостаточности

• Печеночной недостаточности

• Гипертензия и необходимость снижения ОЦК

• Гиперсекреция антидиуретического гормона гипофиза

• При дезинтоксикационной терапии для форсированного диуреза

Осмотические диуретики

Фармакодинамика:

1. Повышают осмотическое давление в плазме крови

2. Извлекают воду из отечных тканей (жидкость идет в кровь)

3. Повышают ОЦК

4. Задерживают реабсорбцию натрия и воды

Фармакологические эффекты:

Положительные – повышают диурез

Отрицательные – повышают АД из-за повышения ОЦК

Чаще применяют маннит.

Побочные действия: головная боль, тошнота, рвота.

При п/к попадании может быть болезненное кровоизлияние и некроз тканей.

Проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают энцефалопатию и кровоизлияние в мозг.

Показания:

• Профилактика или лечение отека мозга (кроме травм мозга и менингита)

• Токсический отек легких (при отравлении бензином, керосином, скипидаром, но не сердечная недостаточность)

• Отек гортани

• Глаукома

• Отравление лекарственными препаратами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами) или ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (уксусная кислота, антифриз, мухоморы, укусы змей).

• При переливании несовместимой крови

• Шок, ожог, сепсис, перитонит – так как выводят токсические вещества и повышают АД

Вводятся в/в медленно из расчета 0,5 – 1 грамм на 1 кг веса. Вводятся однократно.

Гипертонический раствор глюкозы (20-40%) без инсулина применяется при отеке мозга, если нет осмотических диуретиков.

Петлевые диуретики

Фуросемид (лазикс)

Фармакологические эффекты:

• повышает диурез за счет увеличения почечного кровотока и клубочковой фильтрации

• снижает тонус вен (расширяет их просвет) и уменьшает преднагрузку на сердце (хорошо при сердечной недостаточности)

• усиливает выведение магния и кальция с мочой

Вводится в/м, в/в и внутрь утром натощак, 1-2 раза в сутки в первой половине дня.

Взаимодействие с другими препаратами: можно сочетать с другими диуретиками, с антигипертензивными препаратами, с препаратами для лечения сердечной недостаточности.

Нельзя сочетать: с ототоксическими препаратами, нефротоксическими, с НПВП.

Побочные действия:

• снижение АД

• ортостатическое действие

• обезвоживание (высушивание) à сгущение крови и тромбозы

• гипонатриемия, калий, магний, кальций, хлор

• гиперурикемия – выведение солей мочевой кислоты à подагра, артриты, артрозы

• гипергликемия

• ототоксичность

Показания:

• острая и хроническая сердечная недостаточность

• ГБ, кризы • отравление ядами

• отек легких и отек мозга любой этиологии

• острая и хроническая почечная недостаточность

Назначается

Фуросемид в таблетках 0,04г.

Лазикс при в/в введении действие начинается в течение первых минут, особенно хорошо действует при отеке легких

Фуросемид эффективен даже при очень малой скорости клубочковой фильтрации (при сердечной и почечной недостаточности)

Этакриновая кислота (урегит)

Накапливается в организме (кумулирует), ототоксичен. Детям противопоказан. Эффект начинается через 15-30 минут, действует до 5 часов.

Тиазидовые диуретики

Фармакологические эффекты:

1. Повышают диурез за счет торможения реабсорбции натрия (натрий выделяется с мочой и за собой тянет воду)

2. Незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации и скорости почечного кровотока, кроме арифона

3. Уменьшается выведение кальция и повышается выделение магния

Назначается 1-2 раза в сутки.

Взаимодействие с другими препаратами:

Сочетают с другими диуретиками (в первую очередь с калийсберегающими), с гипотензивными.

Нельзя с СГ.

Тиазидные + ГКС или сахароснижающие = гипогликемия.

Повышают эффект миорелаксантов и барбитуратов.

Усиливают токсичность аспирина.

Побочные действия:

• гипокалиемия (для ее профилактики тиазиды назначают прерывистыми курсами или одновременно с калийсберегающими препаратами); рекомендуют продукты с калием и ограничивают натрий в пище

• гиперкальциемия

• гиперлипидемия

Доза гипотиазида – 25 мг по 1-2 табл. 1-2 раза в день.

Слабодействующие

Спиронолактон (верошпирон) – калийсберегающий препарат. Действие слабое, но длительное. Наиболее эффективен при почечных отеках и при отеках во время циррозов печени.

Действие:

• уменьшает выведение калия

• незначительно повышает диурез

• уменьшает постнагрузку на сердце за счет снижения чувствительности сосудистой стенки к сосудосуживающим веществам (адреналин)

• способствует снижению синтеза коллагеновых волокон в сердце и этим снижает развитие кардиосклероза (ценно при ХСН)

Ингибиторы карбоангидразы

Обладают мочегонным действием, но к диуретикам не относятся. Основной представитель – диакарб.

Действия:

• снижают секрецию цереброспинальной жидкости и вызывают понижение внутричерепного давления

• снижают секрецию внутриглазной жидкости и уменьшают внутриглазное давление

• снижают содержание натрия и воды в нейронах мозга и понижают возбудимость нейронов

• выводят калий с мочой

• незначительно повышают диурез

Назначаются 1 раз в сутки или через день.

Показания:

1. медленно прогрессирующая энцефалопатия (гидроцефалия)

2. глаукома

3. эпилепсия

4. отеки при легочно-сердечной недостаточности